Abstrakt
1letá sexuálně intaktní samice labradorského retrívra byla hodnocena na páchnoucí vaginální výtok, letargii a zvracení. Diagnóza pyometry byla podezřelá na základě signalizace, klinických příznaků a abdominální ultrasonografie. Pes podstoupil průzkumnou celiotomii odhalující hmatatelně zvětšený děložní čípek a edematózní, tekutinou naplněná vagina s jinak normální dělohou. Vaječníky, děloha, děložní čípek a lebeční vagina byly chirurgicky resekovány. Histopatologie odhalila mírnou až středně závažnou regionálně rozsáhlou subakutní neutrofilní cervikovaginitidu v důsledku neznámé základní etiologie. Pes nevykazoval žádné pooperační komplikace ani recidivu klinických příznaků za 6 měsíců. Tento případ představuje neobvyklý chorobný stav, který byl prezentován způsobem typickým pro pyometru, přesto vyžadoval rozsáhlejší chirurgickou resekci.
1. Úvod
vaginitida nebo zánět pochvy je vzácné onemocnění u psů, které je obecně považováno za primární, sekundární nebo související s věkem a ve většině případů je často samo-omezující . Léčba vaginitidy se v případě potřeby skládá ze systémové antibiotické terapie, perorálních probiotik, vaginálního čištění antiseptikem a/nebo chirurgické korekce předisponujících anatomických abnormalit . Zatímco chirurgická intervence pro vaginitidu je neobvyklá a často není nutná, byla popsána mezisoučtová vaginektomie pro léčbu rozsáhlé chronické vaginitidy u psa . Zde prezentovaný případ popisuje diagnostické zobrazovací nálezy cervikovaginitidy a částečné vaginektomie pro léčbu regionálně rozsáhlé subakutní neutrofilní cervikovaginitidy, která byla podle autorových znalostí dříve nehlášena.
2. Popis případu
jednoletá sexuálně intaktní samice labradorského retrívra 29,1 kg (64,0 lb) byla předložena pohotovostní a doporučující veterinární nemocnici pro 3denní anamnézu hnědého, páchnoucího vaginálního výtoku, letargie a jedné epizody zvracení. Bylo zjištěno, že pes prochází prvním tepelným cyklem deset dní před prezentací charakterizovanou přerušovaným hemoragickým, vaginální výtok bez zápachu, který postupoval do hnědé, páchnoucí výtok během týdne.
při fyzickém vyšetření byl pes febrilní (40°C) a přibližně 5-7% dehydratován na základě prodlouženého kožního stanu a suchých sliznic. Psí vulva vypadala oteklá přítomností hnědého, páchnoucího vaginálního výtoku. Bylo provedeno interní cytologické vyšetření vaginálního výtoku, které odhalilo neutrofilní zánět intracelulárními bakteriemi. Palpace břicha odhalila napjaté břicho, zejména v kaudálním břiše. Výsledky kompletního krevního obrazu (CBC) odhalily středně těžkou neutropenii (1,9 × 103 / uL; referenční rozmezí 2,41-10,88 × 103 / uL). Biochemická analýza séra odhalila nevšední nálezy.
abdominální ultrasonografie odhalila tubulární strukturu se zesílenou stěnou obsahující echogenní tekutinu v jejím lumenu v kaudálním břiše jen hřbetní a mírně lebeční k vrcholu močového měchýře a ventrální k tlustému střevu (Obrázek 1). Původně se předpokládalo, že tento tubulární orgán je děložní tělo, protože se obvykle nachází pouze kraniální a hřbetní k trigonu močového měchýře . Pokračující ultrasonografické vyšetření této oblasti odhalilo heterogenní, dobře definovanou intramurální hmotu, jako je výčnělek o rozměrech 2,5 × 3 cm, probíhající ventrálně do lumen předpokládaného děložního těla (Obrázek 2). Vzhledem k diagnostickým zobrazovacím nálezům a počáteční primární diferenciální diagnostice podezření na pyometru bylo rozhodnuto provést průzkumnou laparotomii v referenční veterinární praxi. Břišní průzkum odhalil vaječníky, děložní rohy, a děložní tělo má hrubě normální vzhled. Pokračující vyšetření reprodukčního traktu potvrdilo zjevný, významně zvětšený děložní čípek kaudální k děloze. Vzhledem k abnormálním nálezům anatomie odkazující Veterinární lékař uzavřel břišní dutinu bez provedení dalších chirurgických zákroků. Pes byl postoupen autorově instituci k dalšímu posouzení a další chirurgické konzultaci. Zahájení antibiotické léčby kyselinou amoxicilin-klavulanovou (20 mg/kg, PO, q 12 h) bylo zahájeno v době propuštění doporučujícím veterinárním lékařem.
