diskuse
v této populaci psů s cholangitidou nebo cholangiohepatitidou potvrzenou biopsií měla většina NC podle pokynů WSAVA.6 necelá polovina (28/61) zahrnutých hepatobiliárních kultur byla pozitivní na bakteriální růst s E.coli a Enterococcus spp. Kultivované nejčastěji. Většina psů měla chronické onemocnění identifikované na histopatologii a souběžné onemocnění žlučníku. Celkově byl medián přežití 671 dní. Přežití bylo negativně ovlivněno nedostatkem cholecystektomie a věkem >13 let. Vzhledem k tomu, že většina případů měla NC a související onemocnění žlučníku, měli by psi s podezřením na cholangitidu provést hepatobiliární kulturu jako součást jejich diagnostického hodnocení. Naše výsledky navíc poskytují prognostické informace, které mohou pomoci vést bezpečnou a účinnou léčbu v podobných případech.
zdá se, že cholangitida u psů postihuje převážně středně velké psy středního věku bez jasné převahy plemene. Ženy mohou být mírně nadměrně zastoupeny ve srovnání s muži, ale statistická významnost nebyla prokázána v naší studii ani v předchozí studii.7 trvání klinických příznaků bylo variabilní, v rozmezí od 0 do 56 dnů v naší studii, což pravděpodobně odráží různé souběžné procesy onemocnění, se kterými se u této populace setkáváme. Akutnější nástup by se očekával u psa s bakteriální infekcí ve srovnání s progresivním zánětlivým procesem, jako je tvorba mukocele, což může představovat vyšší frekvenci akutních případů v předchozí zprávě psů s bakteriální cholangitidou nebo cholecystitidou.7 Jak bylo uvedeno výše, mezi nejčastější klinické příznaky patřily nespecifické gastrointestinální příznaky a letargie, zatímco horečka, ikterus, tupá mentace a bolest břicha byly nejčastějšími abnormalitami fyzického vyšetření.7, 8, 11, 12
většina psů měla zvýšené aktivity jaterních enzymů s nejčastěji zjištěným zvýšením aktivity alkalické fosfatázy. Hyperbilirubinémie byla přítomna v 64% případů, což je o něco méně než 77% hlášených u skupiny psů s bakteriálním onemocněním žlučových cest.7 naše výsledky znovu potvrzují, že přítomnost hyperbilirubinémie v kombinaci se zánětlivým leukogramem, horečkou nebo bolestí břicha zvyšuje klinické podezření na onemocnění žlučových cest. Podobně jako v předchozích zprávách bylo v naší studii relativně časté 7 ultrasonografických abnormalit jater a žlučových cest. Nejčastější abnormalitou, se kterou se setkáváme, bylo zvýšení sedimentu žlučníku, ale sediment nebyl zpětně hodnocen jako v předchozí zprávě, která zjistila, že imobilní biliární kal byl citlivý i specifický pro bactibilii.10 další zkoumání klinického významu zvýšeného sedimentu žlučníku je oprávněné, ideálně prospektivním způsobem.
v naší studované populaci bylo přítomno několik souběžných onemocnění, přičemž žádné konkrétní onemocnění se často nevyskytovalo. Dříve byla prokázána souvislost s hyperadrenokorticismem, hypotyreózou a žlučovými mukocely.20 v naší studii nebyla zjištěna žádná souvislost mezi hyperadrenokorticismem nebo hypotyreózou.
bylo prokázáno,že žluč je u zdravých psů do značné míry sterilní, 21, ale v naší studii byla necelá polovina kultur žluči a jater pozitivní na růst bakterií. Proto na základě našich údajů není jasné, zda je bactibilia hlavním spouštěčem NC u psů. Ačkoli většina případů cholangitidy je neutrofilní, část může být sterilní, což zdůrazňuje potřebu kultury vést léčbu. Alternativní podněcující zdroje cholangitidy mohou zahrnovat neinfekční žlučové cesty nebo gastrointestinální onemocnění, jak bylo vidět u naší populace psů. Bohužel většina případů (42/45) byla v době bakteriální kultury léčena antibiotiky, což mohlo vést k nižšímu počtu případů, které byly negativní na růst bakterií. Alternativně nelze vyloučit falešně pozitivní kultivační výsledky vzhledem k tomu, že ve většině případů nebyla provedena souběžná cytologie žluči, která by dokumentovala zánětlivou odpověď typickou pro klinicky relevantní infekci.
