prezentace případu
79letý muž egyptského původu předložený pohotovostnímu oddělení (ED) se stížnostmi na chronické čelní bolesti hlavy zhoršující se za poslední 2 týdny. Pacient měl v minulosti anamnézu hypertenze, diabetes mellitus závislý na inzulínu, stav rakoviny prostaty-post prostatektomie, a osteoartritida. Popřel jakoukoli anamnézu užívání steroidů nebo chemoterapie. Poslední cestu popřel. Do USA emigroval z Egypta před jedenácti lety. Popřel kouření, alkohol nebo nedovolené užívání drog. Popřel jakékoli alergie.
historie sahá o rok dříve, když začal zažívat přerušované čelní bolesti hlavy. Zpočátku podstoupil oftalmologické vyšetření, které bylo normální. Jeho příznaky postupovaly v následujících měsících. Během této doby byl několikrát hodnocen v ED, ale zpracování bylo nerealizovatelné. Jeho bolest hlavy se dramaticky zhoršila před 2 týdny doprovázená horečkou, malátností, nevolností, zvracením a sníženou chutí k jídlu. Šel ke svému primárnímu lékaři a byl zahájen na klarithromycinu jako ambulantně pro léčbu předpokládaného zánětu středního ucha. Příznaky se nezlepšily po 5 dnech antibiotik a pacient přišel k ED.
vitální funkce v ED byly teplota 100,4°F, puls 106 tepů za minutu, krevní tlak 159/64 mmHg a 18 dechů / min. Fyzikální vyšetření bylo pozoruhodné pro bilaterální citlivost nad maxilárními a čelními dutinami. Neexistovala žádná nuchální rigidita a extraokulární svaly byly neporušené. Zbytek fyzické zkoušky byl všední. Kompletní krevní obraz odhalil počet bílých krvinek 7700 buněk / mm3; hemoglobin 15 mg / dL; a počet krevních destiček 182 000 / mm3. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla 1. Základní metabolický panel byl v normálních mezích. První rentgen hrudníku neodhalil žádné akutní infiltráty. Počítačová tomografie hlavy ukázala úplné zakalení sfénoidních dutin se ztrátou sousedních stěn v oblasti sfeno-etmoidálních vybrání vykazujících agresivní chronickou sinusitidu. Počítačová tomografie maxilofaciálních dutin odhalila pansinusitidu s úplným zakalením bilaterálních sfénoidních dutin a zesílením sfénoidních dutin v souladu s chronickou sinusitidou. Magnetická rezonance (MRI) hlavy potvrdila nálezy CT vyšetření. Byl také proveden angiogram magnetické rezonance (MRA), který vyloučil přítomnost aneuryzmatu nebo stenózy ve vaskulatuře CNS. Magnetická rezonanční venografie (MRV) byla také provedena pro přítomnost kavernózní sinusové trombózy, která byla negativní. Pro CT vyšetření při přijetí ukazující zakalení sfénoidních dutin viz obrázek Obr.11.
CT vyšetření při přijetí ukazuje zakalení sfénoidních dutin.
byla provedena lumbální punkce, která ukázala čirý bezbarvý CSF s počtem RBC 136 / mm3 a počtem WBC 8 / mm3. Diferenciál se skládal z 80% neutrofilů, 10% lymfocytů a 10% monocytů. Chemie CSF odhalila glukózu 70 mg/dl (sérová hladina: 164 mg / dl); protein 154 mg / dl; a chlorid 125 mg / dl. Gram barvení, kultura a Indie inkoustové skvrny CSF byly všechny negativní. Na základě těchto zjištění, zejména přítomnosti neutrofilů v mozkomíšním moku, byla stanovena diagnóza možné bakteriální meningitidy a pacient byl zahájen intravenózním vankomycinem, ceftriaxonem a acyklovirem a byl přijat.
