Těžká novorozenecká cytomegalovirová infekce: o případu | Anne Marie

diskuse

s odhadovanou prevalencí 0,6% u novorozenců je lidský cytomegalovirus (CMV) nejčastější vrozenou infekcí na světě a hlavní příčinou dětské ztráty sluchu, kognitivních deficitů a poškození zraku. Navzdory podrobným znalostem o epidemiologii a patogenezi infekcí CMV matky, plodu a novorozence zůstává screening infekce CMV v těhotenství kontroverzní. K vertikálnímu přenosu CMV na plod může dojít během těhotenství, při porodu nebo po porodu vystavením mateřskému mléku, protože jeho nutriční a neživotní přínosy se doporučuje lidské mléko jak pro předčasně narozené, tak pro předčasně narozené děti . Současně je lidské mléko prominentním způsobem přenosu CMV v časném postnatálním životě předčasně narozených dětí . Incidence reaktivace CMV u matek během laktace je vysoká, zejména po předčasném porodu . U infekcí CMV u těhotných žen je zlatým standardem sérologické diagnózy Mateřská sérokonverze založená na detekci IgG protilátek proti CMV. Test IgG je téměř 100% citlivý a specifický, snadno dostupný a automatizovaný pro velké objemové kapacity . Diagnózy pomocí sérokonverze je zřídka dosaženo, protože počáteční séronegativní sérum je zřídka dostupné. My a další jsme zjistili, že IgM obvykle vrcholí 3 až 6 měsíců po primární infekci, ale může zůstat přítomen v séru déle než 12 měsíců . Nalezení IgM na CMV v jediném séru těhotné ženy tedy samo o sobě nestanoví nedávnou primární infekci CMV během těhotenství . Avidita protilátek, která je nepřímým měřítkem těsnosti vazby protilátek na cílový antigen, se zvyšuje v prvních týdnech po primární infekci. Nízká avidita IgG protilátky proti CMV přetrvávají až 20 týdnů po primární infekci CMV . Tyto protilátky s nízkou aviditou jsou poté nahrazeny protilátkami s vysokou aviditou (>60% vazba v přítomnosti 5M močoviny). V současné době se pro diagnostiku primární mateřské infekce používá kombinace přítomnosti anti-CMV IgM protilátek a nízké avidity anti-CMV IgG protilátek spolu s mateřskými nebo fetálními příznaky .

