léčba Imunokompetentního hostitele
primární plicní kokcidioidomykózy. Je zřejmé, že většina pacientů sprimární kokcidioidní pneumonie, kteří jsou imunokompetentní, vyřeší jejich klinickénemoci bez použití antifungální terapie. To bylo zaznamenáno DICKSONEM & GIFFORDin 193024 a je potvrzeno studiemipacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají kokcidioidomykózu jako příčinu komunitypneumonie a udělali dobře bez antifungální terapie36, 58.
dvě nedávné studie zkoumaly úlohu antifungální terapie v primární plicní chorobě. V prvním případě byli pacienti s primárním plicním onemocněním buď předepsániantifungální terapie nebo nebyla založena na náhodném klinickém rozhodnutí4. U 36 pacientů, kterým nebyla podána antifungální léčba, nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky po mediánu sledování 297 dnů. Mezi sedmi pacienty, kteřípokračovala v antifungální terapii, dvě rozvinuté diseminované onemocnění po terapii bylopokračovala. Nebyl žádný rozdíl v míře zlepšení mezi těmi, kteří dostávaliantifungální terapie a těmi, kteří ne. Druhá studie byla 24týdenní observační studiemezi 36 pacienty s mírnou až středně závažnou symptomatickou kokcidioidomykózou12. Dvacet dostalo antifungální léčbu, zatímco 16ne. Medián doby do vymizení příznaků byl u obou skupin podobný apacienti, kteří nedostávali antifungální terapii, se významně vrátili do práce na plný úvazek.
na základě těchto pozorování a studií je zřejmé, že rozhodnutí o léčbě primárníplicní kokcidioidomykózy není automatické a mělo by být individualizováno. Pacienti se závažným onemocněním, včetně těch, které vyžadují hospitalizaci, pacienti s příznakytrvající déle než šest týdnů a pacienti se základními buněčnými imunodeficiencemi, jsou kandidáty na antifungální terapii. Na druhé straně zdraví pacientibez základních onemocnění lze často pozorovat. Jedním klinickým pravidlem je, žepokud se pacient s primární plicní kokcidioidomykózou již klinicky zlepšujebez léčby v době počáteční návštěvy kliniky, pak mohou být antifungální činidlaodloženo a zahájeno klinické sledování.
pokud je předepsána antifungální léčba, preferovanou léčbou je perorální triazol sflukonazolem upřednostňovaný před itrakonazolem. Neexistují žádné srovnávací studie těchto dvouagentů pro primární onemocnění a flukonazol se stal preferovaným kvůli jeho vysokésystémové absorpci a relativnímu nedostatku nežádoucích účinků. U obou je doporučena minimální dávka 400 mg denně. Doba trvání léčby je nejasná, ale až šest měsíců jespolečně předepsáno.
následky plicní nemoci. Zatímco primární pneumoniekocidioidomykóza je alveolární infiltrát, v průběhu času se konsoliduje, což vede k apulmonálnímu uzlu. Tento jev je benigní a nevyžaduje antifungální terapii.Nicméně, uzlík může být obtížné odlišit od plicní malignity46 a biopsie s histopatologickým vyšetřenímtkáň může být vyžadována.
občas plicní uzlík vykopává svůj obsah do bronchiálního stromu, což vede k dutině. Zatímco většina dutin jsou asymptomatické a nevyžadujíterapie, občas kašel a hemoptýza nastat. V takových případech může průběh antifungálního oralazolu triazolu, jako je flukonazol nebo itrakonazol, v dávce 400 mg dennězmírnit tyto příznaky. Délka takové terapie je nejasná a průběh šestiměsíce jsou přiměřené. V některých případech se dutiny stávají superinfikovanými, buď sbakterií nebo jinými houbami, jako je Aspergillus. V prvnípřípad je přiměřený 5-10 denní průběh antibakteriálních antibiotik; pro druhý je vhodný itrakonazol v dávce 400 mg, dokud příznaky nezmizí. Dutiny větší než 3 cmnení pravděpodobné, že se uzavřou, a měla by být zvážena chirurgická exstirpace.
