John, věk 16, je přijat do naší lůžkové psychiatrické jednotky a stěžuje si na „2týdenní konstantní bolest hlavy“ způsobenou „hlasy hádajícími se v mé hlavě.“Žil v Mexiku se strýcem po dobu 6 měsíců, ale minulý týden se vrátil domů, aby lékařsky zhodnotil jeho bolesti hlavy.
jeho rodiče uvádějí, že John se normálně vyvíjel až před 3 lety, kdy postupně ztratil zájem o své oblíbené aktivity a stal se společensky staženým. 2 roky nechodil do školy. Nemá v minulosti nedovolené užívání drog a neužívá léky na předpis ani volně prodejné léky.
kompletní fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření a rutinní screeningové laboratorní výsledky jsou normální. Myslíme si, že vysoký obsah olova v nádobí používaném v Mexiku může způsobit Johnovy příznaky, objednáváme úroveň olova: výsledek-0,2 mg / dL (
diagnostikujeme schizofreniformní poruchu, ale Johnovi rodiče tuto diagnózu odmítají přijmout. Opakovaně se ptají, zda můžeme udělat více pro identifikaci lékařské příčiny psychiatrických symptomů jejich syna.
stejně jako v případě Johna mohou mladí pacienti nebo jejich rodiče odolat diagnóze chronického duševního onemocnění, jako je schizofrenie. Pochopitelně mohou být investovány do snahy identifikovat“ lékařsky léčitelné “ příčiny. Můžete řešit jejich úzkosti tím, že jim ukážete, že jste systematicky hodnotili lékařské příčiny psychózy.
nabízíme takový nástroj: algoritmus a tabulky, které vám pomohou identifikovat běžné a vzácné zdravotní stavy, které mohou způsobit nebo zhoršit psychotické příznaky u pacientů ve věku od 3 do 18 let.
algoritmus založený na důkazech
více faktorů-vývojových, psychologických,rodinných, environmentálních nebo lékařských-obvykle způsobuje psychotické příznaky u dítěte nebo dospívajícího. Vyhodnocení všech možností je nezbytné, ale pokyny mají tendenci minimalizovat lékařské příčiny. Pokyny americké akademie dětské a dorostové psychiatrie například doporučují, aby „byly vyloučeny všechny zdravotní poruchy (včetně všeobecných zdravotních stavů a poruch vyvolaných látkou)“, 1 ale nespecifikují, které zdravotní stavy je třeba zvážit.
abychom doplnili stávající pokyny, prohledali jsme literaturu a vyvinuli algoritmus založený na důkazech, který vám pomůže systematicky zvážit lékařské příčiny dětských psychotických symptomů. Vyloučili jsme věk dětí 2
jak ji používat. Algoritmus vás provede kontrolou lékařských systémů. Začnete s kompletní historií, pak řešit šest příčin psychotických příznaků: zneužívání návykových látek, reakce na léky, všeobecné zdravotní stavy, nevysvětlitelné somatické příznaky (například z toxických environmentálních expozic), vývojové a učební postižení a atypické prezentace.
nepřestávejte, pokud najdete jednu možnou příčinu psychotických příznaků; pokračujte až do konce algoritmu. Čím více faktorů identifikujete, tím větší je vaše šance na nalezení léčitelné příčiny, která může zmírnit příznaky vašeho pacienta.
aby byl algoritmus klinicky užitečný, uvedli jsme Podmínky v pořadí klesající pravděpodobnosti vyvolání psychotických příznaků. Například první uvedenou příčinou jsou poruchy vyvolané látkou, 3 které jsou nejčastější u dospívajících pacientů. Také jsme“ třídili “ zdravotní stavy od běžných po vzácné (na základě odhadované prevalence asociace s psychotickými příznaky), uvádějící vzácné příčiny pouze v případech atypické prezentace nebo rezistence na léčbu.
podpůrné tabulky. Následující diskuse shrnuje data, která podporují algoritmus a jeho tabulky:
- léky, o nichž se uvádí, že způsobují psychózu (Tabulka 1)
- zdravotní stavy s největší pravděpodobností způsobují psychózu (Tabulka 2)
- zdravotní stavy, které zřídka způsobují psychózu (Tabulka 3).
