pediatrické dráhy

vzdělávací cíle

po přečtení tohoto článku a zodpovězení recenzních otázek bude čtenář schopen:

1. rozpoznat různé prezentace potravinové alergie zprostředkované IgE
2. diagnostikovat potravinovou alergii, konkrétně alergii na arašídy
3. popište protokol pro léčbu anafylaxe vyvolané jídlem

případ

jinak zdravý 2letý chlapec představuje vaši kancelář poté, co se u něj vyvinula červená vyrážka s malými vyvýšenými „bílými hrboly“ po celém těle a kašel při péči o děti. Ve vaší kanceláři pak začne slintat a je zaznamenán otok rtů. Příznaky začaly okamžitě po pití mléka a konzumaci sušenek z arašídového másla během svačiny. Jeho rodiče se dříve vyhýbali arašídům ve své stravě kvůli jejich obavám z možné alergie na arašídy.

obrázek: urtikariální vyrážka vzniklá po konzumaci arašídů

klinické projevy potravinové alergie

potravinová alergie je definována jako nežádoucí reakce na potravu způsobená imunologickým mechanismem. U reakcí zprostředkovaných IgE se klinické projevy nejčastěji týkají kůže, gastrointestinálního traktu a dýchacího traktu v tomto pořadí. Klinické příznaky se mohou vyvinout během několika sekund nebo pomaleji, ale obvykle se vyskytují do dvou hodin po požití. U přibližně jedné třetiny závažných reakcí může dojít k dvoufázové nebo sekundární alergické reakci v pozdní fázi až o čtyři hodiny později. Astma je důležitým rizikovým faktorem pro závažnější reakce.

potravinová alergie může vyvolat lokální reakce nebo systémové příznaky, jako je anafylaxe. V červenci 2005 svolal Národní institut pro alergie a infekční choroby (NIAID) a síť pro potravinové alergie a anafylaxi (FAAN) konsensuální setkání, které zahrnovalo zástupce 16 různých organizací ze Severní Ameriky, Evropy a Austrálie, aby vyvinuli klinicky užitečnou a všeobecně přijímanou definici anafylaxe (Tabulka 1).

Tabulka 1: Klinická kritéria pro diagnostiku anafylaxe

anafylaxe je vysoce pravděpodobná, pokud je splněno kterékoli z následujících tří kritérií:

1. akutní nástup nemoci (minuty až několik hodin) s postižením kůže, slizniční tkáně nebo obou (např. generalizovaná kopřivka, svědění nebo návaly horka, oteklé rty-jazyk-uvula) a alespoň jeden z následujících:
   • respirační kompromis (např. dušnost, sípání-bronchospasmus, stridor, snížený PEF, hypoxemie)
   • snížený TK nebo související příznaky dysfunkce koncových orgánů (např., hypotonie, synkopa, inkontinence)
2. Dvě nebo více z následujících, které se objevují rychle po expozici pravděpodobnému alergenu u tohoto pacienta (minuty až několik hodin):
   • postižení tkáně kůže-sliznice (např. generalizovaná kopřivka, svědění-návaly, oteklé rty-jazyk-uvula)
   • respirační kompromis (např. dušnost, sípání-bronchospasmus, stridor, snížený PEF, hypoxemie)
   • snížený TK nebo související příznaky (např. hypotonie, synkopa, inkontinence)
   • přetrvávající gastrointestinální příznaky (např., křečovitá bolest břicha, zvracení)
3. snížený TK po expozici známému alergenu u tohoto pacienta (minuty až několik hodin):
   • kojenci a děti: nízký systolický TK (věkově specifický) nebo vyšší než 30% pokles systolického TK
   • Dospělí: systolický TK menší než 90 mm Hg nebo vyšší než 30% pokles od výchozích hodnot této osoby

je zajímavé, že přítomnost kožních příznaků se zdá být nepřímo úměrná závažnosti anafylaktické události. Ve dvou studiích fatální anafylaxe bylo zjištěno, že méně než 20% subjektů mělo kožní nálezy. Alergie na arašídy, ořechy nebo měkkýše způsobují závažné reakce častěji než jiné potraviny.

pokud diagnóza anafylaxe nemůže být definitivně stanovena, může být odůvodněno měření sérové tryptázy. Tryptáza je neutrální proteáza přítomná v sekrečních granulích všech žírných buněk. Ideální doba pro měření sérové tryptázy je do tří hodin od podezření na anafylaxi; významné zvýšení však lze nalézt až šest hodin nebo déle. Během anafylaxe způsobené potravinovou alergií mohou být hladiny tryptázy také v normálním rozmezí, proto negativní test nevylučuje anafylaxi vyvolanou potravinami.

