vzhledem k běžnému výskytu bolesti paty se pacienti mohou do ordinace prezentovat s příznaky, které byly přítomny kdekoli mezi dvěma nebo třemi týdny až možná dvěma nebo třemi lety. Často tito pacienti již konzultovali s jiným lékařem, který měl nesprávný přístup k léčbě. Když se bolest nevyřeší, pacient může mít pocit, že musí podstoupit zbytečný chirurgický zákrok. To je nešťastné, protože problém může být způsoben nesprávnou péčí. Pokud ošetřující lékař neprovede správný léčebný plán, včetně následné a dlouhodobé péče, nemusí se stav pacienta vyřešit. Jako podiatři si musíme uvědomit, že pacienti k nám přicházejí, protože mají „akutní“ bolest nohou. Pouhá montáž je s párem protetiky nebude stačit jako léčba. Jsme lékaři akutní péče o nohu a kotník. Pokud neodstraníme akutní bolest nohou okamžitě, nenabízíme to nejlepší z našich akutních znalostí a dovedností péče, které umožnily naší profesi udržet si svou jedinečnou roli v lékařské aréně. Léčba pacientů konzervativně, ale agresivně, dokud příznaky nezmizí, a zajištění správného postupu péče je nanejvýš důležité. To pomůže usnadnit spokojenost pacientů a možná i lepší příjmy, protože šťastný a zdravý pacient je dobrým zdrojem doporučení. Podívejme se tedy blíže na potenciální etiologie, symptomatologii bolesti paty a vhodnou progresi péče o tyto pacienty. Pokud jde o typické příčiny bolesti paty, může existovat základní biomechanická abnormalita nohy. Obvykle se jedná o pronační problémy v subtalárním kloubu nebo midtarzálním kloubu. Pokud jde o těsnost v komplexu gastrocnemius-soleus, může to být způsobeno pronatovanými plochými nohami. Špatné volby obuvi, nesprávné velikosti nebo nestabilita v botách mohou také přispět k bolesti paty. Zvýšení aktivity doma nebo v práci nebo v rámci režimu cvičení jsou další faktory, které je třeba zvážit. Zvýšená tělesná hmotnost nebo přenášení těžkých břemen jsou dalšími příčinnými faktory. Pokud jde o prezentaci, pacienti obvykle pociťují bolest, když vstávají ráno, ale bolest se může po krátké době zmírnit. Mohou souviset s tím, že jejich bolest se zhoršuje se zvýšenou aktivitou doma nebo v práci nebo s atletickou aktivitou. Bolest se obvykle zlepšuje s podpůrnými botami, ale zhoršuje se s méně podpůrnými botami nebo když pacienti chodí naboso. Pacienti s bolestí paty se obvykle mohou projevit občasnými křečemi lýtka nebo bolestivostí / těsností v komplexu gastroc-soleus. Prezentace může také zahrnovat bolest nohou bočního sloupce sekundární k kompenzaci supinací nohy. Kromě typických prezentací mohou někteří pacienti s bolestí paty vykazovat atypické prezentace, jako je otok nohy nebo kotníku nebo ekchymóza kolem paty. Někteří mohou také pociťovat necitlivost nebo brnění nohy nebo silné pálení na plantární noze. Současná bolest dolní části zad spolu s ischias / radikulární bolestí je atypická prezentace. Pacienti mohou také pociťovat bolest bez váhy nebo bolest, která je probouzí v noci. Pokud se některý z těchto atypických příznaků a příznaků objeví, ale rychle zmizí s první léčbou, mohou souviset s kompenzačními faktory. Dávejte pozor na příznaky resurfacing. Pokud tyto nebo jiné netradiční příznaky přetrvávají a bolest paty se rychle nevyřeší, přehodnoťte diferenciální diagnózu.