vzácnou komplikací je pyopneumotorax, ke kterému dochází při prasknutí kokcidioidní dutinydo pleurálního prostoru. Léčba je primárně chirurgická, zahrnující reexpanzi plica uzavření bronchopleurální píštěle. Pyopneumotorax se nepovažuje za extratorakálnídiseminace. Perorální triazolová antimykotika mohou být použita kromě chirurgickýchřízení.
chronická plicní kokcidioidomykóza se skládá z plicních infiltrátů, zejména v apikálních nebo subapikálních oblastech, se symptomy přetrvávajícími měsíce, které zahrnují kašel, úbytek hmotnosti, hemoptýzu, bolest na hrudi a dušnost. Kultury sputa jsou častotrvale pozitivní48. Jak flukonazol, tak iitrakonazol v dávce 400 mg denně se jeví jako účinné18, 32. Léčba je prodloužena, obvykle více nežjeden rok.
difuzní, ohromující plicní kokcidioidomykóza se vyskytuje za dvou podmínek. Za prvé, to může být viděno u zdravých hostitelů, kteří jsou vystaveni velkému inokulu, k němuž může dojít během archeologické vykopávky39 nebo laboratoryaccident53. Druhý scénář je mezipacienti se základní buněčnou imunodeficiencí, jako je pokročilá infekce HIV 51 nebo pacienti s imunosupresivními léky5. Jedná se o závažnou formu kokcidioidomykózyčasto vede k respiračnímu selhání.
počáteční léčba by měla začít s amfotericinem B. I když existují údaje v jiných houbových infekcích, že lipidové přípravky amfotericinu B mají lepší účinnost ve srovnání s deoxycholátovou formulací, žádná taková studie nebyla provedena u pacientů scoccidioidomykóza. Z tohoto důvodu se doporučuje buď deoxycholát amfotericin B v dávce 0,7 mg/kgdenně nebo lipidový přípravek v dávce 3 mg/kg denně podaný intravenózně. Někteří odborníci by současně přidali do režimu antimykotikum triazolu, jako je flukonazol neboitrakonazol v dávce 400 mg denně. Frekvence infuzí amfotericinu Bmůže být v průběhu času snížena, jak se pacient klinicky zlepšuje.
Extratorakální šíření. Toto je definováno jako klinické onemocnění venkuhrudní dutiny. Pro léčebné účely lze rozdělit na nemoc, kterávylučuje centrální nervový systém (CNS) a ten, který zahrnuje CNS. Pacienti mohoumají jedno nebo vícemístné šíření. Kůže, měkkých tkání, kostí a kloubů jsounejčastější místa non-CNS šíření.
u těžce nemocných pacientů s multisite diseminací je léčba stejná jakopro ty s difúzní plicní kokcidioidomykózou a zahrnuje počáteční amfotericin Bs triazolovým antifungálním účinkem. U méně těžce nemocných pacientů, zejména těch, kteří nevyžadují hospitalizaci, je však perorální antifungální látka triazol sama o sobě rozumná počátečníterapie. Ve srovnávací studii flukonazolu 400 mg denně a itrakonazolu 200 mgdvakrát denně reagovali pacienti s kosterními infekcemi významně lépe naitrakonazol. Celkově byla četnost odpovědí nižší a četnost relapsů byla vyšší u pacientů léčených flukonazolem, ale v obou případech se významně nelišila. Zdá se, že koncentrace sérových léků nepředpovídají odpověď na terapii32. Na základě toho buď flukonazol nebo itrakonazol v dávce 400 mgdenně se doporučuje pro mírnou až středně diseminovanou kokcidioidomykózu, butitrakonazol je preferován u pacientů s onemocněním kostí a kloubů.
