rychle postupující sporadická Creutzfeldt-Jakobova choroba prezentující se jako mrtvice

Abstrakt

sporadická Creutzfeldt-Jakobova choroba (sCJD) je vzácné, fatální lidské prionové onemocnění, které je charakterizováno progresivní demencí a neurologickou degenerací. Může napodobovat několik dalších neurologických poruch a pro stanovení diagnózy je nutný vysoký index klinického podezření. Bylo zjištěno, že 74letá žena s 3měsíční anamnézou mrtvice a progresivním neurologickým zhoršením má sCJD. Vypršela do týdne od diagnózy. Pitva odhalila spongiformní encefalopatii v souladu s prionovým onemocněním a genetická analýza odhalila 129 polymorfismu a žádnou patologickou mutaci, což potvrdilo diagnózu nefamiliálního lidského prionového onemocnění. Nebyl nalezen žádný patologický důkaz mrtvice. Povědomí o nemoci ze strany lékařů je důležité nejen v době počáteční prezentace, ale také v následujících měsících. Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná léčba, invazivní lékařské postupy by měly být omezeny pouze na ty, které jsou nutné pro diagnostiku nebo hospicovou péči.

© 2018 autoři. Publikoval s. Karger AG, Basel

Úvod

sporadická Creutzfeldt-Jakobova choroba (sCJD )je mimořádně vzácné, fatální a rychle se rozvíjející neurodegenerativní onemocnění lidského prionového mozku. Je klasicky charakterizován ataxií, myoklonem, progresivní demencí a periodickými komplexy ostrých vln (Pswc) na elektroencefalogramu (EEG) . Závažnost příznaků při prezentaci odráží jak pozadí nesouvisející neurodegenerativní onemocnění, tak délku prionové urážky. Zpoždění v diagnostice a nesprávné diagnóze nejsou neobvyklé, protože sCJD napodobuje jiné neurologické poruchy, včetně autoimunitní encefalitidy, infekční encefalitidy a mrtvice. Neexistuje prokázaná účinná terapie ,ale včasná diagnóza umožňuje pacientům a jejich rodinám připravit se na předvídatelnou klinickou progresi a vyhnout se nevhodným intervencím. Představujeme případ sCJD klinicky diagnostikovaného jako mrtvice měsíce před prezentací v konečném stádiu onemocnění.

kazuistika

74letá žena předložená z kvalifikovaného pečovatelského zařízení k vyhodnocení zhoršujícího se duševního stavu po dobu 3 měsíců. Rodina pacienta hlásila anamnézu nedávné mrtvice o 3 měsíce dříve a zbytkový deficit ataxie a klesající paměť s nyní zhoršujícím se neurologickým stavem. Během rozhovoru měla nepochopitelnou řeč, reagovala pouze na bolestivé podněty.

při vyšetření byly její životní funkce stabilní a byla afebrilní. Její skóre Glasgow coma scale bylo 10. Její pohled byl upřen na pravý dolní kvadrant. Kardiopulmonální a břišní vyšetření byly normální. Končetiny byly hyperspastické s výraznou paratonickou rigiditou. Nedodržela žádné příkazy a následně byla přijata na lůžkové oddělení. Nonkontrastní počítačová tomografie zobrazování hlavy ukázala pouze chronické změny kompatibilní s věkem. Difúzně vážené zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) mozku ukázalo omezenou difúzi v bilaterální mediální kůře frontálních a parietálních laloků, insuly a bazálních ganglií (obr. 1). Kontinuální EEG byl významný pouze pro encefalopatii a během jejího pobytu v nemocnici se nezměnil. Počáteční laboratoře mozkomíšního moku (CSF) byly negativní na infekční, maligní nebo autoimunitní etiologie. Analýza CSF pro obavy z sCJD provedená s proteinem 14-3-3 byla negativní; byl však výrazně vysoký neuron-specifický enzym enolázy a protein S100B.

během hospitalizace, navzdory negativnímu kontinuálnímu EEG, byl perorální levetiracetam přidán do domácího režimu kyseliny valproové z důvodu obavy z nekonvulzivního stavu epilepticus. S konečnými výslednými markery v CSF zaznamenanými v případech sCJD, byla provedena předpokládaná diagnóza sCJD, a rodina se rozhodla pokračovat v hospici. Pacient Vypršel den po přijetí do hospice a do 1 týdne od předložení. Diagnóza byla potvrzena pitvou, která ukázala pozitivní imunostaining 3F4 s charakteristickými rysy spongiformní encefalopatie spolu s analýzou genové sekvence PRNP se 129 polymorfismem Valinová homozygozita (VV2) (obr. 2).

