Perspektiva / léčba zaměřená na katétr u akutní plicní embolie

plicní embolie (PE) je častou příčinou kardiovaskulární smrti se zvyšujícím se výskytem.1-4 urážka akutního zvýšení následného zatížení pravé komory (RV) sekundárně po obstrukci trombu v plicních tepnách, hypoxemické vazokonstrikci a uvolnění vazokonstriktorů plicní arterie může vést k dysfunkci RV a dilataci a sníženému předpětí levé komory (LV) s výsledným kardiovaskulárním kolapsem v nejzávažnějších případech.5 antikoagulace je základem léčby všech PEs s vynikajícími výsledky u nízkorizikových pacientů.6,7

existuje podskupina pacientů se středně vysokým a vysoce rizikovým PE, kteří však mohou mít prospěch z pokročilejší terapie, včetně systémové fibrinolýzy, terapie zaměřené na katétr (CDT) s infuzí fibrinolytik nebo bez infuze nebo plicní embolektomie, protože tyto možnosti aktivně snižují zátěž trombu a snižují následné zatížení RV. U pacientů, kteří přežijí počáteční prezentaci, se mohou vyvinout dlouhodobé následky, včetně přetrvávající dysfunkce RV, chronická tromboembolická plicní hypertenze, a snížená kvalita života a tolerance cvičení.8,9

bylo prokázáno, že systémová fibrinolýza rychle snižuje zátěž trombů a tlak v plicní tepně. Je to však riziko závažného krvácení, které přesahuje 20 procent, a obávané komplikace intrakraniálního krvácení (ICH) ve 3 procentech.10,11 obavy z krvácivých komplikací vedly k nedostatečnému využití systémové fibrinolýzy, přičemž vysoký podíl pacientů má absolutní nebo relativní kontraindikaci.12 vzhledem k četnosti nežádoucích účinků byla systémová fibrinolýza obecně omezena na ty s nejvyšším rizikem s prokázaným hemodynamickým kompromisem nebo kardiogenním šokem. CDT se stále více využívá k aktivnímu zlepšení RV afterload nad rámec samotné antikoagulace, ale se sníženou dávkou nebo bez fibrinolytické terapie.

Obrázek 1: Nízkodávková fibrinolýza řízená ultrazvukem
74letá žena s bilaterální proximální plicní embolií s přetrvávající tachykardií a pod fluoroskopickým vedením prostřednictvím pravého vnitřního přístupu k jugulární žíle byla podána nízkodávková fibrinolýza zaměřená na katétr, usnadněná ultrazvukem. Zobrazeným zařízením je Ekosonický endovaskulární systém (EKOS, Bothell, WA) v bilaterálních plicních tepnách.

CDT zahrnují ty, které dodávají fibrinolytická činidla (tj., aktivátor tkáňového plazminogenu) s ultrazvukovou pomocí nebo bez ní, stejně jako zařízení, která snižují zátěž sraženin různými mechanickými metodami bez fibrinolytických činidel. Nejlépe studovaným a jediným zařízením schváleným pro správu potravin a léčiv v USA pro léčbu PE je Ekosonický endovaskulární systém (EKOS, Bothell, WA) (Obrázek 1). Dne 5.4 francouzské infuzní katétry jsou umístěny přímo do plicních tepen, obvykle prostřednictvím vnitřního jugulárního nebo femorálního přístupu žíly, a obsahují ultrazvukové jádro, které uvolňuje ultrazvukové vlny kromě řady pórů, které dodávají t-PA.

in vitro studie prokázaly lepší penetraci a vazbu t-PA na fibrin v přítomnosti ultrazvuku.13 v malé studii s 59 pacienty se středně rizikovým PE randomizovaným do ultrazvuku s nízkou dávkou fibrinolýzy plus antikoagulace vs. samotná antikoagulace měla intervenční skupina větší pokles poměru průměru RV k LV a systolického tlaku v plicní tepně a významnější zlepšení funkce RV po 24 hodinách.14 při 90denním sledování byl v intervenční skupině pozorován trend k většímu snížení velikosti RV (p = 0, 07); nebyl však žádný rozdíl v systolickém arteriálním tlaku.