diagnóza potravinové alergie

k identifikaci reakce zprostředkované IgE je klíčová historie. Je důležité stanovit časovou asociaci požití a symptomů (obvykle sekund až minut, až dvě hodiny), typ příznaků (kůže, gastrointestinální nebo respirační), množství požitého potravinového proteinu a příznaky po jídle podobných potravin. Potravinové alergické reakce by měly být také konzistentní; pokaždé, když je známý potravinový alergen konzumován v dostatečném množství, lze očekávat nežádoucí reakci. Existují některé výjimky z tohoto pravidla. Například až 75% dětí s alergií na mléko nebo vejce může tolerovat malé množství těchto potravin ve značně pečeném zboží, jako jsou muffiny nebo koláče. Stejné množství mléka nebo vejce, pokud není rozsáhle vařeno, by mohlo vyvolat alergickou reakci. Zajímavé je, že pražení nemění alergenitu arašídů.

pokud se anamnéza týká potravinové alergie, měly by být provedeny testy na studie IgE specifické pro alergeny. Citlivost a specificita alergenově specifického IgE se často odhaduje na vyšší než 90% a přibližně 50% a závisí na alergenu, typu testu a množství detekovaného IgE. Byly provedeny studie s cílem definovat prediktivní hodnotu IgE specifického pro arašídy pro klinické použití. Například u dětí starších 2 let 2 kUA/L indikuje 50% pozitivní prediktivní hodnotu pro klinickou alergii a 14 kUA / L indikuje 95% prediktivní hodnotu.

alergie na arašídy

prevalence alergie na arašídy se zvyšuje a postihuje až 2% dětí mladších 18 let. Důvod tohoto nárůstu není znám, ale došlo k němu během období, kdy bylo kojencům z alergických rodin obecně doporučeno vyhnout se konzumaci arašídů v raném životě. Současná doporučení Výboru AAP pro výživu již nedoporučují vyhýbání se alergenům jako prostředku k prevenci nástupu potravinové alergie.

léčba

současné doporučení týkající se prevence, rozpoznávání a léčby anafylaxe vyvolané potravinami je postaveno na základech přísného vyhýbání se stravě, vzdělávání k rozpoznání příznaků a symptomů a rychlého přístupu k léčbě včetně injekčního epinefrinu. U mírných reakcí, které jsou omezeny na kůži, může podání antihistaminika (difenhydramin nebo Cetirizin) zmírnit příznaky. Děti s mírnými reakcemi by měly být sledovány přibližně čtyři hodiny, s častými kontrolami během této doby, aby se sledovalo zhoršení příznaků a známky anafylaxe.

u závažnějších reakcí (anafylaxe) by měl být epinefrin podáván IM do předního laterálního stehna a mělo by být provedeno volání 911. Pacient, pokud není kontraindikován kvůli zvracení nebo respiračním potížím, by měl být umístěn v ležaté poloze se zvednutými nohami, aby se maximalizoval návrat krve z končetin. Lékaři by měli být také připraveni na resuscitaci tekutin v případě hypotenze. Kortikosteroidy se často používají po dobu 48 hodin s nadějí na prevenci prodloužené nebo dvoufázové anafylaxe, ale neexistují žádné dobře kontrolované studie, které by poskytly důkazní základnu pro jasná doporučení. Vzhledem k riziku prodloužených nebo dvoufázových reakcí se po anafylaktických reakcích doporučuje období pozorování tři až čtyři hodiny. Pokud pacient nereaguje na epinefrin nebo má stále příznaky čtyři hodiny po počáteční reakci, měl by být přijat k pozorování do nemocnice.

epinefrin je dostupný v různých formách a nejčastěji se předepisuje EpiPen (0,3 mg) nebo pro děti s hmotností nižší než 28 kg EpiPen Jr (0,15 mg). K dispozici jsou balení se dvěma dávkami, která by měla být předepsána, protože může být nutné opakovat dávky. Pokyny a čas na přezkoumání mechaniky použití EpiPenu jsou prvořadé, protože studie prokázala, že pouze 32% lidí s Epipenem může prokázat správné použití. Je také důležité poskytnout pacientům a rodinám písemný plán řízení akutní i chronické léčby (tabulka 2). Vzdělávací materiály jsou k dispozici prostřednictvím mnoha organizací, včetně potravinové alergie a anafylaxe sítě (www.foodallergy.org).

