diskuse
přesná identifikace jedinců postižených CKDu je klíčem k pochopení skutečné zátěže nemoci, jejího geografického rozložení a souvisejících rizikových faktorů. Nová definice klinického případu poskytuje zdravý vědecký základ pro rozpoznávání případů CKDu. Je to jednoduché, praktické a lze jej použít v různých prostředích—definice podezřelého a pravděpodobného případu pro dozorové a epidemiologické studie a potvrzená definice případu pro klinické prostředí. Formát a většina jeho obsahu jsou navíc v souladu s definicemi případů vyvinutými k identifikaci případů CKDu jinde na světě, což umožňuje srovnání údajů o výskytu a prevalenci s údaji z jiných regionů a zemí.8, 9
definice CKDu jako „podezřelá“ a „pravděpodobná“ byla založena na široce přijímané definici CKD stanovené ledvinovou chorobou: zlepšení globálních výsledků (KDIGO) pracovní skupina CKD.10 záměrem bylo diagnostikovat všechny případy CKD spíše než jen CKDu sám. Při odhadu GFR byla doporučena rovnice epidemiologie chronického onemocnění ledvin (CKD-EPI), protože bylo zjištěno, že tato rovnice je přesnější v odhadu GFR u jedinců s téměř normální funkcí ledvin, a proto je užitečnější při screeningu populace na přítomnost CKD.11
rozlišení CKDu od jiných CKD na Srí Lance je založeno hlavně na jeho relativně nízké proteinurii s nevýrazným močovým sedimentem a nedostatku hypertenze, která je v přítomnosti obvykle mírná. Protože alespoň 1 studie ukázala, že až 20% pacientů s CKDu má 2+ nebo více albuminurií při testování na měrce, proteinurie >3g / d byla rozhodnuta jako horní mezní hodnota pro vyloučení CKDu.12 proteinurie ≥150 mg / g kreatininu byla přidána jako volitelné kritérium pro screening CKDu, který by mohl být použit tam, kde neexistují žádné prostředky pro stanovení poměrů albuminu k kreatininu v moči. Je zřejmé, že někteří pacienti s časným CKDu nemají albuminurii nebo proteinurii a mají také odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (eGFR) ≥60, ale jedná se o problém, se kterým se setkáváme při screeningu jakéhokoli CKD, nejen CKDu.
jednou z hlavních kontroverzí, která vznikla během diskusí pracovní skupiny, bylo kritérium vyloučení založené na přítomnosti diabetu a středně těžké až těžké hypertenze v zemi, kde je prevalence těchto 2 stavů vysoká. Pouhá přítomnost hypertenze a diabetu nemusí nutně naznačovat, že jsou hlavními příčinami CKD, pokud neexistují důkazy o jiném postižení koncových orgánů. Screening retinopatie, neuropatie nebo hypertrofie levé komory však často není možný v komunitě a v prostředí primární péče. Kromě toho diagnostika všech pacientů s diabetem a středně těžkou až těžkou hypertenzí, kteří mají proteinurii jako podezřelí pacienti s CKDu, uloží do registrů případů ckdu nerealistický počet případů a zveličuje rozsah problému tvůrcům politik. Proto bylo rozhodnuto vyloučit všechny osoby s diabetem a středně těžkou až těžkou hypertenzí na podezřelé a pravděpodobné úrovni diagnózy CKDu. To bylo považováno za opodstatněné, protože všechny diagnostikované případy CKD jsou běžně odkazovány na specializované kliniky a pacienti s diabetem a hypertenzí, kteří mají CKDu, by byli rozlišováni na těchto lépe vybavených klinikách a nakonec započítáni zpět do databází CKDu.
věk >70 let byl přidán jako nové kritérium vyloučení. To bylo založeno na známé inverzní asociaci věku s eGFR. Velké průřezové studie zdravých jedinců ukazují prevalenci kolem 35% eGFR <60 u osob ve věku >70 let.13 CKD v této starší skupině má tendenci být v nepřítomnosti tradičních rizikových faktorů, jako je diabetes a hypertenze. Obvykle je neproteinurická, stejně jako u CKDu, a je považována za důsledek arteriosklerózy související s věkem vedoucí k glomerulární ischemii. Věřilo se, že převládající definice CKDu bez horní věkové hranice by překonala ckdu u starších jedinců.
akutní poškození ledvin, které vyžadovalo dialýzu v minulosti na základě anamnézy pacienta nebo zdokumentovaných důkazů, bylo také přidáno jako nové kritérium vyloučení. To bylo založeno na důkazech, že těžká AKI vyžadující dialýzu je silným rizikovým faktorem pro rozvoj CKD.14 vývoj AKI natolik závažný, že vyžaduje dialýzu, není neobvyklý u jedinců žijících v endemické oblasti CKDu na Srí Lance, převážně v důsledku hadího kousnutí a leptospirózy.
novým přírůstkem bylo zařazení kategorie “ potvrzených klinických případů CKDu v nepřítomnosti histopatologie.“Tato kategorie byla přidána, aby byla náležitě uznána pacientům, kteří splnili všechna kritéria pro pravděpodobné případy CKDu, u kterých nebyla provedena biopsie ledvin(buď kvůli malým ledvinám nebo odmítnutí souhlasu).
v této definici případu existuje několik silných stránek. Za prvé, je to jednoduché a snadno použitelné i v prostředí chudém na zdroje. Za druhé, umožní epidemiologům, výzkumníkům a klinickým lékařům diagnostikovat případy CKDu na různých úrovních se značnou specifičností. Zatřetí, protože definice je založena na mezinárodně uznávaných klinických a laboratorních kritériích, mohla by být použita k detekci a porovnání skutečné zátěže CKDu napříč komunitami a regiony.
jedním z hlavních omezení této definice je nedostatek histopatologického znaku podpisu pro potvrzení diagnózy CKDu. Je to v podstatě diagnóza chronické tubulo-intersticiální nefritidy v nepřítomnosti známých sekundárních příčin. Rovnice CKD-EPI použitá pro výpočet eGFR není pro Srílančany validována, a cut-off poměru albuminu k kreatininu v moči k diagnostice CKD byl odvozen z populací, u nichž primární příčiny CKD byly buď diabetes nebo hypertenze. Proto je důležité, aby byla tato definice případu ověřena v komunitách s vysokou prevalencí CKDu na Srí Lance.
současná definice případu se pravděpodobně bude vyvíjet jako nové informační povrchy z klinických a epidemiologických studií zahrnujících CKDu. Je velmi důležité, aby byl shromážděn a hlášen dohodnutý základní minimální soubor primárních údajů, včetně pohlaví, věku, hmotnosti, sérového kreatininu, albuminu v moči a dalších rizikových faktorů během dozorových a epidemiologických studií CKD.15