recenze
metody
dokumenty týkající se opravy CA u dětských pacientů s nebo bez použití stentu byly identifikovány z Google Scholar, PubMed (do roku 2019) a world Wide web. Příslušné názvy a abstrakty byly prohledány pomocí následujících klíčových výrazů „choanal atrezie, „“stent, „“stentless,“ a “ pediatric.“Studie týkající se“ dospělých“,“ kraniofaciálních abnormalit „a použití“ mitomycinu C “ byly vyloučeny. Dále, odkazy na literaturu byly důkladně naskenovány pro další příspěvky, a byly také studovány relevantní články. Hlavním kritériem vyhledávání pro každý článek byly výsledky související s CA S nebo bez stentů v pediatrické populaci a příslušné články do roku 2019 byly zahrnuty do přezkumu.
výsledky
několik studií porovnávalo výsledky pacientů týkající se opravy CA u pediatrické populace s nebo bez použití stentů. Příslušné dokumenty byly analyzovány a zahrnuty do studie.
Stent-assisted Repair of Choanal atrézie
několik studií uvádělo úspěch transnasální endoskopické CA opravy s použitím stentů. Příznivé výsledky do značné míry závisí na více faktorech, jako je materiál stentu, umístění stentu, doba trvání stentu a typ stentu. Jedna taková studie Nithyasundar & Narayanan popsal roli materiálu stentu v úspěchu chirurgického výsledku. Stenty vyrobené z měkkého polyvinylchloridu (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Spojené státy americké) byly použity u pacientů ve věku od šesti dnů do dvou let, z nichž dva měli kostnaté CA, jeden měl kostnaté membránové CA a jeden měl membránové CA. Také dva pacienti měli bilaterální CA a dva jednostranné. Ve všech případech byly použity stenty a pacienti byli sledováni po operaci po dobu jednoho až dvou let. Výsledky operace ukázaly 100% úspěch a revizní operace nebyla v žádném případě nutná. Autoři dospěli k závěru, že několik faktorů hrálo klíčovou roli při zlepšování úspěšnosti, jako je použití Portexových stentů, širokospektrých antibiotik po celou dobu stentu, minimálně čtyři týdny stentu a poté jemné odstranění stentu, aby se zabránilo traumatu a krvácení. Další studie Rodriguez et al. retrospektivně hodnoceno 49 pediatrických pacientů ve věku od tří dnů do 13 let S CA, kteří byli léčeni transnasální mikroskopickou metodou a silikonový endonazální stent byl umístěn po dobu jednoho až 12 týdnů. Z toho 35 pacientů vyžadovalo revidovanou operaci a devět mělo komplikace. Celkově studie zjistila, že oprava podporovaná stentem je úspěšná a účinná u pediatrické populace.
pozitivní účinek trvání stentu na chirurgický výsledek byl prokázán ve studii Freitas & Berkowitz, který hlásil transnasální endoskopickou opravu CA za pomoci stentu u 23 novorozenců ve věku od nuly do 32 dnů. Všichni pacienti byli stentováni v průměru 75 dní, z toho 20 bylo dostatečně sledováno. Z toho šest vyžadovalo revizní operaci, tři měli jeden revizní postup a tři neměli revizní postup. Studie dospěla k závěru, že stentování po dobu tří měsíců snížilo šance na časnou stenózu. V dalším zajímavém případě Gupta & Kaur představil případovou studii novorozence s bilaterálním CA, který byl léčen transnasální endoskopií se stenty. Stenty byly uchovávány po dobu čtyř týdnů a dítě bylo sledováno po dobu jednoho roku bez komplikací.
podobné výsledky byly hlášeny Riepl et al. who léčila šest pacientů s bilaterální CA ve věku od tří dnů do dvou měsíců. Byla provedena transnasální endoskopie a stenty byly umístěny ve všech případech po dobu nejméně šesti týdnů. Studie naznačila, že by se měly používat bilaterální stenty, zejména u velmi mladých pacientů, aby se zabránilo časné restenóze. Srovnatelný s výše uvedenou studií Romeh & Albirmawy také retrospektivně analyzoval případy, které provedly transnasální endoskopickou opravu za pomoci stentu pro řízení CA. Celkem byly analyzovány případy 54 dětí ve věku od sedmi dnů do 14 let; doba trvání stentu byla pět až sedm dní, aby se zabránilo komplikacím. Bylo tedy hlášeno, že zkrácená doba stentu je jedním z faktorů vedoucích k úspěšným výsledkům pacienta.