Tabulka 2: Akční plán potravinové alergie

1. By měl obsahovat:

• Název pacienta a demografie
• identifikované spouštěče anafylaxe
• informace k identifikaci příznaků a příznaků anafylaxe
• dávka epinefrinu a cesta podání-jasné prohlášení k podání bez váhání
• nouzové řízení
  • rozpoznání příznaků
  • intervence k zahájení-s důrazem na podávání epinefrinu
• aktivační čísla tísňové služby

2. Může obsahovat:

• umístění skladování léků doma, ve škole nebo na pracovišti
• datum vypršení platnosti autoinjektoru epinefrinu
• seznam pracovníků vyškolených v používání autoinjektoru epinefrinu

přírodní historie potravinové alergie u dětí

většina potravinových alergií u dětí je přerostlá. Bohužel alergie na arašídy může být perzistentní a je přerostlá pouze u 20% postižených dětí. Děti, jejichž počáteční reakce na arašídy je relativně mírná, mají poněkud lepší prognózu. Hladiny IgE specifické pro alergeny lze sledovat každé jeden až tři roky, aby se sledovala pravděpodobnost alergické reakce. Zejména úroveň alergenově specifického IgE není spolehlivým ukazatelem závažnosti nežádoucích účinků. Testování ořechů stromů je často vhodné. Ve studii 145 jedinců alergických na arašídy reagovalo 7% také na orální výzvu stromových ořechů.

lze zabránit alergii na arašídy?

zajímavé je, že existují nové důkazy o tom, že kojenci, kteří krmili stravu s vysokým obsahem arašídů v raném věku, mohou mít méně alergie na arašídy. Du Toit, et al poznamenal, že míra alergie na arašídy v kohortě izraelských židovských dětí ve školním věku byla 0,17% ve srovnání s 1,85% u židovských dětí ve Spojeném království. 10-násobný rozdíl mezi dětmi v Izraeli a ve Velké Británii lze vysvětlit skutečností, že izraelské děti (ve věku 8-14 měsíců) častěji běžně konzumovaly arašídové bílkoviny, zatímco židovské děti v domovech ve Velké Británii ne. Ve věku 9 měsíců jedlo 69% Izraelců arašídy ve srovnání s pouze 10% kojenců ve Velké Británii. Případová kontrolní studie provedená ve Velké Británii. bylo zjištěno, že časná perorální expozice arašídům u kojenců s vysokou environmentální expozicí arašídů může přispět k ochrannému účinku proti rozvoji alergie na arašídy a že nedošlo k žádnému účinku konzumace arašídů matky během těhotenství nebo laktace na vývoj alergie na arašídy. Existuje několik studií, které zkoumají účinky včasného zavedení arašídů na vývoj alergie. Úsilí o vývoj desenzibilizačního režimu pro alergii na arašídy také probíhá. Jedna dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s 28 jedinci ukázala slibné výsledky jak pro bezpečnost, tak pro desenzibilizaci arašídů. Probíhají větší studie s cílem optimalizovat režim a určit, zda je desenzibilizace dočasná nebo trvalá.

závěr

v případě popsaném v tomto přehledu existují jasné důkazy o anafylaxi, jak je naznačeno multisystémovým postižením (kožní, respirační a případně GI příznaky). Je indikováno podávání epinefrinu IM spolu s difenhydraminem, následované pečlivým pozorováním v pohotovostním oddělení nebo v zařízení naléhavé péče. Rovněž je třeba zvážit podávání systémového kortikosteroidu. Vzdělávání, včetně písemného akčního plánu potravinové alergie a přezkoumání mechaniky použití epi-pen, pomůže v budoucnu minimalizovat nežádoucí účinky. Existuje naděje, že naše současné léčebné strategie mohou být za několik let doplněny desenzibilizací, což bude zvláště důležité pro alergii na arašídy, která má tendenci být závažná i trvalá.

CME otázky

přejít na CME otázky

důležité články

• Burks A.W., Jones S. M., Boyce J. a., Sicherer S. H., Wood R. a., Assa ‚ AD a., Sampson h. a. NIAD-sponzorované pokyny 2010 pro řízení potravinové alergie: aplikace v pediatrické populaci. Pediatrie 2011 Listopad; 128; 955, Stránky 955-965.
• Sampson, h. užitečnost koncentrací IgE specifických pro potraviny při předpovídání symptomatické potravinové alergie. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001 May; Volume 107, Issue 5, Pages 891-896.
• Hjalti m. Bjornsson, MD a Charles S. Graffeo, MUDr. Zlepšení diagnostické přesnosti anafylaxe v prostředí akutní péče. West J Emerg Med. 2010 prosinec; 11 (5): 456-461.