po příjezdu do autorovy instituce byly přezkoumány nálezy fyzického vyšetření, ultrazvukové snímky břicha, anamnéza a intraoperační fotografie psa. Vzhledem k výrazné horečce psa, neutropenii a vaginálnímu výtoku bylo podezření, že pes má atypickou formu otevřené pyometry. Ultrazvukové obrazy nebyly definitivní pyometry, jako tubulární, tekutinou naplněná struktura se zesílenými stěnami ultrasonograficky byla velmi kaudální a měla podezření, že je to distální děložní tělo, děložní čípek, nebo proximální část vagíny psa. Proximální část Psí vagíny může být vizualizována abdominální ultrasonografií, ale často vyžaduje instilaci fyziologického roztoku do vaginální klenby pro adekvátní vizualizaci .Intramurální hmotnost jako výčnělek měření 2.5 × 3 cm zasahující do kraniálního vaginálního lumenu, který byl také pozorován při abdominální ultrasonografii, bylo podezření, že se jedná o zvětšený děložní čípek zaznamenaný během průzkumu břicha. Cervix je často viděn jako Šikmá, hyperechoická lineární struktura s ultrasonografií v podélném pohledu a je obvykle o něco větší než průměr dělohy o délce 1 , 5-2 cm a průměru 0, 8 cm, přičemž obě struktury se vzájemně mísí, což ztěžuje odlišení od těla dělohy . Cervix je často nejlépe vizualizován pod hormonálním (estrogenovým nebo progesteronovým) vlivem spíše než během anestru .
byl zvolen chirurgický průzkum a celková anestézie byla vyvolána podáním fentanylu (5, 0 mcg/kg, IV) a propofolu (4 mg/kg, IV) k účinku. Byla umístěna endotracheální trubice a anestézie byla udržována dodáním isofluranu v kyslíku s konstantní rychlostí infuze (CRI) fentanylu (3-5 mcg/kg/h, IV) pro analgezii. Po standardní aseptické přípravě na operaci a s pacientem umístěným v dorzální lehokole byl proveden kaudální ventrální středový řez pro průzkum kaudálního břicha.
průzkum kaudálního břicha odhalil, že děložní rohy jsou normální a viditelné těsně pod stěnou těla. Levé a pravé ovariální pedikly a části širokého vazu byly ligovány a kauterizovány, což umožnilo exteriorizaci děložních rohů a děložního těla. Další hodnocení reprodukčního traktu odhalilo normální děložní tělo a hmatný otok přítomný na hřbetním aspektu děložního čípku a distálně k tomu byla vaginální tkáň výrazně zahuštěná a edematózní (obrázek 3). Děložní čípek a vagina byly vytaženy z břišní dutiny co nejdále kraniálně. Dvě doyenovy střevní svorky byly umístěny přes vaginální tělo 2 cm kaudálně k děložnímu čípku přes vaginální tělo, přibližně 1 cm od sebe. Vaginální tepny byly ligovány obvodovými ligaturami za použití monofilu absorbovatelného stehu (velikost 3-0 polydioxanonu (a. PDS II, Ethicon, Johnson a Johnson, Somerville, NJ 08876)) na úrovni vaginálního těla mezi dříve umístěnými svorkami. Vaginální tělo bylo transekováno mezi svorkami, distálně k ligaturám, a technika řezu a oversew s monofilním vstřebatelným stehem (velikost 2-0 polydioxanon (a. PDS II, Ethicon, Johnson a Johnson, Somerville, NJ 08876)) v jednoduchém kontinuálním vzoru byl proveden přes transekovaný konec vaginálního těla. Vaginální pahýl byl zkontrolován na únik, žádný z nich nebyl zaznamenán, poté se důkladně promýval sterilním fyziologickým roztokem a uvolnil se zpět do kaudální břišní dutiny. Bylo zjištěno, že další průzkum kaudálního břicha je nezanedbatelný. Břicho bylo hojně opláchnuto sterilním fyziologickým roztokem a břišní řez byl rutinně uzavřen. Po operaci byl pes léčen kyselinou amoxicilin-klavulanovou (20 mg / kg, PO, q 12 h) po dobu 14 dnů pro podezření na vaginální infekci. Bolest byla zvládnuta po operaci pomocí fentanyl CRI (2-5 mcg/kg / hod, IV), která se zúžila po dobu 12 hodin hospitalizace.