vyšší frekvence pozitivních žlučových kultur ve srovnání s jaterními kulturami nebyla v naší studii identifikována.7, 22 všechny jaterní kultury byly odebrány chirurgicky, což může být citlivější než kultury jaterních aspirátů.22 E. coli byla nejčastěji identifikovaným bakteriálním druhem v jaterních i žlučových kulturách s druhy Enterococcus (zejména Enterococcus faecium a Enterococcus faecalis), které byly pozorovány s druhou nejvyšší frekvencí, v souladu s předchozími studiemi.7, 8, 10, 11, 12, 13, 22 celkově byly anaerobní látky izolovány pouze ve 3 případech, z nichž všechny byly detekovány ve žluči. Na rozdíl od předchozích zpráv bylo Clostridium identifikováno pouze v jednom případě a Bacteroides nebyly izolovány.7, 8, 10, 22 izolace běžných gastrointestinálních bakterií podporuje potenciál vzestupné biliární infekce nebo translokace.23
Enterococcus faecium byl převládajícím druhem Enterococcus izolovaným v naší studii, v souladu s předchozí řadou případů 2.13 další nedávná studie, která hodnotila psy s bakteriální cholangitidou, uváděla e. faecalis jako nejběžnější zjištěný druh enterokoků.7 mírně vyšší prevalence e. faecium je v rozporu se vzorcem pozorovaným u infekcí močových cest,u kterých je E.faecalis nejčastější, 24 a klinický význam tohoto pozorování není jasný. Druhy enterokoků vykazovaly zvýšenou míru antimikrobiální rezistence. Vyšší výskyt E. faecium může vzniknout, protože se jedná o druh, který je zvláště známý svou antimikrobiální rezistencí, ale v naší současné studii to nebylo oceněno.Bylo identifikováno 25 poměrně málo multirezistentních bakterií, z nichž všechny byly E. coli.7, 8, 10, 13 relativně nižší počet rezistentních bakterií ve srovnání s předchozími studiemi může být způsoben různými pokyny pro antimikrobiální rezistenci následovanými mikrobiologickou laboratoří studované instituce.19
jaterní histopatologie téměř výlučně identifikována NC u psů s pouze 1 případem LC. Většina předchozích zpráv o cholangitidě u psů popsala NC se vzácnými popisy destruktivní cholangitidy a nebyly zaznamenány žádné předchozí zprávy o LC založené na současných pokynech WSAVA. Chronické změny histopatologie byly časté (42/54), zbytek případů byl klasifikován jako akutní. Toto zjištění se liší od jediné jiné větší studie cholangitidy u psů obsahující histopatologii jater a popisné údaje o případech, které uváděly vyšší výskyt akutních histopatologických změn (21/27).7 důvod tohoto rozdílu je nejasný, ale může odrážet kritéria pro zařazení případů s bactibilií spíše než diagnóza cholangitidy. Závažnost histopatologických změn se také lišila mezi naší studií a předchozí studií, přičemž naše studie zjistila, že mírná změna je nejčastější (23/54)následovaná středně závažnými změnami (17/54) versus středně závažnými (14/26) následovanými mírnými (11/26) změnami v předchozí studii.7 předchozí studie výslovně nedefinovala pokyny pro závažnost, což ztěžuje přímé srovnání mezi studiemi.
souběžné onemocnění žlučníku v naší studii a předchozích studiích naznačuje možnost onemocnění žlučníku jako primární příčiny intrahepatální cholangitidy. Ve většině případů byly provedeny jaterní biopsie z důvodu obav ze souběžných onemocnění, přičemž nejčastější je onemocnění žlučníku. Cholecystitida byla přítomna téměř v polovině případů, kdy byly provedeny biopsie žlučníku. Při cholangitidě se také často vyskytovaly infarkty žlučníku a sliznice. Protože histopatologie žlučníku byla prováděna pouze u psů, kteří měli cholecystektomie, je možné, že cholecystické onemocnění mělo v naší populaci ještě vyšší prevalenci. Bohužel retrospektivní povaha naší studie vedla k zkreslené populaci vzorků, což ztěžuje stanovení skutečného výskytu souběžného onemocnění žlučníku. Není jasné, zda je intrahepatální cholangitida jediným (primárním) onemocněním nebo hlavně následkem, zejména onemocnění žlučníku u psů. Tato otázka by byla nejlépe řešena v prospektivní studii.