- průvodce diferenciální diagnostikou chronické bolesti paty
- jak může počáteční léčebný recept prospět pacientům
- zdůraznění důležitosti vhodné obuvi
- léčba pacientů při první následné návštěvě
- Klíčové úvahy při druhé následné návštěvě
- co byste měli hledat při třetí následné návštěvě
- Vážení možností léčby při čtvrté následné návštěvě
- na závěr
průvodce diferenciální diagnostikou chronické bolesti paty
diferenciální diagnostika bolesti paty zahrnuje následující: * Slza plantární fascie (lineární nebo horizontální, viděná na MRI) * plantární fibrom * bursitida * Trauma nebo ztráta tukové podložky s vláknitou / jizvou (viděná na MRI) • syndrom tarzálního tunelu • neuritida střední patní větve • ischias nebo kořenová bolest zad • stresová zlomenina patní kosti • zlomenina ostrosti (kostní edém pozorovaný na MRI) * artritické stavy (Reiterův syndrom, dna atd.) • Myofasciální stavy (fibromyalgie, svalové spouštěcí body) * nádory (pozorované na MRI) * psychologické problémy, syndrom chronické bolesti
jak může počáteční léčebný recept prospět pacientům
při léčbě bolesti paty musí být člověk agresivní a konzervativní. Cílem první následné návštěvy je alespoň zlepšení o 60 až 80 procent. Je nezbytné důkladně vysvětlit léčebný přístup každému pacientovi se zvláštním důrazem na roli pacienta při sledování léčebného „receptu“.“Nejsou povoleny žádné náhrady ani revize receptu. Vysvětlení stavu a poskytnutí písemného podkladu pacientovi může jít dlouhou cestou k usnadnění dodržování předpisů a optimálních výsledků. Při první návštěvě instruujte pacienta, aby aplikoval LED dvakrát denně. Pokud jde o léky, předepište vhodnou NSAID a podávejte injekci kortikosteroidů pomocí kombinace acetátu a fosfátu s lidokainem. Doporučuji také pacientům, aby používali podélnou metatarzální obloukovou podložku (L&M). Dávám přednost odnímatelnému stylu, který je vyroben z 1/4 palce vlněné plsti a Elastoplastové pásky. Pacient to musí nosit po celou dobu bez výjimek kromě sprchování a spánku. Pacienti mohou podložku umýt a vysušit ručně nebo strojem. Prefabrikované vložky nefungují stejně dobře kvůli problémům s obuví a dodržováním předpisů. Při poskytování těchto doporučení první návštěvy pacientům také zdůrazňuji protahování svalu gastrocnemius kolenem rovně a protahování svalu soleus s kolenem ohnutým dvakrát až třikrát denně. Měli by toto cvičení provádět jemně a bez bolesti. U aktivních nebo atletických pacientů zdůrazněte vyhýbání se běhu, skákání nebo fitness chůzi. Pacienti se mohou účastnit křížových tréninkových aktivit, jako je jízda na kole a plavání.
zdůraznění důležitosti vhodné obuvi
Vynikající podpora obuvi je důležitá a pacienti by měli pokud možno nosit běžecké boty, zejména v domácnosti. Ženy mohou nosit mírné Podpatky pro šaty a muži by měli nosit pouze kravatu. Tito pacienti by neměli chodit naboso a neměli by nosit žabky, sandály nebo dřeváky. Měli by si také dávat pozor na nepodporující mokasíny. Buďte velmi neústupní ohledně důležitosti vhodného vybavení obuvi, protože to způsobí nebo zlomí tento recept na léčbu. Udržujte zařízení Brannock v kanceláři a změřte každou nohu. Podívejte se na boty, které pacienti nosí do vaší kanceláře. Požádejte je, aby si přinesli tělocvičnu a vyhodnotili je, aby zjistili, zda je v stopce boty příliš velká flexibilita. Nechte pacienta vyzkoušet si botu a pomocí palce změřte, kolik místa na špičce má v botě. Udělejte doporučení pro boty pro pacienty a nasměrujte je do správného obchodu s obuví pro běh nebo šaty. Mnoho místních obchodů s obuví uvítá doporučení a může poskytnout doporučeným pacientům také malou slevu. Pokud je to možné, zvažte, zda máte v kanceláři k dispozici nějaké příležitostné nebo běžecké boty. Mnoho dodavatelů obuvi podiatry má rychlé a snadné objednávání, takže DPMs může prodávat boty přímo pacientům z kanceláře. Léčba bolesti paty úspěšně znamená vědět, jak se přizpůsobit botám a kam poslat pacienty, aby je koupili. To má významný dopad, pokud jde o usnadnění dodržování předpisů. Vždy vyjměte všechny protetiky z bot pacienta. Poměrně často pevné zařízení dráždí plantární fascii kvůli omezení kompenzace v midtarzálním kloubu za těsnost v komplexu gastroc-soleus. Podložka L&M to nahradí.
