Abstrakt
popisujeme pacienta s diabetem třídy C, který byl předložen k nestresovému testování po 36 týdnech a 4 dnech těhotenství s neresurujícími tóny srdce plodu (NRFHT) a oligohydramnios. Po porodu byla hrubě zaznamenána trombóza pupeční šňůry. Patologická analýza placenty odhalila chorangiózu, vaskulární kongesci a 40% okluzi pupeční žíly. Chorangióza je vaskulární změna placenty, která zahrnuje terminální chorionické klky. Bylo navrženo, aby vyplývalo z dlouhodobé hypoxie nízkého stupně v placentární tkáni a bylo spojeno s takovými stavy, jako je diabetes, intrauterinní omezení růstu (IUGR) a hypertenzní stavy v těhotenství. Pro charakterizaci chorangiózy a souvisejících porodnických výsledků jsme identifikovali 61 případů „chorangiózy“ na placentární patologii v nemocnici Henry Ford v letech 2010 až 2015. Pět z těchto případů bylo vynecháno kvůli nedostatku úplných záznamů. Mezi 56 případy byla míra císařského řezu 51%, což je ve většině případů indikováno pro nepřehledný stav plodu. Navrhujeme tedy, že chorangióza, marker chronické hypoxie, je spojena se zvýšenými rychlostmi císařských řezů pro nepřehledný stav plodu kvůli dlouhodobé hypoxii spojené se stresem práce.
1. Úvod
Chorangióza se týká výrazného zvýšení počtu vaskulárních kanálů v neinfarkované, neischemické oblasti placenty. Klasická definice je více než 10 kapilár ve více než 10 vilách v několika oblastech placenty . Je to neobvyklé zjištění, které je široce popisováno jako kompenzační reakce na chronickou hypoxii ; je však spojena s běžnými stavy, včetně cukrovky, hypertenze a užívání tabáku . Použití hodnot indexu kyslíku placentární tkáně, Suzuki et al. prokázaly souvislost mezi saturací mateřské krve kyslíkem v intervilózních prostorech a vývojem chorangiózy . Předpokládají, že nízká účinnost přenosu kyslíku z mateřského do fetálního oběhu usnadňuje vaskulární remodelaci při adaptaci na nízký přísun kyslíku, což vede k chorangióze .
trombus pupeční žíly je vzácný výskyt a většina výskytů jsou komplikace komprese šňůry a oběhové staze . Mateřský diabetes, stejně jako abnormality pupeční šňůry včetně příliš dlouhých pupečních šňůr, skutečné uzly, a nadměrně zkroucené pupeční šňůry byly také spojeny s trombem pupeční šňůry . Dussaux a kol. zpráva o případu trombu pupečníkové šňůry zaznamenané antenatálně mocným Dopplerem, což mělo za následek intrauterinní smrt plodu . Nález trombu pupečníkové šňůry a chorangiózy v nedávném případě tedy vedl k přezkoumání našich nedávných zkušeností v nemocnici Henryho Forda.
2. Kazuistika
38letá gravida 7 para 5015 pacientka s diabetem třídy C a singletonovým těhotenstvím předložená v 36 + 4/7 týdnech těhotenství pro plánované nestresové testování s dodatečnou zprávou o sníženém pohybu plodu za poslední den. Záznamy glukózy v krvi pacienta ukázaly dostatečnou kontrolu glukózy a její hemoglobin A1c jeden měsíc před prezentací byl 7, 1%. Růst plodu byl větší než 98. percentil s odhadovanou hmotností plodu 3616 gramů a indexem plodové vody 22,1 cm devatenáct dní před prezentací v 33 týdnech a 6 dnech těhotenství. Fetální pupeční Dopplerovské studie nebyly indikovány a pacient byl sledován nestresovými testy dvakrát týdně, které byly v normálních mezích. Byla nekuřačka a měla BMI s nadváhou 28,47 kg / m2. Při prezentaci, ultrasonografie u postele identifikovala hladinu plodové vody 4.75 cm a sledování srdeční frekvence plodu indikovaly nepravidelné kontrakce s opakujícími se zpomaleními pozdního vzoru z výchozí hodnoty 150 se střední variabilitou na 90 úderů za minutu trvající asi jednu minutu. Kvůli nepřerušenému stavu plodu s oligohydramniosem bylo porod ovlivněno opakovaným nízkým příčným císařským řezem. Při porodu byla pupeční šňůra temná a trombus byl hmatatelný (Obrázek 1). Mužské dítě vážilo 4015 g. resuscitace byla rychlá s Apgar skóre 8 a 9 po 1 a 5 minutách a kromě přechodné hypoglykémie byl novorozenecký průběh nerovnoměrný. Mateřský poporodní kurz byl také nekomplikovaný.
