Abstrakt
Aim. Spontánní cervikální epidurální hematom (SCEH) je definován jako epidurální hematom, který nemá etiologické vysvětlení. Nejčastějším místem pro SCEH je cervikotorakální oblast. Včasná diagnóza a léčba jsou důležité pro prognózu a dobré výsledky. V tomto článku jsme chtěli představit případ, který si stěžuje na náhlou slabost na pravých končetinách napodobujících mozkovou mrtvici a že neuroimaging odhaluje spontánní cervikální epidurální hematom. Případ. 72letá žena byla přijata do naší nemocnice s akutní bolestí krku a ztrátou síly na pravých končetinách. Při neurologickém vyšetření měl pacient správnou hemiparézu. Výsledky PT, aPTT a INR byly 50, 5, 42, 8 a 4, 8. Kraniální MRI byla v normálních mezích. Spinální MRI odhalila lézi, která sahá od C4 do C7 umístěná na pravé straně a kompatibilní s epidurálním hematomem. Pacient byl operován po normalizaci hodnot INR. Uzavření. I když je SCEH vzácným stavem, může způsobit závažnou morbiditu a úmrtnost. Včasná diagnóza a léčba jsou pro prognózu důležité. SCEH lze snadno zaměnit za mrtvici jako u jiných patologií a tato diagnóza by měla přijít na mysl zejména u pacientů, kteří mají diatézu krvácení.
1. Úvod
spontánní cervikální epidurální hematom (SCEH) je definován jako epidurální hematom, který nemá známý etiologický důvod . Ačkoli arteriovenózní malformace, nádory, trauma nebo pooperační komplikace jsou obviňovány z příčin této situace, nejčastějším místem SCEH je cervikotorakální oblast . Pacienti se obvykle stěžují na akutní bolest krku nebo interskapulární bolest. V důsledku tlaku míchy lze pozorovat smyslové a motorické ztráty . SCEH je důležitou a naléhavou příčinou tlaku míchy. Jeho incidence se odhaduje na 0,1 / 100000 pacientů . Poměr mužů a žen je 1,4/1 . Včasná diagnóza a léčba jsou nezbytné pro dobrou prognózu.
zaměřili jsme se na prezentaci pacienta s pravou hemiparézou, který byl původně zaměněn za cerebrovaskulární onemocnění. Další testy odhalily cervikální epidurální krvácení a pacient byl operován.
2. Kazuistika
72letá pacientka byla přivezena na pohotovostní oddělení s náhlým nástupem silné ostré bolesti krku, bolesti horní části zad a slabosti pravé paže a nohy. Přibližně před 5 lety měl pacient náhradu mitrální chlopně a používal warfarin. Při neurologickém vyšetření byla její síla 2-3/5 v pravé horní končetině a 2/5 v pravé dolní končetině. Ve výsledcích laboratorních testů byla hodnota PT 50, 5, hodnota APTT byla 42, 8 a hodnota INR byla 4, 8. Výsledky kraniálního CT vyšetření byly v normálních mezích a nebyly žádné známky krvácení (Obrázek 1). Kraniální zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) bylo také v normálních mezích a nebyly zaznamenány žádné patologické stavy, jako je nádor nebo ischémie (Obrázek 2). Spinální MRI odhalila správně lokalizovanou lézi kompatibilní s epidurálním hematomem, který se rozšířil z C4 na C7 (obrázek 3). Po infuzi tří jednotek čerstvé zmrazené plazmy (FFP) byla hodnota INR 1, 8 a pacient podstoupil operaci. Byla provedena pravá částečná C4–C7 a C5-C6 celková laminektomie. Thrombosed hematom byl propuštěn. Na pooperačním cervikálním MRI byl hematom zcela vyprázdněn. Při pooperačním neurologickém vyšetření pravé horní a dolní končetiny byla svalová síla na pravé straně 4/5. Pacient byl schopen chodit bez pomoci po třech měsících fyzikální terapie a rehabilitačního programu.
3. Diskuse
SCEH byl poprvé popsán Jacksonem v roce 1869 . První operaci provedl Bain v roce 1897 . Roční výskyt se odhaduje na 0,1 / 100000 . SCEH je definován jako akumulace krve v epidurálním prostoru v nepřítomnosti traumatu nebo vertebrální iatrogenní interference. Někteří autoři v tomto uznání zahrnovali koagulopatii, krvácení z vaskulárních malformací nebo hemoragický nádor; někteří autoři v této definici hodnotili pouze idiopatické krvácení. Idiopatické SCEH představuje 40-61% případů . Nejčastějšími lokalizačními místy jsou úrovně C6 a T12 .