vaječníky, děloha, děložní čípek a vaginální tkáň byly podrobeny histopatologii. Vyšetření vaječníků odhalilo četné folikuly v různých stádiích diferenciace přítomné v kůře vaječníků, jako je několik velkých hemoragických ovariálních folikulů (corpora hemorrhagica). Vyšetření dělohy odhalilo ohniskově rozsáhlé oslabení děložního epitelu s nízkým počtem lymfocytů, plazmatických buněk a neutrofilů infiltrujících povrchovou laminu propria v endometriu bezprostředně sousedícím s děložním čípkem. Bylo zjištěno, že endometrium děložních rohů (více lebeční k děložnímu čípku) je všední. Vyšetření vaginální tkáně přiléhající k děložnímu čípku zjistilo, že vaginální epitel je mírně zahuštěný a složený ze stratifikovaných dlaždicových keratinizačních buněk. Vaginální submukózní lymfatika byla rozšířena a došlo k regionálně rozsáhlému výraznému edému vnější svalové vrstvy a sérosy s difuzně rozptýlenými neutrofily a makrofágy v celém edematózním stromu, který se rozšířil na chirurgické okraje. Došlo k ohniskově rozsáhlé erozi a ulceraci s nízkým až středním počtem neutrofilů na povrchu. Na základě výsledků histopatologie byl pes diagnostikován s mírnou až středně závažnou regionálně rozsáhlou subakutní neutrofilní cervikovaginitidou s nástěnným edémem a minimální lokálně rozsáhlou endometritidou. Otok je přičítán edému zejména v hlubokých vnějších vrstvách vagíny, spojených s hnisavou vaginitidou. Neutrofilní infiltrát a charakter výboje naznačovaly bakteriální vaginitidu, ale nebyly pozorovány žádné infekční organismy. Nedegenerované neutrofily jsou často vizualizovány ve velkém množství, když je pes v diestru, zatímco v případě vaginální infekce je často zaznamenáno mnoho degenerovaných neutrofilů, které se mohou vyskytnout v přítomnosti nebo nepřítomnosti bakterií . Tam byl minimální zánět endometria vedle děložního čípku, interpretovaný jako rozšíření cervicovaginitidy. Děložní, cervikální a vaginální tkáň byla podána pro aerobní a anaerobní kulturu. Po jednom týdnu nebyl zaznamenán žádný růst u žádné z kultur.
pes byl převeden z intravenózní na perorální analgezii (karprofen ve 2.2 mg / kg, PO, q 12 hod). Vaginální výtok, horečka, letargie a zvracení ustoupily a pes jedl a následně byl propuštěn 24 hodin po operaci. Následné informace byly získány z telefonického rozhovoru s majiteli psa. Majitelé nehlásili žádný návrat klinických příznaků souvisejících s vaginitidou za 6 měsíců od operace.
3. Diskuse
vaginitida nebo zánět pochvy je vzácné onemocnění u psů, které je obecně považováno za primární nebo sekundární . Primární nebo nekomplikovaná vaginitida je relativně neobvyklá, ale obvykle je bakteriálního původu, jako je Brucella canis nebo Mycoplasma spp, přičemž plísňová a virová (Psí herpes virus) vaginitida je méně častá . Sekundární vaginitida je relativně častá a obvykle se vyskytuje u spayed nebo intaktních fen a je často způsobena anatomickými nebo strukturálními abnormalitami. Nejběžnějším typem strukturální abnormality je vaginální striktura, která se obvykle vyskytuje kraniálně k vaginální papile poblíž vestibulovaginální křižovatky . Vaginální striktury nebo septa mohou být detekovány digitálním vaginálním vyšetřením v 88% případů . Špatná perineální konformace, jako je „vulva s kapucí“, může také vést k sekundární vaginitidě, a přestože byla vulva tohoto pacienta zvětšena, konformace byla vhodná . V popsaném případě bylo provedeno digitální vaginální vyšetření a nebyly hmatatelné žádné strukturální abnormality. Infekce močových cest a vaginitida byly také pozorovány souběžně, protože infikovaná moč procházející vaginou by mohla predisponovat psa k vaginitidě . Tento pes neměl žádné klinické příznaky týkající se dolních močových cest mimo vaginální výtok a močový trakt byl hrubě normální, takže moč nebyla shromažďována pro analýzu moči a kultivaci. Zatímco infekci močových cest nelze vyloučit jako primární příčinu, fokální onemocnění pacienta způsobuje, že se rozdíl jeví méně pravděpodobný, stejně jako úplné vyřešení příznaků po operaci. Mezi další příčiny sekundární vaginitidy patří trauma, cizí těla a vaginální hmoty , z nichž žádný nebyl nalezen v předloženém případě.
