srdeční fibrom s komorovou tachykardií: neobvyklý klinický projev syndromu Nevoidního bazocelulárního karcinomu

Abstrakt

dětské srdeční nádory jsou vzácné a často benigní s incidencí přibližně 0, 03-0, 32% a mohou být spojeny s genetickými stavy. Například přibližně 3% jedinců se syndromem nevoidního bazocelulárního karcinomu (NBCCS), také známého jako Gorlinův syndrom, má srdeční fibrom. NBCCS je také charakterizován lamelární nebo časnou kalcifikací falx, čelistních keratocyst, palmárních a / nebo plantárních jám a predispozicí k bazocelulárním karcinomům. Vzhledem k důsledkům řízení NBCCS, včetně vhodných screeningů rakoviny a preventivních opatření, okamžitá identifikace postižených jedinců je kritická. Uvádíme případ 6leté ženy s komorovou tachykardií sekundární k srdečnímu fibromu. Po diagnóze recidivujících čelistních keratocyst byla klinicky a molekulárně diagnostikována NBCC. Identifikace srdečního fibromu by měla vést k pečlivému posouzení minulé lékařské a rodinné anamnézy s ohledem na diagnózu NBCC.

© 2018 s. Karger AG, Basel

zjištěná fakta

* dětské srdeční nádory, i když jsou vzácné,jsou často spojeny s genetickými stavy•

* přibližně 3% jedinců se syndromem nevoidního bazocelulárního karcinomu (NBCCS) má srdeční fibrom.

* srdeční fibromy v NBCC se obvykle vyskytují v kojeneckém věku.

* provádění a dodržování pokynů pro léčbu je zásadní pro pacienty s NBCC kvůli zvýšenému riziku malignity.

nové poznatky

* prezentující funkcí NBCCS může být srdeční fibrom.

* pečlivé vyšetření rodiny a anamnézy osob se srdečními fibromy je nezbytné k provedení této zásadní diagnózy.

srdeční nádory u dětí jsou vzácné a často benigní novotvary s odhady incidence v rozmezí od 0,03 do 0,32% . Nejběžnějšími typy srdečních nádorů u pediatrických populací jsou rabdomyomy a fibromy. Tyto nádory jsou často spojeny s genetickými stavy, včetně dobře popsané asociace mezi srdečními rabdomyomy a tuberózní sklerózou . Jednou takovou asociací je, že mezi syndromem nevoidního bazocelulárního karcinomu (NBCCS), známým také jako Gorlinův syndrom, a srdečními fibromy. Přibližně 3% jedinců s NBCC vyvine srdeční fibrom. NBCCS je také charakterizován lamelární nebo časnou kalcifikací falx, čelistních keratocyst, palmárních a / nebo plantárních jam a mnohočetných a / nebo časných bazocelulárních karcinomů . Charakteristické rysy obličeje NBCC zahrnují makrocefalii, frontální bossing a hypertelorismus. Prevalence NBCC se odhaduje na přibližně 1/30 000 až 1/18 000 . V lékařské literatuře existuje jedna kazuistika popisující 8měsíční dítě s rodinnou anamnézou NBCCS, které mělo komorovou tachykardii (VT) a nádor levé komory, následně identifikovaný jako srdeční fibrom . Zde uvádíme případ 6leté ženy s VT sekundárním srdečním fibromem, bez známé rodinné anamnézy NBCC, která je následně klinicky a molekulárně diagnostikována NBCC.

