diskuse
adheze jsou nejčastější příčinou SBO a vytvářejí tak podstatnou zátěž pro pacienty a systémy zdravotní péče.1-4 adheze mohou být vrozené nebo získané, vyplývající buď ze zánětlivých stavů, včetně apendicitidy, divertikulitidy nebo zánětlivého onemocnění pánve, intraperitoneální infekce nebo poranění břicha.5 skutečné proporce každé etiologie se mezi studiemi liší, i když existuje shoda, že většina adhezí je způsobena operací břicha a pánve.4-5 u více než 93% pacientů, kteří podstoupili transperitoneální chirurgii, se vyvinou intraabdominální adheze.4 během chirurgického zákroku způsobuje poškození peritonea a jeho mikrovaskulatury uvolňování serosanguinózního exsudátu, který tvoří fibrinózní pás spojující sousední orgány nebo poškozené serózní membrány.4 ačkoli adheze se obvykle rozpadají během 72 hodin, ischémie vyvolaná zraněním může snížit fibrinolýzu a umožnit pás přetrvávat.4
adheze omentálního pásma našeho pacienta nebyla pravděpodobně výsledkem jeho předchozí operace pánve. Redukce a vnitřní fixace jeho ochlupení byla zcela extraperitoneální a neexistovaly žádné důkazy o tom, že by šrouby procházely pobřišnicí. Namísto, připisujeme jeho lepidlo SBO tupému traumatu břicha utrpěnému během vzdáleného MVC. Přibližně 3-5% pacientů léčených pro tupé břišní trauma, běžně související s použitím bezpečnostních pásů během MVC, dostává duté viscus a mezenterická poranění.6-7 tato zranění jsou způsobena buď zpomalením a stříháním upevňovacích bodů, zejména v pevných částech střeva, jako je proximální jejunum, nebo stlačením proti páteři.7-8 bez nekontrolovaného krvácení nebo peritonitidy jsou pacienti trpící tupým poraněním břicha léčeni konzervativně, ale zřídka se může později vyvinout adhezivní SBO.7,9
adheze, které nejsou rozloženy, dozrají během 10-14 dnů.5 větší než 20% adhezivních překážek se vyskytuje během jednoho měsíce po poranění, přibližně 50% se vyvine během 1-2 let a občas se mohou vyskytnout překážky více než 10 let po traumatu.5,10 patofyziologie zpoždění obstrukcí po tupém břišním traumatu není v současné době pochopena.
adhezivní SBO se často projevuje podobně jako u jiných akutních onemocnění břicha, s příznaky včetně kolické bolesti břicha, nevolnosti, zvracení, břišní distenze a zácpy.11 při vyšetření se pacient může zdát dehydratovaný a má aktivní, vysoké zvuky střev, i když břišní auskultace má obecně špatnou citlivost a specificitu pro obstrukci střev.12 rentgenových snímků břicha může pomoci identifikovat SBO v 50-60% případů a často se provádí jako počáteční zobrazovací nástroj kvůli jeho relativně nízkým nákladům a ozáření.11
nicméně CT břicha je užitečnější pro určení umístění a etiologie SBO, a proto může být použito místo rentgenových snímků, pokud je tato diagnóza silně podezřelá.13 navzdory neschopnosti CT zobrazování vizualizovat většinu vláknitých pásů má pozitivní prediktivní hodnotu 71% pro adhezivní SBO kvůli vzhledu přechodové zóny vytvořené adhezí.13 známky zhoršené perfúze tenkého střeva zahrnují tachykardii, fokální citlivost břicha, horečku a leukocytózu, i když CT zobrazování zůstává jediným spolehlivým indikátorem uškrcení nebo ischémie.11 protože klinická prezentace,fyzikální vyšetření a laboratorní testy nemohou přesně detekovat komplikace, které vyžadují rychlý chirurgický zákrok, je CT zobrazování také rozhodující pro vedení léčebného cyklu.14
historicky pacienti s podezřením na sekundární SBO adheze podstoupili operaci okamžitě kvůli nejistotě uškrcení.15 V poslední době se konzervativní terapie podáváním IV tekutin, doplňováním elektrolytů a dekompresí nasogastrické trubice žaludku stala preferovaným počátečním řízením adhezivního SBO.11 ukázalo se, že neoperační léčba je úspěšná až u 80% případů nekomplikovaného částečného SBO v důsledku adhezí.5 operační intervence jsou navíc spojeny s významnými riziky, včetně enterotomie, prodlouženého ileu a recidivy adhezí vyplývajících z iatrogenního peritoneálního poškození.16 ačkoli však existují pokyny, v literatuře chybí shoda a nedostatek kritérií podporovaných důkazy, která určují, kteří pacienti mohou být bezpečně léčeni konzervativně.15 protože zpoždění v chirurgii pro komplikované SBO zvyšuje riziko úmrtnosti, mnoho institucí stále používá časnou laparotomii, zejména u pacientů bez anamnézy intraabdominální chirurgie.16
včasná identifikace a léčba je zvláště důležitá v případě obstrukce uzavřené smyčky, která může rychle postupovat k uškrcení, ischemii a nekróze.17 uzavřená smyčka SBO se vytvoří, když je lumen blokován ve dvou sousedních bodech, čímž se vytvoří segment střeva bez výstupu proximálně nebo distálně. Abdominální distenze, nejčastější nález fyzického vyšetření u pacientů s SBO, je minimální s překážkami uzavřené smyčky.1 dále ct zobrazování postrádá specifičnost pro rozlišení uzavřených smyček.13 mnoho případů SBO s uzavřenou smyčkou proto vyžaduje průzkumnou operaci k provedení diagnózy.
klinická prezentace našeho pacienta byla v souladu s SBO, včetně příznaků nevolnosti, citlivosti břicha a dehydratace, ale jeho anamnéza neobsahovala žádné běžně identifikované rizikové faktory pro adheze. Postupovali jsme standardizovaným protokolem naší instituce provedením objemové resuscitace a otevřené operace ihned po získání ct zobrazovacích nálezů v souladu s obstrukcí as vývojem peritoneálních příznaků v souladu s kompromisem střev.16 během průzkumné laparotomie bylo zjištěno, že pacient má jediný vláknitý pás tvořící uzavřenou smyčku SBO, která ohrožovala uškrcení střev, což vyvolalo lýzu. Náš protokol byl úspěšný v urychlení chirurgického zákroku pro případ úplné obstrukce střev, dodržování současných doporučení pro operační řízení do 72 hodin.16