během lékařského oddělení měl pacient přetrvávající bolesti hlavy. Byl proveden EEG a nevykazoval žádné známky encefalopatie nebo epileptiformní aktivity. Interim krevní kultury byly negativní pro růst. Plísňové krevní kultury byly také negativní. Sérový crytptokokový antigen a lymské protilátky nebyly všední. Pro další pomoc s diagnózou byla konzultována Otorinolaryngologická služba. Následně podstoupil endoskopickou drenáž sfénoidních dutin, která odstranila významné množství žlutého, mukopurulentního materiálu. Vzorek byl poslán do patologie k analýze. Pacient hlásil dramatické zlepšení bolesti hlavy po zákroku a byl afebril. Kromě běžných léků byl propuštěn domů na klindamycin a ciprofloxacin.
v mezidenních dvou dnech byla dokončena patologická zpráva sinusového vzorku a byla významná pro výraznou chronickou sinusitidu s velkými sbírkami septátů, rozvětvených hub. Plísňové skvrny identifikovaly organismy nejvíce konzistentní s druhy Aspergillus, přítomné fokálně v měkké tkáni dutin. Nebyly konkrétně pozorovány žádné organismy napadající krevní cévy. Další houbové kultury pro identifikaci druhů nebyly provedeny. Pacient byl kontaktován doma a doporučil se vrátit do nemocnice k léčbě houbové sinusitidy. Vrátil se a byl zahájen na antifungální terapii intravenózním lipozomálním amfoterecinem B (L-AMB), 500 mg každých 24 hodin. Po několika dnech po obdržení L-AMB se u něj objevilo akutní selhání ledvin. V důsledku toho byl L-AMB převeden na intravenózní vorikonazol 500 mg každých 12 hodin krát 2 dávky a poté 300 mg každých 24 hodin. Poté začal zažívat vizuální halucinace, pravděpodobně kvůli antifungální azole. Během několika následujících dnů pacient hlásil, že se cítí lépe a následně byl propuštěn perorálním vorikonazolem 200 mg každých 12 hodin po dobu tří týdnů. Pacient byl hodnocen při sledování na konci tří týdnů. Pacient hlásil zlepšení příznaků postupně v průběhu času a opakované CT vyšetření hlavy a dutin ukázalo clearance dutin. Vzorek z klínové dutiny fixovaný h & e skvrnou vykazující houbové hyfy viz obrázek Obr.2. 2. Viz obrázek obr. 33 pro vzorek ze sfénoidního sinusu fixovaného pasovou skvrnou prokazující aspergillus.
vzorek ze sfénoidního sinusu fixovaný h & e skvrnou vykazující houbové hyfy.
vzorek ze sfénoidního sinusu fixovaný pasovou skvrnou prokazující aspergillus.
o dva měsíce později se pacient vrátil do ED s těžkou čelní bolestí hlavy za předchozích deset dní. Zažil také zhoršené vidění levého oka. Byly také hlášeny klaudikace čelistí, fotofobie a nevolnost. Další výslechy odhalily, že pacient odešel do jiného zdravotnického zařízení a byl propuštěn na perorální prednison pro předpokládanou temporální arteritidu. Byla získána krevní práce; pacient byl zahájen intravenózním dexamethasonem a přijat k dalšímu zpracování. ESR byla 38.
na lékařské podlaze si pacient nadále stěžoval na neúprosnou, zhoršující se bolest hlavy, která je nyní spojena s bilaterálním zhoršením vidění. Byl posouzen neurologickými a oftalmologickými službami. Dávka steroidů byla zvýšena. Během následujícího odpoledne bylo zjištěno, že pacient nereaguje. Pacient neměl rohovkové reflexy, žádnou odpověď na škodlivé podněty a bilaterálně fixované, dilatované, nereaktivní žáky. Neměl žádné pohyby očí panenky. Byl zahájen protokol kódu mrtvice a pacient byl intubován pro ochranu dýchacích cest. Emergentní CT vyšetření hlavy ukázalo difúzní subarachnoidální krvácení s hematomem levého temporálního laloku a rozsáhlé intraventrikulární krvácení. Pacient byl převezen na JIP k dalšímu řízení. Opakované CT vyšetření hlavy o 24 hodin později indikovalo zvýšení velikosti subarachnoidálního krvácení a akutní ischemické změny v distribuci levé střední mozkové tepny. Kritický stav pacienta neumožňoval hodnocení pomocí studií MRI / MRA nebo neurochirurgické intervence. I přes agresivní podpůrnou péči pacient o pět dní později Vypršel. Žádost o pitvu odmítla rodina pacienta.