kazuistika a výsledky

6letý pacient byl předložen pohotovostnímu oddělení s rychlou srdeční frekvencí. EKG odhalilo srdeční frekvenci 169 tepů za minutu při trvalé VT. Transtorakální echokardiogram odhalil depresivní komorovou funkci v souladu s kardiomyopatií indukovanou tachykardií a komorovou nádorovou hmotou umístěnou podél atrioventrikulární drážky zadní k levé síni a levé komoře (obr. 1). Její VT měla morfologii pravého i levého raménkového bloku větví na EKG označující různé výstupní body podél komorového septa (obr. 2). Arytmie zpočátku nereagovala na intravenózní esmolol a lidokain, ale byla následně kontrolována intravenózním prokainamidem. Byla převedena na perorální amiodaron a nadalol bez opakování VT za posledních 8 let. Měla také negativní elektrofyziologickou studii bez indukovatelných komorových arytmií. Jakmile byla stabilní, byla provedena srdeční MRI, aby se lépe vizualizovala hmota, která byla stanovena na velikost 3,2 × 3,0 × 2,9 cm a připevněna k zadnímu aspektu levé komory, sahající až k základně levé komory ,a rozkročila atrioventrikulární drážku a vyčnívala za levou síň (obr. 3). Otevřená biopsie a patologie hmoty odhalily husté vláknité tkáně složené ze silných pásů kolagenu a rozptýlených fibroblastů bez identifikovaného srdečního svalu, v souladu se srdečním fibromem bez neoplastické transformace. Srdeční fibrom zůstal stabilní ve velikosti na MRI a echokardiogramu bez klinických důkazů arytmií.

ve věku 10 let bylo zjištěno, že pacient má 3 mandibulární cysty, které byly asymptomatické a vyříznuté bez komplikací. Během ortodontické léčby ve věku 13 let byla zjištěna následná léze čelisti. CT obličejových kostí odhalilo několik lucentních lézí, z nichž 7 bylo vyříznuto a identifikováno jako odontogenní keratocysty patologií (obr. 4). Pacientka byla poté odkázána na klinickou genetiku s podezřením na NBCC kvůli její anamnéze opakujících se odontogenních keratocyst.

prenatální, Novorozenecká a vývojová historie pacienta byla všední. Kromě výše uvedených zdravotních problémů má také poruchu pozornosti s hyperaktivitou, úzkost a depresi, které jsou léčeny léky a terapií. Fyzikální vyšetření ve 13 letech bylo významné pro prominentní čelo, hluboko posazené oči,baňatý nosní hrot a několik palmárních jam (obr. 5). Pacient splnil klinická diagnostická kritéria pro NBCC kvůli anamnéze opakujících se odontogenních keratocyst, 2 nebo více palmárních jam a srdečního fibromu (2 hlavní a 1 menší kritéria). Po dalším přezkoumání rodinné anamnézy bylo zjištěno, že otec pacienta nedávno diagnostikoval cysty čelistí. Na základě této klinické diagnózy bylo doporučeno molekulární potvrzení sekvenováním PTCH1. Další přehled CT jejích obličejových kostí ve světle této klinické diagnózy odhalil malé množství kalcifikace v předním falxu, což potvrdilo přítomnost všech 3 hlavní klinická diagnostická kritéria .

bylo zjištěno, že pacient má dříve hlášenou patogenní variantu missense v PTCH1, c. 1526G>T (s. Gly509Val). Tato varianta byla dříve hlášena segregovat s NBCC v rodině, a další varianty ovlivňující tento kodon byly hlášeny ve spojení s NBCC . Varianta nebyla pozorována ve velké populační databázi (ExAC). Experimentální studie této varianty ukázaly aktivaci signalizace ježek prostřednictvím dominantního negativního mechanismu v souladu se známým mechanismem NBCC .

diskuse

tento případ demonstruje atypickou prezentaci NBCCS a příležitost k včasné detekci tohoto stavu u jiných dětí se srdečními fibromy. NBCCS, také známý jako Gorlinův syndrom, je charakterizován lamelární nebo časnou kalcifikací falx, čelistních keratocyst, palmárních a / nebo plantárních jam a mnohočetných a / nebo časných bazocelulárních karcinomů . NBCCS se nejčastěji dědí od postiženého rodiče, i když přibližně 20-30% případů je de novo . Méně často hlášené rysy NBCC zahrnují skeletální anomálie, meduloblastom v raném dětství, rozštěp rtu/patra a ovariální fibrom u žen .