standardní endoskopické techniky jsou obvykle nasazeny pro správu CA. Nicméně, Jones a kol. hlášen výjimečný případ bilaterální CA u kojence s nábojem (kolobom, srdeční vady, CA, zpomalení růstu, abnormality genitálií a abnormality uší) syndrom a obtížná anatomie lebky. Byl použit zakřivený mastoidní otřepy; stenty byly umístěny v den 1 po operaci a byly odstraněny po jednom týdnu. Dýchání a krmení byly shledány normální. Po jednom měsíci pacient hlásil zvýšenou práci s dýcháním a nazální kongescí, která byla dobře léčena. Po třech měsících revidovaná choana vykazovala atretickou kost; proto byla léčba zakřiveným otřepem opakována a dítě bylo úspěšně léčeno.
nedávno pokroky v typech použitých stentů ukázaly příznivé výsledky a snížily jinak běžně se vyskytující vedlejší účinky použití tradičních stentů. Například stenty eluující steroidy ukázaly slibné výsledky v pooperačním udržování průchodnosti sinus ostia a prevence synechií u dospělých . Bangijev et al. použité stenty eluující steroidy mometason furoát (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornie, Spojené státy americké) k léčbě CA u tří dětských pacientů ve věku dva roky, jeden den a 16 let, v naději, že se vyhnou postchirurgické stenóze. První dva případy byly identifikovány s bilaterální CA, zatímco třetí případ vykazoval jednostranné CA. Případ 1 měl membránovou atrézii, Případ 2 měl kostní atrézii, zatímco případ 3 měl atresii smíšeného typu. Stent byl úspěšně nasazen ve všech případech a byl shledán bezpečným a účinným, bez restenózy u žádného pacienta s 12měsíčním sledováním. Zajímavé je, že steroidní stent byl použit „off-label“, protože byl schválen pouze pro dospělou populaci. Jako topický nosní sprej byl steroid schválen FDA v dávce 100 µg denně pro děti starší než dva roky; v současné době však není schválen pro děti mladší než dva roky. Autoři proto doporučili další studie o bezpečnostním profilování a analýze dlouhodobého účinku a účinnosti u pediatrické populace.
Oprava Choanální atrézie bez stentu
ačkoli četné studie uváděly úspěch použití stentů po operaci při opravě CA, několik studií také uvádělo příznivé výsledky bez použití stentů. V retrospektivní studii, Brihaye et al. komplexně analyzoval výsledky operace pro CA bez použití stentu u 36 dětí, od roku 1999 do roku 2015, s 50% jednostrannými a 50% bilaterálními případy. Fibrinové lepidlo bylo použito k připevnění slizničních chlopní a pacienti byli sledováni v průměru šest let. Autoři dospěli k závěru, že chirurgický zákrok byl pro novorozence Bezpečný a že restenóza může být minimalizována nepoužíváním stentů a dodržováním správných postupů řízení. Podobně další úspěšnou operaci dokumentoval Saitabau, který představil případ 16leté dívky s bilaterální vrozenou CA smíšeného typu, která byla léčena v Národní nemocnici Muhimbili v Tanzanii. Atretic choana byla endoskopicky léčena bez stentu v celkové anestezii.
Oprava CA transnasální endoskopií byla široce přijímána. Schoem retrospektivně přezkoumal výsledky bez stentu u 13 dětí ve věku od dvou do 13 dnů s jednostrannou a bilaterální CA. Všem pacientům byly podávány kombinace perorálních antibiotik, perorálních steroidů a lokálních nosních steroidů. Studie dospěla k závěru, že oprava CA transnasální endoskopií je bezpečná a účinná bez použití stentu. El-Ahl & El-Anwar také vyhodnotil opravu CA bez stentu transnasálním endoskopickým přístupem. Do studie bylo zařazeno sedm pacientů ve věku od tří do 15 dnů s bilaterální CA. Operace se vyhnula komplikacím souvisejícím se stentem a studie dospěla k závěru, že tato technika byla účinná, s dobrou průchodností a rychlejším zotavením pacientů. Podobně, El-Anwar et al. také předložila studii 25 pacientů ve věkovém rozmezí od tří do 15 let, u nichž byla bilaterální CA opravena pomocí transnasálního endoskopického přístupu bez stentu. Během sledování byla široká choana pozorována u 18 pacientů, úzká choana u šesti a restenóza u jednoho pacienta. Celkově byly výsledky shledány uspokojivými bez použití stentů.
transseptální přístup k opravě CA bez použití stentů byl hlášen Wormaldem a kol. u 16 dětských pacientů a jednoho dospělého pacienta. Celkem bylo sedm případů bilaterálních a 10 jednostranných. Studie uváděla požadavek pooperační transfúze v důsledku intraoperačního krvácení u dvou novorozenců a pooperačních respiračních komplikací u dvou pacientů. Studie doporučuje dodržovat přístup bez stentu pro trvalou průchodnost.
srovnávací studie opravy CA se stentem a bez stentu
několik studií komplexně vyhodnotilo účinek pooperační léčby pomocí stentu a bez stentu porovnáním dvou ve stejné populaci pacientů. Zatímco mnoho studií uvádělo podobnou míru úspěšnosti s nebo bez použití stentů, jiné uváděly výhodu metody bez stentu oproti přístupu podporovanému stentem.