očekává 60 až 80% zlepšení při druhé návštěvě. Zaměstnanci by měli naplánovat následnou návštěvu nejlépe na dva týdny a nejpozději na tři týdny. Pokud mezi návštěvami uplyne více než tři týdny, shoda se snižuje a bolest se zvyšuje. Klíčové je zdůraznění počáteční kontroly nad léčebným plánem pacienta. Následuje návod k léčbě tří pacientů, kteří mají po první návštěvě různé úrovně pokroku: pacient a. pro pacienta, který má alespoň 60 až 80 procent zlepšení, DPM a pacient odvedli dobrou práci. Opakujte stejný přesný „recept“ ještě jednou a postupujte za dva týdny. Pacient B. pokud má pacient pouze 30 až 60 procent zlepšení, opakujte recept ještě jednou a přidejte jeden nebo dva další způsoby léčby. Tyto způsoby mohou zahrnovat ultrazvuk, iontoforézu, elektrickou stimulaci nebo jinou vhodnou modalitu fyzikální terapie. Udělejte to dvakrát až třikrát týdně. Zvažte noční dlahu jako druhou další léčebnou modalitu. Sledujte to za dva týdny. Pacient C. když pacient prokáže pouze 20 až 30 procent zlepšení, ale slibuje, že byl v souladu, začněte přemýšlet o seznamu diferenciální diagnostiky. Opakujte recept ještě jednou. Ujistěte se, že máte rentgenové snímky z prostého filmu a zvažte provedení diagnostického ultrazvuku nebo MRI. Pokud má tento pacient nějaký náznak patologie dolní části zad, obraťte se na místního chiropraktika pro důkladné vyšetření bederní páteře. Pokud byl tento pacient jednoduše nevyhovující, znovu získejte kontrolu a znovu zdůrazněte důležitost dodržování receptu. Opakujte recept na léčbu a sledování za dva týdny.
pacient a. při druhém sledování, pokud pacient prokáže alespoň 80 až 90% zlepšení, DPM a pacient opět uspěli. Opakujte mechanickou část receptury ošetření znovu. To zahrnuje polstrování, správné boty a protahování. Používejte led a NSAID pouze podle potřeby. Jeden může přidat noční dlahu nebo fyzikální terapie modality podle potřeby, pokud je pacient netrpělivý. Buďte však pevní v tom, že se pacient nadále vyhýbá běhu, skákání a / nebo fitness chůzi, dokud nemá 100% zlepšení. Zůstaňte pozitivní, protože tento pacient si vede skvěle. Teprve v této době je správné diskutovat a obsazení pro ortotiku. Počátečním cílem je zmírnit „akutní“ bolest pacienta. Jak již bylo zmíněno dříve, uvedení pacienta do ortotického zařízení před zlepšením nohy alespoň o 90 procent se často vymstí. Pevnější zařízení způsobí zvýšenou bolest, částečně kvůli omezení pronatorní kompenzace středního kloubu pro těsný komplex gastrocsoleus. Protetika nikdy nejsou „akutní“ léčbou bolesti paty. Používejte je pro dlouhodobou péči a budoucí prevenci bolesti paty. Pokud pacient již má ortotiku, je čas přehodnotit ortotiku a / nebo je renovovat vylepšeným polstrováním. Zvažte také doporučení druhého páru pro šaty. Pacient B. pokud se pacient nyní zlepší o 80 až 90 procent, pokračujte protokolem pacienta a. Pokud má tento pacient zlepšení o 60 až 70 procent, zvažte třetí injekci kortikosteroidů, pokračujte v původním receptu a pokračujte v příslušném zobrazování, pokud máte podezření na jakékoli slzy nebo jiné komplikace. Pokračujte v modalitách fyzikální terapie a možná pokračujte v „formální“ fyzikální terapii. Jeden může také přidat masážní terapie a jiné alternativní léčby, jako je akupunktura, magnetoterapie a homeopatické Traumeel injekce. Tyto injekce dobře fungují v plantární fascii, burzách a/nebo spouštěcích bodech v břišním svalu abductor hallucis. Tento pacient může být odraden, ale zůstat pozitivní a podpůrný,a pokusit se ho udržet motivovaný. Přestože pacient může být netrpělivý, nenechte ho běžet, skákat nebo dělat fitness chůzi. Pacient C. někteří pacienti se možná nezlepšili nebo prokázali pouze 20 až 30% zlepšení a stále si udržují, že byli v souladu. Tito pacienti nemají „klasickou“ plantární fasciitidu. Nepokračujte s třetí injekcí kortikosteroidů. Nepokračujte s protetiky, protože nebudou fungovat, pokud by výměna polstrování a obuvi nefungovala. Pokud se člověk dříve nezabýval zobrazováním, pokračujte nyní zobrazovací modalitou volby. Vypracujte bederní diagnostiku s chiropraktikem a / nebo se podívejte na testování nervového vedení a elektromyogramu. Zvažte krevní práci, pokud máte podezření na artritické stavy. Nechte pacienta nosit chůzi pod kolenem po dobu tří až šesti týdnů se spoustou polstrování oblouku a paty. Určitě vyzkoušejte alternativní péči, jako je akupunktura, masáž, injekce Traumeelu a/nebo „formální“ fyzikální terapie v centru vhodném pro pacienta. Uklidněte pacienta a vytvořte z toho partnerství s pacientem a ostatními odborníky.
