Pokyny pro léčbu srdečního selhání způsobeného systolickou dysfunkcí: Část I. vývoj směrnice, etiologie a diagnóza

diagnóza

většina klinických studií terapeutických intervencí zahrnovala pouze pacienty se srdečním selháním potvrzeným jako způsobeným systolickou dysfunkcí levé komory. Ačkoli diastolická dysfunkce je také častou příčinou srdečního selhání, chybí shoda ohledně optimálních technik pro kvantifikaci stupně dysfunkce nebo spolehlivé stanovení diagnózy.

směrnice University of Michigan se vztahuje pouze na pacienty se systolickou dysfunkcí levé komory, definovanou jako ejekční frakce menší než 40 procent. Při léčbě pacientů se symptomy srdečního selhání je důležité měřit ejekční frakci, aby se zjistilo, zda jsou příznaky způsobeny systolickou dysfunkcí nebo jinou příčinou. Široce dostupné techniky mohou kvantifikovat ejekční frakci levé komory a odhadnout stupeň systolické dysfunkce.

vykazující příznaky a příznaky

srdeční selhání se často zpočátku projevuje jako dušnost s námahou nebo ležatostí. Pacienti mají také často závislý edém, rychlou únavu, kašel a časnou sytost. Tyto příznaky jsou někdy přičítány jiným příčinám. Arytmie způsobující palpitace, závratě nebo přerušenou náhlou smrt mohou být také počátečními projevy nemoci.

příznaky srdečního selhání mohou napodobovat příznaky mnoha jiných stavů, což někdy ztěžuje přesnou diagnózu. Směrnice University of Michigan předpokládá, že srdeční selhání již bylo podezření nebo diagnostikováno. Poté jsou uvedeny pokyny ke studiím, které by měly být zváženy nebo provedeny (Obrázek 1).8

klasifikace

srdeční selhání omezuje výkonovou kapacitu. Obecně platí, že pacienti s vážnějšími funkčními omezeními mají horší přežití. Lékaři běžně používají čtyřstupňovou klasifikaci funkční kapacity New York Heart Association (NYHA) k odhadu prognózy v klinické praxi a selektivně definovat Populace studie v klinických zkouškách10 (Tabulka 2).

protože definice tříd NYHA jsou subjektivní, standardizace klasifikačního schématu unikla jak klinickým vyšetřovatelům, tak praktickým lékařům. Kohorty pacientů se stejnou třídou NYHA podle vyšetřovatelů mají zcela odlišné prognózy v různých studiích, navzdory podobné demografii a terapii. Lékaři navíc často považují za obtížné přiřadit pacienty do jedné třídy NYHA. Pacienti tak mohou být zařazeni do více tříd (např.

věříme, že lékaři primární péče najdou méně subjektivní klasifikaci srdečního selhání jednodušší než schéma NYHA. Proto doporučujeme, aby zvážili použití nového klasifikačního schématu uvedeného v tabulce 3.8 věříme, že pomocí nového schématu budou lékaři schopni klasifikovat jednotlivé pacienty méně nejednoznačně a bude pro ně snazší aplikovat výsledky nedávných studií.

ačkoli toto nové schéma nebylo prospektivně testováno, považujeme jej za praktické a platné z následujících důvodů:

1. NYHA třída I je totožná s naším popisem „asymptomatické“ třídy.

2. NYHA třída IV je totožná s naší klasifikací “ symptomatická s dušností v klidu.“

3. NYHA třídy II a III jsou kombinovány do naší klasifikace “ symptomatické.“Lékaři často klasifikují pacienty jako třídu NYHA II / III. neexistují žádné důkazy o tom, že by pacienti ve třídě NYHA II a III měli být léčeni odlišně. Může být užitečné pokračovat v kategorizaci těchto pacientů samostatně ve výzkumných studiích, protože prognóza se u těchto dvou tříd liší.

4. naše další třída, popsaná jako „symptomatická s nedávnou anamnézou dušnosti v klidu“, je částečně založena na klasifikační strategii používané pro nábor pacientů v randomizované studii hodnocení Aldactonu (RALES).11 na základě srovnání výsledků RALES a jiných studií mortality se zdá, že pacienti v této třídě mají horší prognózu než ostatní symptomatičtí pacienti bez dušnosti v klidu v anamnéze, ale lepší prognózu než pacienti, kteří mají dušnost v klidu. Kromě toho je u této skupiny pacientů léčba založená na aktuálně dostupných údajích ze studií odlišná. Tato třída nejvíce koreluje s NYHA třídou IIIb, subklasifikací NYHA třídy III používanou některými kardiology.

nové klasifikační schéma je základem pro klasifikaci pacientů v tomto pokynu.

běžné diagnostické studie

přesná diagnóza srdečního selhání je důležitá.