psi s cholangitidou, kteří podstoupili cholecystektomii, měli snížené riziko úmrtí. Proto provádění cholecystektomie může zlepšit výsledky pacientů. Předchozí studie hodnotící psy s onemocněním žlučových cest, kteří podstoupili cholecystektomii, uváděly perioperační mortalitu v rozmezí od 0 do 41%.1, 9, 26, 27, 28, 29 nedávná studie 20 psů se zaměřila na laparoskopickou cholecystektomii pro nekomplikované žlučové onemocnění a zjistila nízkou míru komplikací a žádné perioperační úmrtí.29 komplikovaná biliární operace provedená z důvodu extrahepatální obstrukce žlučových cest, závažného zánětu žlučových cest (nekrotizující cholecystitida)nebo ruptury žlučových cest vedla v jiných studiích k vyšší perioperační úmrtnosti, která korelovala s určitými rizikovými faktory, včetně pooperační hypotenze a operací odklonu žlučových cest (21, 7–41%).1, 9, 26, 27, 28 pacientů, kteří přežili okamžité pooperační období, mělo vynikající prognózu.1, 9, 26, 27, 28 při určování, zda by měl pacient podstoupit cholecystektomii, by tedy měly být při hodnocení celkového rizika pro pacienta zváženy faktory, jako je důkaz souběžné obstrukce žlučových cest a potřeba chirurgického zákroku s odklonem žlučových cest. Protože naše byla retrospektivní studie, bias mohla být vybrána pro zdravější populaci psů podstupujících cholecystektomii, celkově vedoucí k vnímání zlepšeného výsledku kvůli samotné cholecystektomii. Prospektivní hodnocení hepatobiliárního onemocnění po cholecystektomii je proto oprávněné.
na základě naší studie se věk nezdá být negativním rizikovým faktorem pro výsledek u pacientů s cholangitidou až do věku 13 let. Tato informace by byla zvláště prospěšná při určování potenciálního rizika pro staršího pacienta před zvážením cholecystektomie. Před dosažením věku 13 let by samotný věk neměl být kontraindikací cholecystektomie. Uvědomujeme si však také možnost, že vyšší věk sám o sobě je pravděpodobně rizikovým faktorem smrti. Jedna retrospektivní studie hodnotící rizikové faktory u psů podstupujících biliární chirurgii zjistila, že věk je významným rizikovým faktorem perioperační mortality, ale konkrétní věk pro zvýšené riziko úmrtí nebyl specifikován.9 toto riziko nebylo v předchozích studiích důsledně prokázáno.1, 26, 27, 28
Naše studie měla několik omezení, z velké části kvůli své retrospektivní povaze. Tento návrh způsobil, že se část případů ztratila při sledování, což zabránilo úplnému posouzení údajů o přežití a omezilo hodnocení účinnosti různých lékařských ošetření. Protože některé případy byly zpočátku hodnoceny v nemocnici primární péče nebo měly ultrazvukové vyšetření prováděné radiology bez certifikace, některé sady dat byly neúplné, což omezilo vícerozměrnou analýzu dat na několika proměnných. Retrospektivní návrh by také mohl vést k chybějícím informacím, jako je úplný seznam souběžných systémových podmínek. V ideálním případě by mělo být provedeno další hodnocení větších populací psů s cholangitidou prospektivním způsobem, aby se potvrdilo, zda jsou výsledky naší studie opakovatelné, a také prozkoumat vztah mezi onemocněním žlučníku a cholangitidou.
naše studie popsala cholangitidu nebo cholangiohepatitidu u psů z hlediska klinicko-patologických údajů, nálezů břišního ultrazvuku, bakteriálních kultur, chirurgických nálezů, histopatologie a celkového výsledku. Chronická NC nebo cholangiohepatitida je nejčastějším typem cholangitidy u psů. Časté byly zvýšené aktivity jaterních enzymů, stejně jako ultrasonografické biliární a jaterní abnormality. Navzdory předchozím antibiotikům byla ve většině případů téměř polovina získaných kultur pozitivní, nejčastěji na E. coli a Enterococcus spp. Onemocnění žlučníku, konkrétně cholecystitida a obstrukce žlučových cest, se často vyskytovalo ve spojení s cholangitidou. Psi s cholangitidou >13 let mohou být vystaveni zvýšenému riziku úmrtí. Psi s cholangitidou a cholecystickým onemocněním, kteří podstoupili cholecystektomii, měli snížené riziko úmrtí, takže cholecystektomie může zlepšit výsledek pacienta. Prospektivní studie jsou potřebné k dalšímu vyhodnocení, zda je psí intrahepatální cholangitida primárním onemocněním nebo následkem vzestupného biliárního onemocnění.