srdeční fibromy se vyskytují přibližně u 3% jedinců s NBCC . Zatímco se obvykle vyskytuje v kojeneckém věku, a často spojené s arytmiemi, bylo hlášeno, že srdeční fibromy se vyvíjejí až do věku 60 u jedinců s NBCC . V lékařské literatuře existuje jedna kazuistika popisující 8měsíční dítě s rodinnou anamnézou NBCCS, které mělo VT a nádor levé komory, následně identifikovaný jako srdeční fibrom . Vzhledem k širokému fenotypovému spektru NBCC je pro včasnou diagnózu NBCC vyžadován vysoký index podezření. S ohledem na zde popsaný případ navrhujeme, aby pediatričtí pacienti se srdečními fibromy byli pečlivě vyšetřeni na diagnózu NBCC. Zajímavé je, že u srdečního fibromu byly hlášeny somatické variace počtu kopií PTCH1, což naznačuje roli PTCH1 v patogenezi srdečního fibromu obecně nad rámec NBCCS .

náš případ představil zřídka identifikovaný projev NBCC a následně vyvinul Všechna 3 hlavní diagnostická kritéria pro tento stav. Vzhledem k věku diagnózy jejího srdečního fibromu, neočekávalo by se, že by vykazovala jiné charakteristické rysy stavu, včetně čelistních keratocyst nebo karcinomů bazálních buněk s časným nástupem . Představila také svůj srdeční fibrom mimo dětství, typický čas diagnózy. Diagnóza NBCC v probandu umožňuje kaskádové genetické testování ostatních členů rodiny, což ovlivňuje nejen lékařské řízení probandu,ale celé rodiny. S ohledem na riziko karcinomů bazálních buněk a meduloblastomu v raném dětství je identifikace rodin s NBCC kriticky důležitá, aby bylo možné u rizikových pacientů provést odpovídající screening rakoviny. Jedinci s NBCC jsou varováni před ozářením ionizujícím zářením, doporučuje se používat opalovací krém často, a omezit expozici slunci . U osob mladších 8 let se doporučuje každoroční MRI mozku s kontrastem, aby bylo možné vyšetřit meduloblastom. Dodatečně, doporučení pro dermatologické, klinická genetika, vývojová pediatrie, Porodnicko-gynekologická a psychologická hodnocení jsou doporučena pro jednotlivce s novou diagnózou NBCC. Tato doporučení jsou důležitá pro snížení vývoje bazocelulárního karcinomu, snížení rizika přidružených malignit a včasnou identifikaci potenciálních komplikací NBCC . Dodatečně, pokyny pro sledování rakoviny byly nedávno zveřejněny pro jednotlivce s NBCC .

zatímco zřídka se projevuje projev NBCC, kardiologové by měli mít klinické podezření a pečlivě vyhodnotit NBCC, pokud je dítě identifikováno se srdečním fibromem. Včasné klinické rozpoznání NBCC by usnadnilo včasnou identifikaci bazocelulárního karcinomu nebo meduloblastomu a provádění pokynů pro dohled. Proto by mělo být v případech srdečních fibromů provedeno posouzení osobní a rodinné anamnézy se zvláštním důrazem na přítomnost čelistních cyst a bazocelulárních karcinomů, aby se identifikovaly osoby s NBCCS a optimalizovala se jejich správa.

etické prohlášení

informovaný souhlas se zveřejněním historie a fotografií byl získán od všech jednotlivých účastníků zahrnutých do studie. Autoři nemají žádné etické konflikty, které by mohli zveřejnit.

Prohlášení o zveřejnění

neexistují žádné střety zájmů.

Autor kontakty

podrobnosti o článku / publikaci

Copyright / Drug dávkování / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmkoli způsobem, elektronickým nebo mechanickým, včetně kopírování, nahrávání, mikrokopie, nebo jakýmkoli systémem ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
dávkování léků: autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu jsou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.