elektrokardiografie

ve většině případů je systolická dysfunkce levé komory způsobena ischemickou chorobou srdeční. Standardní 12-olověná elektrokardiografie by měla být použita k určení, zda je ischemická choroba srdeční pravděpodobná, aby bylo možné zahájit vhodné intervence. Kromě toho může elektrokardiografie poskytnout informace o abnormalitách rytmu (úroveň důkazů: D).

hodnocení ejekční frakce

léčba srdečního selhání je založena na klinickém projevu, nálezech fyzikálního vyšetření a stanovení systolické dysfunkce měřením ejekční frakce levé komory. Dokumentace systolické dysfunkce je rozhodující pro vedení terapie.

transthorakální echokardiografie a radionuklidová ventrikulografie

transthorakální (standardní povrchová) echokardiografie je neinvazivní a poskytuje diagnostické informace snadno a bezpečně. Poskytuje informace o komorové funkci, velikosti a tvaru Komory, tloušťce stěny a funkci chlopně. Všechny tyto informace jsou užitečné při léčbě pacientů se srdečním selháním. Transthorakální echokardiografie je levná, spolehlivá a široce dostupná.

radionuklidová ventrikulografie může být také použita k posouzení ejekčních frakcí levé komory a pravé komory. Ačkoli tato modalita poskytuje reprodukovatelnou kvantifikaci ejekční frakce, neposkytuje informace o funkci chlopně nebo tloušťce stěny.

měla by být provedena echokardiografie, která by vedla léčbu u pacientů s předpokládanou diagnózou srdečního selhání (úroveň důkazů: D). Výsledky mohou pomoci odlišit systolickou od diastolické dysfunkce a objasnit relevantní chlopenní dysfunkci, protože tyto poruchy mohou být léčeny zcela odlišně od systolické dysfunkce.

zátěžové testování a srdeční katetrizace

zátěžové testování je užitečné pro hodnocení aktivní a významné souběžné ischemické choroby srdeční a může hrát roli při hodnocení stupně srdečního postižení. Proto může být užitečné při hodnocení některých pacientů se srdečním selháním. Rozhodnutí o provedení zátěžového testování by mělo být individualizováno (úroveň důkazů: D). Plošná aplikace u všech pacientů není indikována. Konzultace s kardiologem může být užitečná při rozhodování o tom, kdy a jak přesně provést zátěžové testování u vhodných pacientů.

srdeční katetrizace je užitečná při léčbě srdečního selhání, pokud by objev významného onemocnění koronární arterie nebo chlopňového srdečního onemocnění ovlivnil lékařské ošetření nebo poskytl potřebné informace pro pokračování operace. Bypass koronární arterie u multivesselové choroby s depresivní systolickou funkcí snižuje úmrtnost a významně zlepšuje příznaky anginy pectoris.12

rozhodnutí o zahájení srdeční katetrizace by mělo být určeno klinickým projevem, zvláštními rysy u pacienta, výsledky neinvazivních testů a podstatným zvážením rizik a přínosů zákroku. Rozhodnutí o provedení srdeční katetrizace by mělo být individualizováno (úroveň důkazů: D) a nejlépe se provádí ve spolupráci s kardiologem.

ambulantní rytmické monitory

náhlá smrt, pravděpodobně kvůli arytmiím, je hlavní příčinou úmrtnosti u pacientů se srdečním selháním. Během posledních několika let studie13-15 ukázaly, že implantovatelné kardioverter-defibrilátory poskytují hlavní výhodu přežití u pacientů, kteří mají symptomatické nebo indukované komorové arytmie a ischemickou chorobu srdeční, se srdečním selháním nebo bez něj (úroveň důkazů: A). Ambulantní monitorování by mělo být prováděno, pokud je podezření na poruchu rytmu u pacienta se srdečním selháním. Pokud je přítomna komorová arytmie, měl by být pacient předán k dalšímu hodnocení.

jiné studie

sérové hladiny atriálního natriuretického peptidu (ANP), mozkového natriuretického peptidu (BNP), norepinefrinu a dalších neurohormonů jsou zvýšené u pacientů se srdečním selháním. Hladiny ANP a BNP mohou předpovídat prognózu a v současné době se používají v některých centrech ke sledování pacientů se srdečním selháním.16 klinická aplikace použití těchto hormonů při léčbě srdečního selhání je však kontroverzní a v současné době se nedoporučuje v primární péči (úroveň důkazů: D).

srdeční selhání může být také způsobeno stavy, jako je onemocnění štítné žlázy, užívání alkoholu nebo myokarditida; v takových případech může být srdeční selhání reverzibilní. Tyto podmínky by měly být zváženy, ale úplná diskuse je nad rámec tohoto článku.