“ CDT se stále více využívá k aktivnímu zlepšení RV afterload nad rámec samotné antikoagulace, ale se sníženou dávkou nebo bez fibrinolytické terapie.“

větší jednoramenná multicentrická studie hodnotila fibrinolýzu s nízkou dávkou usnadněnou ultrazvukem u 150 pacientů s masivním nebo submasivním PE. Po 48 hodinách došlo k významnému snížení poměru průměru RV k LV, systolického tlaku v plicní tepně a zátěže trombu.15 došlo k jednomu závažnému a 15 středně závažnému krvácení bez intrakraniálního krvácení. Cragg-McNamara, pigtail katétr) také nabízejí dodávku fibrinolytika do plicních tepen s výrazně nižšími náklady ve srovnání s fibrinolýzou usnadněnou ultrazvukem. Ačkoli se omezuje na malé retrospektivní studie, byla hodnocena fibrinolýza zaměřená na katétr s ultrazvukem i bez něj a vykazují podobné výsledky.16,17 tyto nálezy nebyly validovány v randomizované kontrolované studii, ačkoli studie probíhá (NCT02758574).18

metaanalýza hodnotila 16 studií trombolýzy zaměřené na katétr a zjistila míru závažných komplikací 4,7 procenta a míru intrakraniálního krvácení 0,35 procenta.19 nedávná analýza výsledků v nemocnici porovnaná s tendencí využila národní databázi zpětného přebírání k porovnání systémových vs. fibrinolýza zaměřená na katétr a prokázala nižší úmrtnost v nemocnici a krvácení u pacientů, kteří dostávali fibrinolýzu zaměřenou na katétr.20 nebyly provedeny žádné prospektivní randomizované studie srovnávající systémovou fibrinolýzu zaměřenou na katétr.

Obrázek 2: aspirační trombektomie
68letý muž vyvinul masivní plicní embolii jeden den po operaci páteře a nebyl kandidátem na fibrinolýzu, proto podstoupil aspirační trombektomii pod fluoroskopickým vedením se zlepšením jeho hemodynamiky. Zobrazeným zařízením je Indigový embolektomický systém (Penumbra, Alameda, CA) v pravé plicní tepně.

pacienti často vyžadují pokročilou terapii, ale mají kontraindikace i na nízké dávky t-PA. U takových pacientů je možná plicní embolektomie. Vyžaduje však sternotomii a kardiopulmonální bypass s vysokými dávkami heparinu. Mechanické CDT nabízí perkutánní možnost, která nevyužívá fibrinolýzu. Existují různé mechanické CDT včetně aspirační nebo sací mechanické trombektomie (Obrázek 2), macerace pigtailovým katétrem a reolytická trombektomie.

existují různá omezení pro každý dostupný systém, jako je adekvátní manipulace do plicních tepen kvůli velikosti katétru, ztrátě krve během aspirace a omezené schopnosti odstranit trombus, zejména pokud je starší a fibrotičtější. Může existovat úloha kombinované mechanické a fibrinolytické terapie pro zlepšení clearance trombu.21 údaje pro mechanické CDT je omezena na malé, single-center case série, i když ukazují přiměřený technický úspěch.22-25 CDT také nabízí možnost záchranné léčby pro pacienty s přetrvávajícím šokem navzdory systémové fibrinolýze nebo pacientům, kteří byli umístěni na mimotělní membránovou oxygenaci.26

“ neexistují žádné vysoce kvalitní studie srovnávající různé CDT proti sobě nebo proti systémové trombolýze.“

neexistují žádné vysoce kvalitní studie srovnávající různé CDT proti sobě nebo proti systémové trombolýze. Vzhledem k současné míře použití CDT u PE se středním rizikem a potenciálním rizikům a nákladům na tyto intervence je kromě kvalitnějších údajů o krátkodobých klinických výsledcích nezbytné vyhodnocení dlouhodobých výsledků, včetně plicní hypertenze a tolerance zátěže.

