doporučení k léčbě chronické Velké deprese
přetrvávající depresivní poruchy, které zahrnují velkou depresi, lze shrnout do následujících kategorií: chronická velká deprese, rekurentní velká deprese bez zotavení mezi epizodami a velká deprese superponovaná na již existující dystymickou poruchu.
čím vyšší je poměr chronické velké deprese k dystymické poruše ve studovaných skupinách pacientů, tím větší je pravděpodobná výhoda kombinované léčby oproti samotné léčbě (Kriston, 2014).
Kombinovaná psychoterapie a léky byly lepší než léky samotné v metaanalýzách (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (obě zahrnovaly smíšené vzorky dysthymie a chronické deprese), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (obě zahrnovaly chronickou velkou depresi).
kombinovaná léčba byla lepší než samotná psychoterapie v metaanalýze Cuijpers z roku 2010.
diferenciální odpověď na léčbu u dysthymie ve srovnání s chronickou depresí platila také v metaanalýze, kde kombinovaná léčba byla lepší než psychoterapie samotná pro chronickou depresi, ale ne lepší v dysthymii, alespoň v krátkodobém horizontu (Cuijpers, 2012).
důkazy jsou slibné pro CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), který byl lepší ve srovnání s interpersonální psychoterapií (IPT) (Schramm, 2011). To také bylo lepší než robustní“ péče jako obvykle “ srovnání léků v kombinaci s jinou psychoterapií po 52 týdnech (hraniční význam) u pacientů s chronickou velkou depresí (Wiersma, 2014). I zde mohl vstoupit do hry rozdílný vliv depresivního podtypu. Spijker, 2013 poznamenává, že literatura je smíšená na otázku, která psychoterapie je nejlepší a že většina psychoterapií založených na důkazech v kombinaci s léky může zlepšit výsledky.
nedostatky literatury. Psychoterapie byla ve většině studií relativně krátkodobá a ne vždy existovaly dlouhodobé údaje o sledování.
v některých studiích a metaanalýzách srovnávajících psychoterapii s medikací a kombinovanou léčbou byla psychoterapie zastavena a léčba pokračovala. Například Browneova studie z roku 2002 porovnávala subjekty na sertralinu, sertralinu plus interpersonální terapii a samotné interpersonální terapii. 10 interpersonálních psychoterapeutických sezení bylo dokončeno po šesti měsících, ale subjektům bylo dovoleno pokračovat v sertralinu v 18měsíčním naturalistickém sledování. Autoři naznačují, že další vyšetřování údržby IPT by bylo užitečné. I přes krátké trvání léčby měly obě skupiny, které dostávaly IPT, během prvních šesti měsíců nižší náklady na zdravotní a lidské služby a celkové náklady na léčbu byly nižší ve skupině samotné IPT.
Imel, 2008 se ptá, zda je rozumné očekávat, že krátkodobá léčba zvrátí příznaky a příznaky, které jsou v některých případech přítomny po celá desetiletí. Autor také dodává, že délka sledování po psychoterapii, alespoň u chronické deprese, předpovídala pozitivní výsledek, což naznačuje, že výsledky vyžadují čas. Poznamenal, že výsledky kvality života byly výrazně lepší při kombinované léčbě (Imel, 2008).
při psychoterapii u chronické velké deprese a dystymie byl zaznamenán účinek na dávku a odpověď, přičemž se odhadovalo, že 18 sezení dosáhne optimální velikosti účinku. Cuijpers, 2010 a Imel, 2008 uvedli, že k léčbě dysthymie k remisi bylo zapotřebí průměrně 31 sezení psychoterapie (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
dalším nedostatkem je, že tato literatura neřeší rezistenci na léčbu. Pouze jedna studie v Cuijpers, metaanalýza z roku 2012 zaměřená na pacienty rezistentní na léčbu, a kombinovaná léčba byla v této studii lepší než léčba samotná. Studie Kellera, 2000 681 randomizovaných pacientů o výhodě kombinované léčby (73% míra odpovědi) oproti monoterapii CBASP nebo antidepresivem nefazodonem u chronické velké deprese (obě skupiny měly 48% míru odpovědi) vyloučila jak čisté dystymické pacienty, tak pacienty rezistentní na léčbu, což omezilo jeho zobecnění na tyto populace.
Spijker, 2013 napsal, že mezi chronickými depresivy bylo pravděpodobně více pacientů rezistentních na léčbu ve srovnání s čistou dystymikou. Spijker, 2013 metaanalýza cituje randomizovanou kontrolovanou studii 801 pacientů s chronickou velkou depresí hledajících léčbu v centru duševního zdraví, ve kterém pouze 33% dostalo adekvátní studii antidepresiv. U dystymických pacientů může být ještě méně pravděpodobné, že podstoupili léčbu (Spijker, 2013).
lékaři by si měli být vědomi vysokého rizika rezistence na léčbu u chronické depresivní poruchy. Dokonce i kombinovaná léčba může selhat a může být nutné doporučení pro speciální léčbu. Psychoterapie může trvat déle, než bude účinná, a existují náznaky, že pozitivní výsledky jsou ve srovnání s léky zpožděny. Existují také určité důkazy o tom, že dochází k dlouhodobým přínosům, které přetrvávají i po zastavení psychoterapie ,což není případ zastavení léčby (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
jsou zapotřebí dlouhodobější studie psychoterapie a musí být nalezena lepší léčba rezistence na léčbu.
více o individuální léčbě
- behaviorální aktivace
- vhodná fyzická aktivita
- psychoterapie
- farmakoterapie
- integrační medicína