většinu času nezáleží na tom, zda je pacientovi podáno cidální nebo statické antibiotikum, protože jejich imunitní systém je schopen vypořádat se s infekcí, pokud má dostatek času a podpory. Tak proč blog o cidal nebo static…proč byste měli pokračovat ve čtení…“Musím to udělat dnes!?!“Slyším tě plakat. Existuje řada závažných infekcí, kde tomu tak není, a vždy by se měla používat cidální antibiotika. Jo a ano, ty jsou obvykle děsivé klinické stavy, které musíte napravit…tak čtěte dál!
v těchto specifických scénářích buď není dostatek času na to, aby statické antibiotikum fungovalo dříve, než dojde k trvalému poškození nebo pacient zemře, nebo pacient nemá správně fungující imunitní systém pro práci se statickým antibiotikem. Tyto scénáře zahrnují:
- sepse – infekce se stala těžkou navzdory fungujícímu imunitnímu systému a je tak agresivní, že pacient zemře dříve, než je statické antibiotikum schopno pomoci
- meningitida a encefalitida – infekce způsobí smrt nebo nevratné poškození mozku, než statické antibiotikum pomůže
- endokarditida – infekce je v místě, kde vlastní imunitní systém pacienta není schopen vypořádat se s bakteriemi, a proto statické antibiotikum nevylučuje bakterie, protože působí samotný
- primární a sekundární imunodeficience – febrilní neutropenie
v těchto klinických scénářích byste nikdy neměli používat statické antibiotikum, vždy byste měli používat cidální antibiotika.
Cidální antibiotika jsou:
- Beta-laktamy, např. peniciliny, cefalosporiny a karbapenemy
- Trimethoprim
- makrolidy, např. Erythromycin, klarithromycin
- linkosamidy, např. klindamycin
- aminoglykosidy, např. Gentamicin
- chinolony, např. ciprofloxacin
- glykopeptidy např. Teikoplanin, vankomycin
- Daptomycin
- Metronidazol
- Rifampicin
- kolistin
- Nitrofurantoin
- Fidaxomicin
- Fosfomycin
tato antibiotika jsou základem léčby většiny infekcí v nemocnici. Pracují při závažných infekcích a imunodeficienci. Nemocniční pacienti s infekcemi jsou obvykle tam, protože jejich infekce je závažná nebo jejich vlastní imunitní systém není schopen se s infekcí vypořádat bez pomoci, takže cidální antibiotika jsou nejvhodnější.
proč tedy statické?
statická antibiotika mají stále hodnotu, stále léčí infekce a někdy není vždy něco lepšího; mohou být nejlepší dostupnou léčbou. Proč je tohle? Protože se mohou zaměřit na konkrétní bakterii nebo alespoň poskytnout nějaké krytí, když žádné jiné antibiotikum nebude fungovat.
pokud má pacient v komunitě MRSA, může mu být předepsán doxycyklin, i když je statický. Protože pacient není příliš nemocný, jeho imunitní systém může pomoci eradikovat bakterie. K tomu je přidáno, že se jedná o perorální přípravek; pokud bylo použito cidální antibiotikum, např. Teikoplanin, pacient by musel být přijat do nemocnice na IVs. To vystavuje pacienta dalšímu riziku infekce získané v nemocnici a horším vedlejším účinkům, natož zvýšeným nákladům. Neexistuje žádné jiné cidální antibiotikum, které je v této situaci perorální? Dobře…ne tak docela…můžete narazit na zvláštní MRSA, která testuje citlivé na erythromycin nebo ciprofloxacin, ale většina z nich je rezistentní na tato cidální antibiotika a nebylo by moudré je zvolit empiricky.
zatímco statická antibiotika nezabíjejí bakterie, stále mají své použití. Doxycyklin je opravdu užitečný při léčbě infekcí kůže a měkkých tkání a pneumonie, zejména v primární péči, a Tigecyklin je dobrým antibiotikem pro rezistentní grampozitivní bakterie, jako jsou enterokoky rezistentní na glykopeptidy (GRE). Hlavní klinickou nevýhodou použití statických antibiotik v nemocnicích je, že nejsou tak účinné u velmi nemocných pacientů, mohou však být použity v kombinaci s cidálními antibiotiky, pokud neexistuje jiná možnost.
statická antibiotika jsou:
- tetracykliny např. doxycyklin
- Glycylcykliny např. Tigecyklin
- sulfonamidy např. sulfamethoxazol
- kyselina fusidová
tak si to zamotejme…a podívejte se, jak dochází k záměně:
- to, co běžně považujeme za cidální antibiotika, je ve skutečnosti statické při nižších koncentracích
- malé množství antibiotik je cidální proti některým bakteriím,ale statické proti jiným!