Wolf et al. retrospektivně přezkoumala případy dětských pacientů ve věku do 18 let, kteří podstoupili endoskopickou operaci s nebo bez stentů v letech 2001 až 2012 na svém oddělení. Léčená pediatrická populace zahrnovala jednostranné i bilaterální CA smíšeného a tělesného typu a v obou skupinách byla hlášena 100% průchodnost bez významných rozdílů. Studie dospěla k závěru, že vynikající pooperační výsledky lze dosáhnout jak se stenty, tak bez nich. Také stenty byly doporučeny u novorozenců, aby se zabránilo restenóze a následným smrtelným komplikacím. U dětí starších než jeden rok s mírnými příznaky se však stenty nedoporučovaly kvůli možnosti komplikací. Podobné výsledky byly také hlášeny Moreddu v přehledu, ve kterém bylo stentování provedeno u 85 ze 114 pacientů od listopadu 1986 do listopadu 2016. Studie dospěla k závěru, že žádný stent nebyl stejně bezpečný, protože nebyl pozorován žádný významný rozdíl, pokud jde o počet postupů nebo průchodnost. Trvání stentu (průměrně 27,7 dne) však negativně souviselo s dlouhodobou analýzou. V další retrospektivní studii, Kim et al. vyhodnoceny faktory ovlivňující výsledky operace u pacientů ve věku od šesti dnů do 28 let. Nebyly pozorovány žádné významné rozdíly v chirurgických výsledcích s použitím stentů nebo bez nich, protože míra restenózy byla 42,9% se stentem a 47,4% bez stentu. Tomoum et al. hlášeno srovnávací hodnocení endoskopické opravy CA u 72 novorozenců pomocí zrcadlové chlopně ve tvaru písmene L bez stentu versus stentu bez chlopně. Sledování pacientů odhalilo vyšší granulační tkáň u pacientů se stentem (53,3%) než bez (28,6%) a 33,33% stenózy u pacientů se stentem a 21.40% u pacientů bez stentu. Studie dospěla k závěru, že endoskopická oprava bez stentu s klapkou byla bezpečná a účinná. Další studie Newman et al. ve srovnání stent asistované a stentless řízení CA u 42 dětí ve věku od tří dnů do 15 let. Stenty, pokud byly použity, byly uchovávány po dobu 15 dnů nebo déle; rozdíly však nebyly mezi skupinami významné. Studie také naznačuje, že základem výsledků je potenciální zkreslení, protože stenty byly nasazeny na základě závažnosti onemocnění, a proto doporučuje, aby stenty byly použity nebo nebyly založeny na konkrétním případě.
výhoda metody bez stentu oproti metodě založené na stentu byla hlášena společností Saafan u 20 dětí, 10 s a 10 bez stentů. Stent byl udržován po dobu čtyř týdnů a sledování po dobu jednoho až dvou let ukázalo, že choanální zúžení, stenóza a tvorba granulované tkáně byly významně vyšší ve skupině s asistovaným stentem, zatímco nebyly pozorovány žádné významné rozdíly, pokud jde o uzavření. Studie tedy dospěla k závěru, že použití stentů nemusí být nezbytné pro opravu bilaterální CA. Podobné výsledky byly hlášeny Uzomefuna et al. pro opravu CA pomocí stentu pomocí transnasální endoskopie u 31 dětí ve věku jeden den až 15 let. Incidence restenózy byla vyšší v případech se stenty; 80% pro věk kratší než 10 měsíců a 57% pro stenty ve věku od čtyř do šesti týdnů, ve srovnání s těmi, kteří neměli stenty, vykazující 33,3% restenózu, což dospělo k závěru, že případy restenózy byly vyšší s použitím intranazálních stentů. Kromě toho Eladl & Khafagy představil retrospektivní studii 112 kojenců ve věku od jednoho do 28 dnů, kteří podstoupili endoskopickou léčbu pro opravu bilaterální CA se stentem nebo bez něj. Restenóza byla pozorována u 42% pacientů a 74, 5% pacientů ve skupině se stentem vyžadovalo druhé hodnocení ve srovnání s 20, 6% ve skupině bez stentu. Pacienti měli stenty téměř dva až šest týdnů. Studie uvádí, že vyšší úspěšnost byla dosažena bez použití stentů.
diskuse
léčebné strategie pro CA byly popsány od poloviny devatenáctého století; o výběru ideální techniky se však stále diskutuje. Tento přehled se zaměřil na opravu CA s podporou stentu a bez stentu v pediatrické populaci. Byly pozorovány velké rozdíly v technikách a výsledcích a bylo pozorováno několik faktorů, které přispěly k úspěchu operace. V ideálním případě se úspěch operace měří z hlediska vyšší průchodnosti a nižšího výskytu stenózy, pobytu v nemocnici, morbidity a úmrtnosti . Bylo hlášeno několik technik pro léčbu CA, z nichž nejčastěji používané jsou endoskopické transnasální, transseptální a transpalatální.