Závěrem lze říci, že CDT je slibnou možností léčby pro pacienty s akutní PE a nabízí alternativní pokročilou terapii pro pacienty, kteří jsou špatnými kandidáty na systémovou trombolýzu nebo plicní embolektomii. Zůstává vzrušující oblastí s rychlým vývojem nových terapií, ale vyžaduje další výzkum před jeho rozšířeným využitím v PE se středním rizikem.

Brett Carroll, MD, nedávno dokončil stáž cévní medicíny v Brigham a ženské nemocnici a nyní je ředitelem cévní medicíny v Beth Israel Deaconess Medical Center, oba v Bostonu, MA.

1. Jimenez D, de Miguel-Diez J, Guijarro R, et al. J Am Sb Cardiol 2016; 67: 162-70.
2. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Am J Med 2014; 127: 829-39 e5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756-764.
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Oběh 2016; 133: e38-360.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Oběh 2010; 122: 1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky S, Stone RA, et al. Am J Resp Crit Care Med 2005; 172: 1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Hrudník 2016; 149: 315-52.
8. Piazza G, Goldhaber SZ. N Eng J Med 2011; 364: 351-60.
9. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017; 22: 37-43.
10. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999; 353: 1386-9.
12. Stein PD, Mat F. Am J Med 2012; 125: 465-70.
13. Siddiqi F, Odrljin TM, Fay PJ, et al. Krev 1998; 91: 2019-25.
14. Kucher N, Boekstegers P, Muller a kol. Oběh 2014; 129: 479-86.
15. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, et al. Vasc Endovaskulární Surg 2016; 50:405-10.
17. Graif A, Grilli CJ, Kimbiris G, et al. J Vasc Interv Radiol 2017; 28: 1339-47.
18. Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, et al. J Vasc Surg Venózní Lymfatická Porucha 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El-Hayek GE, McDaniel MC, et al. Katétr Cardiovasc Interv 2017; 89: 754-60.
20. Arora S, Panaich S, Ainani N, et al. Am J Cardiol 2017; 120: 1653-61.
21. Liu B, Liu M, Yan L, et al. J Int Med Res 2017; Leden 1;.
22. Ciampi-Dopazo JJ, Romeu-Prieto JM, Sanchez-Casado M, et al. J Vasc Interv Radiol 2018; 29: 101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H, et al. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad WE, Sabri SS, et al. Trombóza 2011; 2011: 246410.
25. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL, et al. Katetr Cardiovasc Interv 2015; 86: e81-7.
26. George B, Parazino M, Omar HR, et al. Resuscitace 2018; 122: 1-5.

klinická témata: Léčba antikoagulace, arytmie a klinické EP, srdeční chirurgie, dyslipidemie, srdeční selhání a kardiomyopatie, invazivní kardiovaskulární angiografie a intervence, plicní hypertenze a žilní tromboembolie, cévní medicína, SCD/ventrikulární arytmie, fibrilace síní/supraventrikulární arytmie, srdeční chirurgie a arytmie, srdeční chirurgie a srdeční selhání, metabolismus lipidů, statiny, akutní srdeční selhání, plicní hypertenze, intervence a cévní medicína

klíčová slova: ACC publikace, kardiologické intervence, Spojené státy Food and Drug Administration, krevní tlak, kardiopulmonální Bypass, dilatace, embolektomie, tolerance cvičení, extrakorporální Membránová oxygenace, femorální žíla, Fibrin, fibrinolýza, fibrinolytická činidla, následné studie, Heparin, nemocniční úmrtnost, hypertenze, plicní, indigokarmín, intrakraniální krvácení, krční žíly, zpětné převzetí pacienta, plicní tepna, plicní embolie, kvalita života, Retrospektivní studie, šok, kardiogenní, sternotomie, sání, tachykardie, trombektomie, trombolytická terapie, trombóza, Tkáňový aktivátor plazminogenu, vysoce energetické rázové vlny, vazokonstrikce, vazokonstrikční činidla

< zpět na výpisy