výsledky

tento případ je jedinečný z několika důvodů. Za prvé, sCJD je extrémně vzácný s ročním výskytem 1 na milion po celém světě . Většinou postihuje osoby starší 50 let a střední doba přežití je 6 měsíců od nástupu příznaků. Druhým neobvyklým prvkem tohoto případu je krátký časový interval od podezření na sCJD až po smrt pacienta. Klinická prezentace může být vysoce variabilní s sCJD, a významné překrývání existuje s jinými neurodegenerativními poruchami, které představují výzvu pro lékaře . Navíc až 10% případů je atypicky přítomno a může napodobovat Alzheimerovu demenci, nekonvulzivní stav epilepticus a cévní mozkovou příhodu nebo jiné neletální nebo léčitelné stavy. Ve skutečnosti se náš pacient postupně zhoršoval po dobu 3 měsíců jako rezident v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení s diagnózou mrtvice, což mělo za následek významné zpoždění před provedením diagnózy sCJD. Navíc na základě závěrečných pitevních nálezů pacient nikdy neměl patologické důkazy o cévní mozkové příhodě. Toto zjištění naznačuje, že jednou z nejdůležitějších složek diagnostiky sCJD je udržení vysokého klinického povědomí po počáteční diagnóze události centrálního nervového systému u staršího jedince. Klinický pokrok pacienta může být základním diagnostickým prvkem, pokud starší pacient trpí neurologickým poškozením. sCJD je vždy charakterizován progresí změny chování, intelektuální porucha, a rychle progresivní demence, často následuje ataxie, poruchy zraku, a myoklonus . Pokud jsou tyto prvky přítomny, může být uvedeno zvážení cílenějšího zpracování sCJD. Třetím neobvyklým rysem v našem případě byly laboratorní nálezy. Náš pacient měl jak negativní protein 14-3-3 z CSF, tak žádné Pswc na EEG. CSF protein 14-3-3 je markerem neuronální smrti a bylo hlášeno, že má 80-90% citlivost a 90% specificitu pro diagnózu sCJD . Pswc na EEG se vyskytují přibližně u dvou třetin pacientů s sCJD, ale její jedinou abnormalitou EEG byla nespecifická encefalopatie. Ostatní diagnostická kritéria byla, nicméně, v souladu s sCJD. Nálezy MRI našeho pacienta byly typické pro hyperintenzity kortikální stuhy, což je vysoce citlivý nález v sCJD . Také protein S100B je biomarker, který má 65-90% citlivost a specificitu až 90% při diagnostice sCJD; bylo však navrženo mít větší diagnostickou užitečnost v kombinaci s typickými proteiny, jako je 14-3-3 . S100B se obvykle nepoužívá samostatně pro diagnózu . Zlatým standardem pro definitivní diagnózu však zůstává biopsie mozku, ale často se této invazivní technice vyhýbá vzhledem k nedostatečné léčbě a riziku dalšího poškození mozku . Bez ohledu na nesouhlasné laboratorní a EEG hodnoty, pitevní i prionové analýzy byly pro CJD definitivně pozitivní. Genetická analýza odhalila VV2 na polymorfním kodonu 129 PRNP a žádné patogenní mutace, což naznačuje, že její prionové onemocnění nebylo familiární a ještě neobvyklejší. VV2 je druhým nejčastějším genotypem, který představuje přibližně 16% případů sCJD . Anatomické nálezy centrálního nervového systému byly pozitivní na mozkovou atrofii bez Alzheimerovy choroby, Parkinsonovy choroby, Pickovy choroby, demence Lewyho těla nebo dementujících neurologických poruch jiných než spongiformní encefalopatie, v souladu s prionovou chorobou.

závěr

Závěrem lze říci, že sCJD je fatální, progresivní, neléčitelná neurodegenerativní porucha, která může napodobit jiné závažné neurologické stavy při počáteční prezentaci. Vzhledem k tomu, že je extrémně vzácný, je nutný velmi vysoký index podezření, a to nejen při diagnóze, ale také v následujících měsících. Vzhledem k tomu, že neurodegenerace postupuje za očekávanou trajektorii mrtvice, je nezbytné, aby pozornost směřovala k možné fatální neuropatologii. Naše pacientka byla v neustálém kontaktu s poskytovateli vyškolenými v péči o oběti mrtvice, ale její rychle klesající neurologická funkce byla hlášena spíše její rodinou než vyškoleným personálem. Doporučuje se soucitná hospicová péče, rodinná výchova a omezení invazivních lékařských postupů.

Prohlášení o etice

autoři nemají žádné etické konflikty, které by mohli zveřejnit.

Prohlášení o zveřejnění

neexistují žádné potenciální střety zájmů pro žádného z autorů s produkty nebo technikami diskutovanými v článku.

zdroje financování

nejsou k dispozici žádné finanční podpory ani granty. Nejsou k dispozici žádné informace o financování.

autorské příspěvky

všichni autoři měli přístup k údajům a roli při psaní rukopisu; neexistují žádná odmítnutí odpovědnosti.

kontakty autora

podrobnosti o článku / publikaci

Open Access License / Drug dávkování / Disclaimer

tento článek je licencován pod Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.