úspěch CA závisí na operaci a také na minimálních nebo nepřítomných pooperačních komplikacích. Volba použití stentu nebo ne byla v literatuře široce diskutována, a ačkoli se zdá, že neexistuje shoda, je známo, že určité faktory zvyšují šance na úspěch s minimálními komplikacemi,jako je výběr materiálu stentu, trvání stentu a věk pacienta. Nejčastěji pozorovanými komplikacemi po chirurgické korekci CA jsou stenóza a granulační tkáň. Zatímco tyto byly běžně hlášeny s použitím stentů, některé studie naznačují, že použití stentů měkkého materiálu spíše než tradičních stentů by mohlo snížit komplikace. Například Lazar & Younis a Nithyasundar & Narayanan hlášeny výjimečné výsledky s použitím Portex polyvinylchloridových stentů, zatímco Rodriguez et al. hlásil použití silikonových stentů a Bartel navrhl použití katétru Foley, aby se zabránilo komplikacím souvisejícím se stentem. Kromě toho „off-label“ použití stentů eluujících drogy také přineslo slibné výsledky, i když jsou vyžadovány další studie, které potvrzují totéž .
trvání stentu a výsledek trvání stentu bylo zjištěno, že je dalším faktorem, který ovlivnil úspěšnou opravu CA u dětských pacientů. Výsledky studií byly shledány kontroverzními. Většina studií uváděla úspěšné výsledky s delšími obdobími stentu; Nithyasundar & Narayanan doporučil minimálně čtyři týdny stentu a delší trvání stentu bez komplikací bylo pozorováno ve studiích Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, and Riepl et al., který rozmístil stenty po dobu jednoho až 12 týdnů, 11 týdnů, čtyři týdny a šest týdnů . Některé studie však také uváděly kratší trvání stentu jako možný důvod úspěšného výsledku. Studie Romeh & Albirmawy rozmístila stenty po dobu pěti až sedmi dnů a zjistila příznivé výsledky v populaci pacientů. Některé studie však doporučily tři a šest týdnů stentu pro jednostranné a bilaterální CA, i když jiné studie naznačují, že doba trvání stentu by měla být individualizována až do vývoje sliznice .
bylo také zjištěno, že úspěch opravy CA spojený se stentem se liší v závislosti na věku pacienta v době operace. Wolf a kol. hlášeno, že použití stentů je ideální léčbou volby pro novorozence, aby se zabránilo restenóze a dalším komplikacím a dostatečnému přírůstku hmotnosti před operací. Uvedli také, že u dětí starších jednoho roku s mírnými příznaky je třeba se vyhnout stentům kvůli možným komplikacím. Zatímco několik studií prokázalo vynikající výsledky s chirurgickým zákrokem bez stentu ve srovnání s chirurgickým zákrokem podporovaným stentem, důvodem může být věk studované dětské populace. To by mohlo být vysvětlení pozorování společnosti Saafan, kde použití stentu u dětí ve věku od jednoho do pěti let vykazovalo výrazně vyšší komplikace. Neexistuje však žádný takový přímý důkaz potvrzující proporcionální riziko operace asistované stentem s věkem ,a proto volba pooperační léčby pro opravu CA často závisí na preferencích chirurgů.
tato recenze měla několik omezení. Nejprve jsme vyloučili operaci bez stentu s léčbou mitomycinem, což by mohlo ovlivnit možnou úspěšnost pozorovanou při léčbě bez stentu. Za druhé, tato pozorování se nevztahují na každý případ pooperační léčby opravy CA kvůli možnému účinku jiných dříve zmíněných faktorů. Také tento výzkum selektivně přezkoumal pouze pediatrickou populaci; proto tyto výsledky nelze zobecnit pro dospělou populaci. Zatřetí, některé články mohly být vynechány a nebyly zahrnuty do studie. Začtvrté, většina choanální atrézie spojená se syndromem kraniofaciální anomálie nebyla do této studie zahrnuta. Proto jsou nutné další studie, aby se stanovil standardní postup, který je třeba dodržovat při pooperačním řízení opravy CA.