diskuse
mini C-rameno významně přispělo k chirurgickému zákroku horní končetiny díky své vynikající kvalitě obrazu, konstrukčním prvkům pro snadné použití, nízkým dávkám vyzařovaného záření a značným logistickým a pracovním výhodám (1). Toto je první studie, která uvádí zvýšenou úspěšnost s uzavřenou redukcí s mini C-arm; potvrdila také dříve hlášenou výhodu úspory času a výsledky intuitivně dávají smysl.
v minulosti byla uzavřená redukce a vnitřní fixace prováděna pouze s palpací operátora k posouzení přesnosti intraoperačně a pacienti byli posláni z MSC na radiologické oddělení pro postredukční filmy. Příležitostně to znamenalo několik výletů tam a zpět, prodloužení doby procedury a vystavení pacientů riziku infekce. C-rameno poskytlo zpětnou vazbu v reálném čase o redukci a fixaci a eliminovalo přenos pacienta do az radiologického oddělení. V roce 1999 provedli Wolf a Weiss (2) párový případový kohortový přehled operačních časů v hlavním operačním sále ve snaze kvantifikovat účinnost s použitím přenosné fluoroskopie i bez ní. Zatímco tato studie měla pouze 30 pacientů,byli schopni prokázat úsporu času přes 30 minut.
použití C-ramene k získání požadované fixace a k vyloučení jiných struktur, jako jsou povrchy kloubů nebo epifýzové desky, je nyní běžné. Je třeba poznamenat, že stejně jako u konvenčních rentgenových paprsků může dojít k deformacím délek a úhlů v důsledku umístění objektu. Vzhledem k tomu, že vzdálenost mezi zdrojem a zesilovačem obrazu je krátká, může dojít k výraznému zvětšení objektu v závislosti na vzdálenosti objektu od zesilovače. To je způsobeno rozptylem rentgenového paprsku a znamená, že kolíky mohou být vystaveny jak zvětšení, tak zkreslení, pokud nejsou vloženy do roviny objektu (3).
kromě fixace nabízejí mini C-ramena výhody pro lokalizaci cizího těla. Opět platí, že jejich přenositelnost, nízké emise a schopnost pořizovat více snímků v reálném čase hrají důležitou roli. Pro usnadnění postupu lze také pořídit kontinuální fluoroskopický obraz; u kontinuálního obrazu je však expozice záření úměrná délce záběru. Mini C-rameno detekuje kov, štěrk a sklo s přesností ekvivalentní přesnosti standardních rentgenových paprsků (4).
Národní rada pro radiační ochranu stanoví roční pokyny ve Spojených státech pro limity dávky záření a doporučuje, aby expozice celého těla byly nižší než 5000 mrem ročně. Mezinárodní komise pro radiologickou ochranu doporučuje mnohem nižší roční dávku expozice celého těla, omezenou na 2000 mrem za rok (5). Na rozdíl od známých účinků ozáření vysokými dávkami, které mohou vést k úmrtí, jsou dlouhodobé účinky expozice nízkými dávkami mnohem obtížnější posoudit, ale mohou zahrnovat somatické mutace zkracující život a dědičné mutace (6).
v literatuře se objevily určité nesrovnalosti ohledně množství záření, kterému je chirurg vystaven při použití mini C-ramene a zda vyžaduje použití radiačních ochranných opatření. Expozice se mění s diferenciály vzdálenosti od paprsku během jednoho případu. Časné studie (6,7) prokázaly podstatně nižší míru expozice celého těla při porovnání mini C-ramene se standardním C-ramenem a uvedly, že některá opatření nezbytná pro použití velkého C-ramene nejsou pro mini C-rameno nutná. Studie Singera (8) však dospěla k závěru, že skutečná míra expozice rukou chirurga byla 187krát vyšší, než předpovídal výrobce, a doporučila, aby chirurgové přijali opatření proti této specifické expozici.
jedním ze způsobů, jak výrazně snížit expozici, je použití mini C-ramene ve vodorovné poloze, přičemž chirurg stojí na straně zesilovače obrazu. V této poloze poskytuje zesilovač obrazu kužel bezpečnosti životně důležitým oblastem, jako jsou slabiny, hrudník a štítná žláza (6). Některé další jednoduché techniky pro minimalizaci expozice jsou stínění (včetně chirurgických rukavic odolných proti záření), zkrácení doby expozice, zvětšení vzdálenosti, použití laserového pozorování spíše než obrázků pro polohování, kolimace paprsku, použití funkce nízké dávky na mini C-rameni, použití funkce posledního držení obrazu, použití jednorázového výstřelu místo fluoroskopie v reálném čase a zamezení ručního zvýšení výkonu (6,8).
závěrečná úvaha je finanční. Ve srovnání s plnohodnotnými C-rameny nebo jinými standardními zobrazovacími zařízeními jsou mini C-ramena finančně výhodnější nejen pro nákup, ale také pro provoz. Za prvé, náklady na $ 50,000 na $ 70,000 pro mini C-rameno, což je přibližně polovina tolik jako plné velikosti C-rameno, je nákup podstatně jednodušší pro chirurgické centra ospravedlnit (9). Poté mini C-rameno zvyšuje účinnost intraoperačně, protože okamžitě poskytuje obrázky a ukládá je digitálně. To eliminuje čas a náklady na tisk filmů a může zmírnit potřebu pooperačních filmů tiskem kopií konečných intraoperačních obrazů v případě potřeby (10,11). Konečně, na rozdíl od standardního C-ramene, mini C-rameno je provozováno chirurgem a nevyžaduje technologa. Ukázalo se, že to snižuje nároky na radiologické oddělení až o 15% (12).
hlavním omezením této studie je nedostatek analytických statistik. Aby tato studie mohla detekovat buď zvýšení úspěšnosti interní fixace uzavřené redukce nebo zkrácení doby procedury, musela by být zvolena hodnota jako významná (tj. je statisticky významné 2% zvýšení úspěšné interní fixace uzavřené redukce klinicky významné nebo je statisticky významné snížení o 5 minut v době procedury klinicky významné?). Z tohoto důvodu jsme se rozhodli jednoduše hlásit průměrné hodnoty pro 200 po sobě jdoucích případů. Protože jsme neumožnili určitou dobu pro křivku učení, výsledky by měly prokázat minimální přínos a skutečný přínos by mohl být vyšší, protože chirurgové se s touto technologií lépe seznámí. Konečně, nárůst těchto případů trval více než dva roky. Zatímco v tomto období nedošlo k žádné fluktuaci zaměstnanců, došlo k obratu rezidentů, což mohlo mít vliv na výsledky.
nakonec jsme zjistili, že použití mini C-ramene zvýšilo rychlost úspěšné uzavřené redukce vnitřní fixace a zkrátilo dobu postupu pro metakarpální zlomeniny léčené v MSC.