Tabulka 1
léky, které mohou způsobit psychotické příznaky
| třída léků | psychotické příznaky | |
|---|---|---|
| bizarní chování / bludy | sluchové nebo zrakové halucinace | |
| léky podobné amfetaminu | X | X |
| anabolické steroidy | X | |
| inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) | X | |
| anticholinergika a atropin | X | X |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| salicyláty | X | X |
| selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu | X | |
| sulfonamidy | X | |
| zdroj: převzato z odkazu 10. | ||
Tabulka 2
běžné zdravotní stavy, které mohou způsobit příznaky dětské psychózy*
| Kategorie | podmínky nezapomenout | časté příznaky / Komentáře |
|---|---|---|
| revmatologická | Lupus erythematodes | bolest kloubů, horečka, vyrážka motýla obličeje, prodloužená únava |
| infekční | virová encefalitida | horečka, bolest hlavy, změna duševního stavu; může se objevit v perinatálním období |
| neurologické | roztroušená skleróza | různé neurologické deficity, zejména oftalmologické změny a slabost |
| neurosyfilis | Změna osobnosti, ataxie, mrtvice, oční příznaky | |
| záchvat (epilepsie temporálního laloku, interiktální psychóza) | paroxysmální období náhlé změny nálady, chování nebo motorické aktivity se ztrátou vědomí nebo bez ní | |
| toxikologické | otrava oxidem uhelnatým | dušnost, mírná nevolnost, bolest hlavy, závratě |
| * klinicky významné příznaky, které splňují kritéria DSM-IV-TR pro primární psychiatrickou poruchu. | ||
| kliknutím sem zobrazíte citace podporující prohlášení v této tabulce | ||
Tabulka 3
zdravotní stavy, které zřídka způsobují příznaky dětské psychózy*
| Kategorie / stav | příznaky / Komentáře |
|---|---|
| endokrinní | |
| hypertyreóza | tachykardie, ztráta hmotnosti, nadměrné pocení, únava, neschopnost spát, průjem, třes, svalová slabost |
| thymom / myasthenia gravis | dušnost, otok obličeje, svalová slabost (zejména kolem očí) |
| hematologické | |
| porfyrie (akutní intermitentní porfyrie, porfyrie variegate) | intermitentní bolest břicha (těžká) doprovázená tmavou močí |
| genetické | |
| Fabryho nemoc | pocity pálení v rukou a nohou, které se zhoršují cvičením a horkým počasím |
| Niemann-Pickova choroba, typ C | obrna vertikálního pohledu, hepatosplenomegalie, žloutenka, ataxie |
| Prader-Williho syndrom | obezita, hyperfágie, mírná až mírná mentální retardace, hypogonadismus, záchvaty vzteku, obsedantně-kompulzivní porucha |
| infekční | |
| virus Epstein-Barrové | horečka, bolest v krku, adenopatie, únava, špatná koncentrace |
| Lymská borelióza | Cílová léze, horečka; vysoce riziková geografická oblast |
| malárie / tyfus | horečka, změna duševního stavu; endemická oblast |
| mykoplazmatická pneumonie | horečka, změna duševního stavu; může se objevit v nepřítomnosti pneumonie |
| Vzteklina | historie expozice |
| metabolické | |
| Citrulinemie | změna duševního stavu, vysoký plazmatický citrulin a amoniak |
| Tay-Sachsova choroba | nestabilita chůze a progresivní neurologické zhoršení |
| homocystinurie | dislokované čočky, krevní sraženiny, vysoká postava, některá mentální retardace |
| juvenilní metachromatická leukodystrofie | kognitivní pokles, ataxie, pyramidální příznaky, periferní neuropatie, dystonie; 60% případů přítomných před věkem 3 |
| neurologické | |
| centrální pontinová myelinolýza | podezřelý u pacienta s patogenní polydipsií |
| Huntingtonova choroba | Chorea, myoklonické záchvaty, špatná koordinace, emoční labilita |
| Moyamoya choroba | paréza, synkopální epizody |
| narkolepsie | nadměrná denní ospalost, kataplexie |
| subakutní sklerotizující panencefalitida | vizuální halucinace, ztráta vývoje milníky |
| traumatické poranění mozku | vyskytující se 4 až 5 let po ztrátě vědomí >30 minut |
| Wilsonova choroba | třes, svalová spasticita, možný zánět jater |
| nutriční | |
| Pellagra (nedostatek vitaminu B6) | zarudnutí, otok úst a jazyka, průjem, vyrážka, abnormální duševní funkce; při léčbě tuberkulózy isoniazidem |
| onkologické | |
| rakoviny (pankreatický, CNS papilom, germinom) | posturální bolest hlavy, neurologické příznaky, zvýšený intrakraniální tlak, časná ranní nevolnost, zvracení |
| toxikologické | |
| intoxikace olovem | bolest hlavy, únava, změna duševního stavu |
| otrava rtutí | bolest břicha, krvácející dásně, kovová chuť; historie expozice |
| * klinicky významné příznaky, které splňují kritéria DSM-IV-TR pro primární psychiatrickou poruchu. | |
| kliknutím sem zobrazíte citace podporující příkazy v této tabulce | |