diagnóza fetální infekce plodovou vodou je užitečným doplňkem při diagnostice matky, ale nemůže nahradit mateřské sérologické testování, protože plodová voda může obsahovat CMV, i když byla matka před početím imunní vůči CMV. Nejlepším testem pro diagnostiku intrauterinní infekce je detekce CMV v plodové vodě kulturou a PCR. Jedna z prvních studií zjistila, že amniocentéza správně identifikovala 12 z 13 (92%) kojenců s vrozenou infekcí CMV . V našem případě nebyl proveden screening infekce CMV. V případě vrozené infekce CMV mohou být kojenci při narození symptomatičtí nebo asymptomatičtí. Symptomatické infekce jsou pozorovány přibližně u 10% kojenců s vrozenou infekcí CMV; tyto děti trpí podstatně. Úmrtnost těchto kojenců může dosáhnout 30% a přeživší mohou mít mentální retardaci, senzorineurální ztrátu sluchu, chorioretinitidu a další významné zdravotní problémy . Vrozeně infikovaní novorozenci, kteří jsou při narození asymptomatičtí, mohou mít také významné následky, přičemž až 15% se vyvine senzorineurální ztráta sluchu.3 naproti tomu kojenci infikovaní CMV perinatálně a postnatálně si obecně vedou dobře. Definice infikovaného novorozence je založena na detekci viru nebo jeho genomu v moči. Virové vyhledávání lze také provést na slinách nebo savý papír použitý pro Guthrieho test . Infikovaní novorozenci mohou být symptomatičtí nebo asymptomatičtí. Novorozenecká symptomatika je definována existencí klinických a / nebo biologických příznaků a / nebo novorozeneckého zobrazování. Tyto příznaky jsou shrnuty v tabulce 1 . Nejčastějšími klinickými příznaky jsou: hepatosplenomegalie (60%), mikrocefalie (53%), žloutenka (67%), petechie (76%), alespoň jedna neurologická abnormalita (68%). V našem případě novorozenec vykazoval předčasnost 36 SA, s intrauterinní retardací růstu, difuzní žloutenkou a petechií byly nalezeny na obličeji, trupu a končetinách s hepatosplenomegalií. Frekvence biologických abnormalit je následující: zvýšení transamináz (83%), trombocytopenie (77%), hyperbilirubinémie (69%), hemolýza (51%), hyperproteinorrachy (46%). V našem případě jsme měli: anémii, leukopenii, krevní destičky byly sníženy na 18 000 / µL, jaterní cytolýzu a biologickou cholestázu. Abnormality novorozeneckého zobrazování (transfontanelární ultrazvuk, cerebrální skenování) jsou přítomny u 70% symptomatických novorozenců. Intracerebrální kalcifikace jsou nejčastější abnormalities.In v našem případě nedošlo k neurologickému postižení.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. Infekce zahrnuje několik orgánů s předurčením pro retikuloendoteliální systém a centrální nervový systém (CNS). Přibližně polovina těchto novorozenců představuje klasickou formu onemocnění cytomegalických inkluzí. Druhá polovina má mírné nebo atypické znaky. Odhaduje se, že úmrtnost v této skupině „symptomatická“ je 5-10% . Od přeživších je míra následků 90%. V 70% případů je psychomotorická retardace doprovázena anomáliemi neurologické poruchy a mikrocefalie. Ztráta sluchu se vyskytuje v 50% případů; Nejčastěji bilaterální a v polovině případů progresivní. Optická atrofie nebo chorioretinitida je objektivní ve 20% případů. Prediktivní faktory nepříznivé neurologické prognózy jsou: mikrocefalie, chorioretinitida, přítomnost jakýchkoli jiných klinických neurologických abnormalit při narození a přítomnost mozkových abnormalit detekovatelných transfanelárním nebo mozkovým skenem v prvním měsíci života . Boppana a kol. ukázalo se, že u 56 infikovaných dětí mělo téměř 90% dětí s abnormalitami mozkového skenování alespoň jeden typ následků ve srovnání s 29% u dětí bez zobrazovacích abnormalit . Rivera et al. Vícerozměrná analýza ukázala, že přítomnost retardace růstu při narození, stejně jako petechie, byly nezávislé prognostické faktory výskytu nedostatku sluchu . Asi 90% infikovaných novorozenců je asymptomatických. Prognóza těchto dětí je jasně lepší než u symptomatických novorozenců. Odhaduje se však, že asi 10-15% těchto dětí bude mít následky. V nedávné studii infikovaných novorozenců bylo prokázáno, že průměrné hodnoty virové novorozenecké krevní zátěže jsou statisticky vyšší u novorozenců, u kterých se vyvinuly následky, než u těch, kteří tak neučinili, a že téměř 70% následků u novorozenců bylo pozorováno, když byla virová zátěž větší než 10 000 kopií na 100 000 leukocytů . Virová zátěž ve fetální krvi by proto mohla být důležitým prognostickým faktorem a k posouzení její prediktivní hodnoty jsou zapotřebí další studie. Léčba infekcí CMV se za posledních 20 let významně rozvinula a v současné době jsou k dispozici čtyři molekuly: valaciklovir, který se používá k profylaxi infekce CMV, a ganciklovir, foscarnet a cidofovir, které se používají při léčbě. Tyto molekuly, které jsou zaměřeny na fosfotransferasevirus (ganciklovir) a / nebo virovou DNA (ganciklovir, foscarnet a cidofovir), jsou virostatické a neumožňují organismu eradikovat CMV. Navíc se jedná o vysoce toxické molekuly. Protože kojenci se symptomatickou vrozenou infekcí CMV mají největší úmrtnost a dlouhodobou morbiditu, hodnocení antivirové terapie se zpočátku zaměřilo na takové kojence. Studie provedené Národním institutem pro alergie a infekční nemoci Collaborative Antivirotic Study Group (CASG) ukázaly, že kojenci s vrozenou CMV infekcí s postižením centrálního nervového systému. Příjem 6 týdnů parenterální terapie ganciklovirem. Většina těchto kojenců, jako v našem případě, měla trombocytopenii a neutropenii připisovanou léčbě ganciklovirem. I když se množství CMV vylučovaného močí během léčby snížilo, viruie se po ukončení léčby vrátila na téměř úroveň před léčbou. Zlepšení nebo stabilizace sluchu bylo patrné u 16% z 30 kojenců ve věku 6 měsíců.