placenta vážila 501 gramů a disk hrubě vypadal normálně; celá délka šňůry se však zdála tmavá a skvrnitá, vykazující známky trombózy. Patologická zpráva popsala pupeční šňůru se třemi cévami se subokluzivní trombózou pupeční žíly, která zúžila vaskulární lumen o 40% (Obrázek 2). Fetální membrány byly všední. Došlo k vaskulární kongesci chorionické desky a malé ploše subchorionického krvácení o průměru 10 mm. Vzhledem k větší než 10 kapilár na vysoce výkonné pole chorionických klků byla identifikována chorangióza (obrázek 3).
3. Metody kontroly grafů
schválení pro přehled grafů bylo získáno od institucionální kontrolní komise v nemocnici Henryho Forda. Čísla lékařských záznamů pacientů byla identifikována ze souboru indexu případů patologického oddělení v letech 2010 až 2015. Šedesát jedna případů „chorangiózy“ bylo identifikováno pěti pracovníky cytopatologů: 5 případů bylo vyloučeno z důvodu neúplných informací o lékařských záznamech. Popisná analýza zbývajících 56 případů byla dokončena pomocí údajů z integrovaného elektronického zdravotního záznamu v rámci zdravotního systému Henry Ford. Určili jsme věk matky, BMI před dvaceti týdny těhotenství, stav kouření, zdravotní stav matek včetně přítomnosti hypertenzních stavů a cukrovky, prenatální fetální problémy včetně intrauterinního omezení růstu, gestační věk při porodu, způsob porodu, indikace pro císařský porod (pokud se provádí), skóre Apgar a novorozenecká hmotnost prostřednictvím retrospektivního přehledu grafů.
4. Výsledky
demografický profil 56 případů s úplnými informacemi je shrnut v tabulce 1. Profil odráží pacienty obsluhované nemocnicí Henry Ford: obezita je v jihovýchodním Michiganu rostoucím problémem a užívání tabáku mezi mladými ženami s nízkými příjmy je pokračujícím národním problémem. Jako doporučující nemocnice, máme bohatou populaci s chronickými nemocemi v těhotenství a pacienty v pozdních reprodukčních letech. Porodnické výsledky jsou shrnuty v tabulce 2. Míra císařského řezu byla zaznamenána jako 51.8%, přičemž nejčastější indikací je nepřehodnocování srdeční frekvence plodu. Většina novorozenců byla porodena v termínu s průměrným gestačním věkem 37,5 týdnů.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| jeden pacient měl císařský porod pro aktivní lézi HSV a druhý pro anamnézu perineální tržné rány 4. stupně. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
zatímco novorozenecké výsledky shrnuté v tabulce 3 jsou do značné míry uklidňující, výskyt 11% pacientů s omezením růstu, jeden s intrauterinním zánikem plodu a jedna novorozenecká smrt podporují myšlenku, že chorangióza je spíše patologická entita než náhodné pozorování. Chorangióza byla v této studii spojena pouze s trombem pupečníkové šňůry jedné placenty.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Diskuse
etiologie a klinické asociace chorangiózy nejsou dobře pochopeny; toto zjištění je však spojeno s poruchami plodu, matky a placenty včetně preeklampsie, cukrovky, hypertenze, velkých vrozených anomálií, znečištění ovzduší a kouření a bylo korelováno s morbiditou plodu a úmrtností až 42% . Podle našich nedávných zkušeností jsou výsledky těhotenství mnohem lepší než výsledky, které navrhl Altshuler v roce 1984. Průměrný poměr placenty / porodní hmotnosti pro tuto kohortu, 0,17, je považován za normální ve studiích, které korelují vysoký poměr placenty/porodní hmotnosti s nepříznivými perinatálními výsledky . Nežádoucí účinky v našem přehledu, jako je novorozenecká smrt ve 22 týdnech těhotenství, jsou vysvětlitelné nedonošením bez nutnosti vyvolávat chronickou hypoxii.
