redakci: hlásíme případ 32leté kavkazské pacientky s Fistulizující Crohnovou chorobou komplikovanou kolitidou odklonu.
v důsledku perianálních píštělí refrakterních na terapii byla počátkem roku 2016 provedena odkloněná sigmoidostomie. Zpočátku pacient hlásil dobrý celkový stav při léčbě vedolizumabem, i když píštěle přetrvávaly. Na konci roku 2016 si všimla volnějších stolic, progresivní bolesti břicha a průchodu hlenu a krve konečníkem.
s podezřením na projev Crohnovy choroby byla léčba převedena na ustekinumab a z důvodu nereagování byla nutná intermitentní lokální aplikace hydrokortizonu. Následně byla zahájena kombinovaná léčba infliximabem a 6-merkaptopurinem. Opět nebyly žádné známky terapeutické účinnosti, protože aktivita klinického onemocnění přetrvávala.
endoskopicky byl zánět sliznice patrný v distální stomické větvi (obr. 1a), zatímco proximální větev nebyla ovlivněna. Histologické vyšetření odhalilo edematózní sliznici s infiltrací lymfoplazmocytární lamina propria a hyperplazií lokální lymfatické tkáně (obr. 1b). Společně tato zjištění naznačovala přítomnost kolitidy odklonu .
endoskopické a histopatologické nálezy kolitidy odklonu. reprezentativní endoskopické obrazy konečníku před (vlevo) a po dvou (uprostřed) a pěti (vpravo) měsících lokální terapie kokosovým olejem. Před léčbou spontánní krvácení, eroze a fibrin indikovaly mírný zánět sliznice. Následné endoskopie při léčbě kokosovým olejem prokázaly pouze zánět nízkého stupně indikovaný sníženou vaskulaturou a difúzním erytémem. B reprezentativní mikroskopické snímky obarvené H / E z histopatologického hodnocení biopsií sigmoidního tlustého střeva ze stejných oblastí získaných před (vlevo), po dvou (vpravo) a pěti (vpravo) měsících terapie topickým kokosovým olejem. Před léčbou akutní a chronický zánět s lymfoplazmocytárními agregáty, fokálními kryptovými abscesy, povrchovými defekty a architektonickými abnormalitami krypty (modifikované skóre Riley: 10) indikoval mírný zánět. Po 2 měsících léčby zůstaly pouze mírné známky akutního a chronického zánětu se sníženými lymfoplazmocytárními agregáty, fokálními kryptovými abscesy a povrchovými defekty (modifikované skóre Riley: 5) a prokázaly zánět nízkého stupně. Toto bylo zachováno po 5 měsících (upravené skóre Riley: 6)
zvrácení sigmoidostomie nebylo terapeutickou možností kvůli přetrvávajícím píštělím. Lokální léčba 5-ASA a glukokortikoidy byla neúčinná. Zamýšlená lokální léčba klystýry s krátkým řetězcem mastných kyselin (SCFA) nebyla možná, protože—pokud je nám známo—není k dispozici žádná farmakologická formulace SCFA a nenašli jsme žádnou složenou lékárnu.
proto a vzhledem ke zhoršujícímu se stavu pacienta byla doporučena proktektomie, kterou pacient odmítl, který místo toho požádal o alternativní konzervativní terapii. Po dohodě s pacientem bylo tedy zahájeno denní lokální podávání 100 mL předem zahřátého kokosového oleje jako rektální klystýr.
to bylo založeno na zdůvodnění, že kokosový olej obsahuje mastné kyseliny s poměrně krátkou délkou řetězce . Ačkoli tyto nejsou totožné s SCFA zavedenými při léčbě kolitidy při odklonu, jsou komenzálně produkovány a redukovány v zanícené sliznici, což naznačuje pozitivní dopad na epiteliální metabolismus, jak se předpokládá u SCFA . Studie buněčné smrti s linií epiteliálních buněk tlustého střeva HT29 skutečně prokázaly, že kokosový olej, ale ne jiné oleje výhradně sestávající z mastných kyselin s dlouhou délkou řetězce, podstatně snížily nekrózu epiteliálních buněk (obr. 2).
hodnocení smrti epiteliálních buněk po ošetření rostlinnými oleji s odlišným složením mastných kyselin. HT29 buňky epitelu tlustého střeva byly pěstovány v médiu Dulbecco modifikovaného orla s 10% FCS a 1% penicilin / Streptomycin až do konfluence a ošetřeny po dobu 48 hodin různými olejovými formulacemi, jak je uvedeno. Buňky byly poté obarveny, aby se vyhodnotila smrt epiteliálních buněk antiepcam protilátkami, Annexinem V (oba Biolegend) a propidiem jodidem (eBioscience)a okamžitě analyzovány průtokovou cytometrií. Reprezentativní pseudocolorní grafy (vlevo) označují počty nekrotických epiteliálních buněk, které byly identifikovány jako EpCAM+AnnexinV+PI+. Vpravo: kvantitativní průtoková cytometrie (n = 6-8 ze tří nezávislých experimentů). *p < 0,05, * * p < 0.01
jeden týden po zahájení denního podávání kokosového oleje pacient hlásil snížení bolesti břicha a sekrece hlenu. Po dalších 6 týdnech kontinuální léčby se hematochezie a sekrece hlenu zcela zastavily. Při sigmoidoskopii prováděné po 8 týdnech denní léčby bylo možné pozorovat jasné zlepšení endoskopických a histologických příznaků zánětu. Po 12 týdnech léčby byl pacient bez bolesti, zpět do práce a fyzicky aktivní 3 až 4krát týdně. Další následná endoskopie po 5 měsících potvrdila stabilní onemocnění pouze se zánětem nízkého stupně. Podobně histologicky ověřené zlepšení. Denní aplikace kokosového oleje pokračovala pacientem po dobu 6 měsíců s nepřetržitou klinickou odpovědí a bez jakýchkoli nežádoucích účinků. Vzhledem k aktuálně nedostupným farmakologickým formulacím lze lokální aplikaci kokosového oleje považovat za možnost léčby u pacientů s těžkou refrakterní kolitidou.