pacient a. při třetí návštěvě u pacienta, který vykazuje 90 až 100% zlepšení, ho nechte pomalu rozbít v nových ortotikách, ať už jsou vlastní nebo prefabrikované. Pokud pacient nezažil žádnou bolest při každodenních činnostech po dobu nejméně dvou týdnů, nechte ho pomalu zahájit program chůze/běhu. Nenechte ho však chodit ani běhat s novými ortotiky po dobu dvou až tří týdnů. Řekněte pacientovi, aby používal polstrování L&M pouze při chůzi nebo běhu. Pacient B. pokud se tento pacient zlepšil o 80 až 90 procent, pokračujte v protokolu pacienta a. Pokud prokáže zlepšení o 60 až 70 procent, pokračujte a / nebo zvyšte alternativní a fyzikální terapii. Proveďte třetí injekci kortikosteroidů, pokud jste tak neučinili dříve. Pokud to ještě nebylo provedeno, zvažte vhodné rentgenové zobrazování. Znovu se zeptejte těchto pacientů na to, jaké boty nosí během dne a doma. Také sledovat s nimi o jejich práci, domácí a sportovní aktivity. Pomalé zlepšení může být způsobeno těmito výše uvedenými faktory. Zůstaňte pozitivní s pacientem, že tento stav vyřeší. Pacient C. pokud se tento pacient začne zlepšovat, pokračujte v chůzi a dalších uvedených ošetřeních. Nadále zůstat pozitivní a zůstat pod kontrolou svého léčebného plánu. Pokud máte podezření na alternativní stav, znovu přezkoumejte diferenciální diagnózu. Pokud se tento pacient stále nezlepšil a neexistují žádné pozitivní nálezy týkající se laboratorní práce, testování nebo zobrazování, zvažte doporučení specialistovi na duševní zdraví, lékaři primární péče a/nebo specialistovi na bolest. Mohou existovat emocionální a psychologické faktory s chronickou bolestí a viděl jsem, jak se bolest nohou vyřeší po psychologickém poradenství se specialistou. Tento pacient pravděpodobně nebude mít dobrou úlevu při chirurgické léčbě. Vždy si pečlivě vybírejte chirurgické pacienty, zejména pokud máte podezření na problémy duševního zdraví.
pacient a. sledování ortotik. Pokud se pacientovi stále daří dobře, propusťte pacienta, ale připomeňte mu, aby se i nadále protahoval a používal správné boty a protetiky. Nechte pacienty, aby se i nadále uvolňovali do svých atletických programů. Ujistěte se, že pacienti rozumí dlouhodobé údržbě a renovaci protetik. Pacient B. pokud se tento pacient stále zlepšuje, pokračujte v mechanické části receptu. Podle potřeby přidejte nebo pokračujte v různých modalitách. Když tito pacienti dosáhnou bodu 80 až 90 procent zlepšení, obsazení pro Ortotika. Nedovolte, aby pacient běžel, skákal nebo chodil pro fitness. Pacient C. pokud se tento pacient stále zlepšuje pomalu, pokračujte podle potřeby s původním receptorem léčby a vycházkovou botou. Pokud je nutná čtvrtá injekce, zkuste homeopatický lék Traumeel. To poskytne dobrou protizánětlivou úlevu a lze je pravidelně opakovat bez obav z poškození tkáně. Pokračujte v přidávání modalit, jako je ultrazvuk, elektrická stimulace, iontoforéza a fonoforéza, dvakrát až třikrát týdně. Pečlivě sledujte úroveň aktivity pacienta a vybavení obuvi, pokud je mimo botu. Zůstaňte pozitivní. Věřím, že tito pacienti mohou mít největší přínos při chirurgickém zákroku. Použijte alespoň tři měsíce tohoto léčebného receptu před terapií rázovou vlnou a použijte nejméně šest měsíců léčebného receptu před tradičním chirurgickým uvolněním.
na závěr
je třeba léčit bolest paty agresivně a konzervativně, s důrazem na vhodnou kontrolu nad léčebným plánem a včasné sledování. Je nezbytné, aby DPMs vždy začínal „receptem první návštěvy“ pro akutní plantární fasciitidu. Pokud zpětné návštěvy přinesou podobné výsledky u většiny pacientů, „atypický“ pacient skutečně vynikne, což umožní přehodnotit diferenciální diagnózu. Dr. Schoene je certifikovaný atletický trenér a člen Americké akademie podiatrické sportovní medicíny. Dr. Schoene je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků a je certifikován americkou radou podiatrické chirurgie.