Cidální antibiotika jsou cidální pouze tehdy, pokud je podáno dostatečné množství antibiotika; při nízkých hladinách nebo dávkách jsou ve skutečnosti statické. Například nízké hladiny se mohou neúmyslně objevit, pokud se k léčbě pacientů používají nedostatečné dávky (např. nesprávná nízká dávka nebo chybějící dávky atd.). Jsem také stále více znepokojen dopadem obezity na naši schopnost dosáhnout hladin cidálních antibiotik u těchto pacientů a zajímalo by mě, zda normální dávkování v těchto velkých tělesných hmotách skutečně produkuje nízké hladiny, a proto poskytuje pouze bakteriostatickou terapii.
u cidálních antibiotik někdy měříme jejich účinnost v laboratoři pomocí minimální inhibiční koncentrace (MIC) a minimální baktericidní koncentrace (MBC). Pokud byl MIC nebo MBC vždy stejný pro jakoukoli danou kombinaci a bakterie, nemuseli bychom ji měřit. Nicméně „Joe Blogg“ a „Paul Smith“ s. aureus budou mít různé mikrofony a MBC s Flucloxacilinem. Mic a MBC jsou specifické pro každé antibiotikum a bakterii, proti které je testováno. Další informace o rozdílu mezi MIC a MBC naleznete na webových stránkách Microbiology Nuts & šrouby testující rezistenci na antibiotika. Tradičně jsme se příliš nestarali o MIC a MBC, protože původní práce v 1940s-1960 na těchto antibiotikách ukázala, že bychom mohli snadno dosáhnout cidálních hladin s normálními dávkovacími režimy. Obezita to však může změnit.
takže jsme zjistili, že některá antibiotika mohou být statická nebo cidální v závislosti na koncentraci antibiotika, ale k tomu je přidáno, že některá antibiotika mohou být buď cidální nebo statická v závislosti na tom, které bakterie léčíte. Zmatený?
tato smíšená cidální a statická antibiotika jsou neobvyklá v tom, že jsou cidální proti určitým bakteriálním druhům, ale statická proti jiným bakteriálním druhům. Antibiotikum + bakterie a = antibiotikum je cidální, antibiotikum + bakterie B = antibiotikum je statické, antibiotikum + bakterie C = antibiotikum je cidální atd.).
skupina antibiotik, která jsou cidální proti některým bakteriím, ale statická proti jiným, zahrnuje:
- chloramfenikol
- Linezolid
podívejme se na dvě situace:
- chloramfenikol je léčba druhé linie meningitidy u pacientů s anamnézou závažné alergie na beta-laktamy. Je cidální proti běžným příčinám meningitidy, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae; je však statický proti všem ostatním bakteriálním druhům. Je to dobrá volba pro těžkou infekční meningitidu, protože chceme bakterie rychle a bez nutnosti imunitní odpovědi pacienta jednat. Může být použit jako statické činidlo v non-těžké pneumonie, kde má pacient čas zahájit svou vlastní odpověď.
- Linezolid se obvykle používá jako statické antibiotikum proti infekcím způsobeným grampozitivními bakteriemi, jako jsou MRSA a GRE. Ve skutečnosti je však cidální proti streptokokům, např. NB nemá žádnou aktivitu proti gramnegativním bakteriím.
takže zpět k Mohamedově původní otázce; jaký je klinický přínos cidálních versus statických antibiotik? Jednoduchá odpověď je, že cidální antibiotika jsou prospěšná při léčbě závažných infekcí nebo infekcí u pacientů s imunodeficiencí, ale jak jsem vysvětlil, není to vždy tak jednoduché, jak bychom chtěli.