míra císařského řezu v této kohortě byla 51,8%, což bylo mnohem vyšší než míra instituce 29% z 15 431 porodů během tohoto časového rámce. Nejčastější indikací pro císařský řez v této kohortě byly abnormality srdeční frekvence plodu. Chorangióza byla spojena pouze s trombem šňůry v případě Sentinelu, což naznačuje, že tyto dvě události jsou oddělené. To je podporováno studií, která nezjistila žádnou korelaci mezi trombózou fetálních cév a chorangiózou u dvojčat placenty . Kromě toho byla chorangióza spojena s více komplikacemi pupeční šňůry, ale ne s jedinou komplikací, jako je trombus pupeční šňůry, jak je vidět na našem případu sentinel. Máme podezření, že trombus pupečníkové šňůry pravděpodobně souvisel s diabetem pacienta, protože kojenci diabetických matek zvýšili α2-antiplasmin a snížili aktivitu fibrinolyzinu, což vedlo k vyššímu riziku tvorby trombu . Předpokládáme, že trombus pupeční žíly byl nedávno vytvořen, což se shodovalo se sníženým pohybem plodu, který pacient zažil, a že chorangióza byla výsledkem dlouhodobé hypoxie.
více než dvě třetiny naší kohorty uváděly, že jsou bývalí nebo současní kuřáci, což naznačuje, že chorangióza může být kompenzačním mechanismem pro mateřskou hypoxii, jak navrhuje Akbulut et al. Kromě toho je v této skupině také přehnaná míra obezity matek, 45%. Tato zvýšená míra obezity a kouření může naznačovat souvislost mezi obezitou, kouřením a sníženou účinností přenosu kyslíku do oběhu plodu, což má za následek chorangiózu. V naší kohortě neměla chorangióza hlášenou silnou souvislost s hypertenzními poruchami, cukrovkou nebo předčasným porodem. Jsme však omezeni neschopností porovnat výskyt těchto komorbidit s pacienty s normálními placentami. V naší instituci jsou placenty zasílány do patologie pouze v případě komplikace těhotenství / porodu nebo klinického pozorování, jako je trombóza šňůry v případě Sentinelu. Nemáme tedy kontroly „normální placenty“, ani nemůžeme odhadnout prevalenci chorangiózy v naší populaci. Úvodník Schwartze naznačuje, že existence chorangiózy u mnoha kojenců s hypoxií zůstane neznámá, protože placenta byla často vyřazena .
ukázali jsme, že císařský porod je obohacen u pacientů s placentární chorangiózou; chorangióza však není přímou příčinou. Chorangióza je placentární marker chronické hypoxie nízkého stupně před porodem; proto se navrhuje klinická korelace entit, které mohou přispívat k hypoxii. Náš přehled identifikoval historii kouření a obezitu spojenou s placentární chorangiózou. Obezita je již dlouho spojena se zvýšenou mírou císařského řezu . Předpokládáme, že obezita a kouření mohou přispět k hypoxii nízkého stupně vedoucí k chorangióze, a tento chronický hypoxický stav ve spojení se stresem práce může mít za následek nepřehledný stav plodu a zvýšené míry císařského porodu.
zveřejnění
tento výzkum neobdržel žádný zvláštní grant od finančních agentur ve veřejném, komerčním nebo neziskovém sektoru.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.