Lo et al. uvedeny některé faktory, které způsobují SCEH, jako je použití antikoagulancií, trombolytická terapie, nekontrolovaná hypertenze, dlouhodobé užívání antiagregačních látek, nedostatek faktoru XI a vrozené poruchy, jako je hemofilie B . Existují určité spory, zda je zdrojem krvácení žilní nebo arteriální. Mnoho autorů tvrdí, že zdrojem krvácení je žilní a je to způsobeno nedostatkem tkáňového krytu v epidurálním žilním plexu. Předpokládá se, že náhlé zvýšení tlaku v břišní dutině nebo hrudní žilní tlak způsobuje trhání a krvácení . Koneckonců, podle některých autorů, protože arteriální tlak v epidurálním prostoru je vyšší než žilní tlak a kvůli rychlému progresi neurologického zhoršení je krvácení, které způsobuje SCEH, arteriální krvácení, nikoli žilní . V našem případě jsme během operace nepozorovali žádné arteriální krvácení. Přesto existuje potřeba dalších studií, aby se objasnila patogeneze SCEH.
nejčastějším počátečním příznakem SCEH je náhlá bolest krku nebo zad, která se šíří do dermatomu v závislosti na lokalizační oblasti hematomu. V důsledku stlačení míchy a nervových kořenů mohou být u pacientů pozorovány pocity a motorické deficity. Většinou je paraparéza nebo kvadriparéza pozorována v závislosti na úrovni komprese míchy. Hemiparéza je vzácný klinický rys . Hemiparéza může být produkována čímkoli, co přeruší kortikospinální trakt od jeho původu až po krční páteř. Etiologie zahrnují léze mozkové hemisféry jako nádor, traumatické mozkové patologie, vaskulární a infekce nebo léze vnitřní kapsle, mozkového kmene a jednostranné míchy nad C5. Hypoglykémie může být někdy spojena s hemiparézou, která se po podání glukózy vymaže . V roce 2012 Matsumoto et al. hlášené případy SCEH, které odhalují hemiparézu podobně jako náš případ . Na rozdíl od mozkového infarktu existuje bolest v SCEH. V závislosti na velikosti léze může po bolesti následovat ztráta senzorických nebo motorických deficitů a motorické deficity jsou pozorovány častěji .
počítačová tomografie (CT) je první volbou zobrazování při podezření na mozkové krvácení. V přítomnosti ischemických lézí je difúzně vážená MRI lepší volbou pro zobrazování než CT. Mozkový infarkt může být detekován v difúzně vážené MRI během několika hodin po nástupu stížností . Pro hodnocení páteřních lézí poskytuje MRI podrobné informace o lokalizaci a velikosti hematomů, edému míchy a závažnosti tlaku. V časných stádiích je SCEH pozorován iso nebo hypointense při zobrazování váženém T1 a hyperintense při zobrazování váženém T2.
SCEH je obvykle chirurgická pohotovost. Nejúčinnější léčbou je rychlé provedení dekompresivní laminektomie a evakuace hematomu . Konzervativní léčba může být upřednostňována u pacientů bez neurologického zhoršení nebo u případů se závažným vysokým chirurgickým rizikem nebo regresivními potížemi. Nedávno studie ukázaly, že konzervativní léčba cervikálních lézí je spojena se špatnými výsledky . V SCEH je pooperační úmrtnost kolem 3-6% .
prognóza SCEH úzce souvisí s úrovní a velikostí hematomu, stupněm předoperačního neurologického deficitu a dobou mezi nástupem příznaků a chirurgickým zákrokem. Nedávné studie ukázaly, že hematomy probíhající mezi 2 a 10 spinálními segmenty jsou spojeny se špatnými výsledky . Také operace provedená během prvních 36 hodin u pacientů s těžkými deficity a operace provedená během prvních 48 hodin u pacientů s mírnými deficity zvyšují možnost zotavení . Ve studii realizované Shinem et al. míra chirurgického zotavení byla zjištěna jako 83% u pacientů operovaných během prvních 12 hodin po nástupu počátečních příznaků, 63,6% u pacientů operovaných mezi 12. a 24. hodinou po nástupu počátečních příznaků a 46,7% u pacientů operovaných 24 hodin po nástupu počátečních příznaků .
4. Závěr
ačkoli SCEH je vzácný stav, může způsobit těžkou morbiditu a úmrtnost. Včasná diagnóza a léčba jsou rozhodující pro dosažení nejlepších výsledků. SCEH může napodobovat různé patologie, jako je mrtvice, a tato diagnóza by měla přijít na mysl zejména u pacientů s krvácivou diatézou.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.