délka léčby diseminovaného onemocnění není definována. Je třeba zvážit alespoň jeden rok léčby. Užitečným nástrojem pro sledování odpovědi na terapii jetitiv CF. To by mělo být dosaženo každých šest až 12 týdnů a klesat s účinnýmléčba. Nízký (≤1:4) nebo nedetekovatelný titr CF naznačuje kontrolu růstu hub. Pokudpacient je jinak stabilní, je v tomto bodě rozumné zvážit snížení nebodiskontinuace antifungální léčby. Nízký titr CF však nepředpovídá, zda dojde k recidivě, což může být pozorováno až u 30% pacientů32. Proto je nutné pečlivé klinické sledování.Dalším monitorovacím nástrojem je kokcidioidní kožní test. Pozitivní reakce naznačuježe pacient vyvinul vhodnou buněčnou imunitní odpověď a omezené údaje naznačují, že toto zjištění plus nízký titr CF předpovídá nižší riziko relapsu43.
onemocnění CNS představuje jedinečnou formu šíření kokcidioidů. Nejběžnějšípředstavení je bazilární meningitida, projevující se bolestmi hlavy a sníženoukognition15. Bez vhodné terapie je kokcidioidní meningitida rovnoměrně fatální aintravenózní amfotericin B není účinný. Počáteční terapeutické pokusy zahrnovalypřímá instalace amfotericinu B do subarachnoidálního prostoru28. Nejpřímější cesta vede do bazální cisterny. To vyžaduje značné dovednosti a pozornosta měl by provádět pouze zkušený odborník. Jiné cesty zahrnují prostřednictvímnádrže umístěné v bočních komorách nebo instalací přes bederní cestupomocí hypertonického roztoku. V tomto případě je pacient umístěn v Trendelenburgupozice, aby lék mohl vstoupit do bazilární cisterny54. Jedna úspěšná metoda používala programovatelnou pumpu a katétr umístěný v bazilární cisterně subarachnoidální prostoru9.
v roce 1990 studie naznačující, že jak perorální flukonazole31, tak itrakonazole57 byly účinnépro meningeální onemocnění a zahájily novou éru v léčbě kokcidioidalmeningitidy. I když je obecně dohodnuto, že minimální dávka triazolu by měla být 400 mg denně, byly použity vyšší dávky, zejména flukonazolu, a mnoho odborníků dává přednost perorálnímu flukonazolu 800 mg denně jako počáteční dávka. Kazuistudie ukázala míru relapsu 78%, když byla léčba přerušena23, což vedlo k doporučení, že léčba triazolem prokokcidioidní meningitidu by měla být celoživotní.
Kokcidioidní meningitida může být komplikována hydrocefalem. To se projevujezhoršující se bolest hlavy a poznání s výrazně zvýšenými koncentracemi proteinu CSF. Ingenerální, není reverzibilní s lékovou terapií a vyžaduje chirurgický zákrok s CSF zkrat. Může se také objevit vaskulitida, mozkový infarkt a mozkové abscesy11. Neexistují žádné jasné strategie řízenítyto komplikace kromě pokračování antifungální léčby. Existují omezené údajepoužití dvou novějších triazolových antimykotik, posakonazolu a vorikonazolu, v různých formách kokcidioidomykózy. Oba se zdají být účinné v některých případech, kdy buď selhaliflukonazol nebo itrakonazol17, 37.
v kokcidioidomykóze hraje roli chirurgická léčba. Pro plicní onemocnění jeužitečné při diagnostice uzlů, exstirpaci plicních dutin a vpravení pyopneumotoraxu 6, 34. Jeho užitečnost pro diseminované onemocnění zahrnujebiopsie podezřelých lézí a snížení velikosti zánětlivých hmot, ačkoli thelatter nebyl přísně srovnáván se samotnou antifungální terapií. Stabilizace vertebrálních lézí je kritickým prvkem55 achirurgické hodnocení by mělo být zváženo u všech pacientů s kokcidioidomykózouzahrnující páteř. Umístění CSF shuntů je nutné pro zvládáníkokcidioidní meningitida komplikovaná hydrocefalusem33.