vaginitida může být také rozdělena do forem týkajících se věku pacienta, které zahrnují juvenilní nebo štěňátkovou vaginitidu a vaginitidu s nástupem dospělých, ale je důležité si uvědomit, že toto onemocnění se může objevit v jakémkoli věku, plemeni nebo stavu vaječníků . Juvenilní vaginitida je obvykle spojena s feny, které dosud neprošly pubertou, přičemž většina postižených pacientů nevykazovala žádné klinické příznaky, a tento pes zažil svůj první tepelný cyklus. Zánět vestibulu a vagíny u dospělé feny je obvykle způsoben nějakým predispozičním stavem, který má za následek anatomické anomálie, které nejsou identifikovány nebo je obtížné je napravit, a přestože se může objevit idiopatická vaginitida u dospělých, je často přítomna u spayed fen . Na základě literatury se jedná o vzácnou prezentaci vaginitidy.
klinické příznaky spojené s vaginitidou obvykle zahrnují otok vulvy, lízání vulvy, polakiurii, močovou inkontinenci a mukoidní, mukopurulentní a méně často vaginální výtok krve nebo krve ; tento pes však měl horečku, letargii, bolest břicha a hnědý vaginální výtok. Pyometra byla dokumentována jako diferenciální diagnóza u psů trpících vaginitidou, která byla původně podezřelá v tomto případě kvůli klinickým příznakům a tubulární struktuře naplněné tekutinou v kaudálním břiše zaznamenané na ultrazvuku . Popsaný pes měl středně těžkou neutropenii a byl febrilní, což není typická prezentace vaginitidy,ale zdroj se nezdál být děložní, protože děložní rohy a většina děložního těla byly při vyšetření označeny jako hrubě a histopatologicky normální. V literatuře popisující cervikovaginitidu této povahy je nedostatek a lze předpokládat, že se cervix zapojil kvůli vzestupu bakteriální vaginitidy. Aerobní a anaerobní bakteriální kultury byly negativní, ačkoli pes byl podáván antibiotika po dobu přibližně 36 hodin před prezentací. Cytologické vyšetření vaginálního epitelu u psů s vaginitidou odhaluje nekeratinizované epiteliální buňky, což nebylo v souladu s keratinizovaným stratifikovaným epitelem nalezeným u tohoto psa, i když je pravděpodobné, že tento rozdíl je způsoben jejím neporušeným stavem a nedávným estrusem .
léčba vaginitidy u postiženého psa závisí na přítomné formě. V případě juvenilní vaginitidy se většina případů spontánně vyřeší s časem . U vaginitidy u dospělých se většina případů vyřeší, jakmile je predispoziční problém opraven. Nejčastějšími hlášenými primárními problémy jsou infekce močových cest ve 2-60% případů, vaginální anatomické anomálie ve 20-36% případů a systémové onemocnění v 15% případů . Ve většině případů vaginitida vymizí bez ohledu na terapii, protože je obecně sama omezující . Tento případ těžké cervikovaginitidy však vedl k významným systémovým účinkům a vyžadoval chirurgický zákrok k vyřešení.
zatímco léčebná terapie nebo benigní zanedbávání je typickým přístupem k léčbě vaginitidy, byla hlášena chirurgická intervence. Mezisoučet vaginektomie byla popsána jako léčba psa s těžkou generalizovanou chronickou ulcerózní vaginitidou, ale tento postup je často nejvíce indikován v případech vaginální neoplazie a rozsáhlého vaginálního onemocnění, které je více než 2 cm lebeční k vestibulovaginálnímu spojení . Mezisoučet vaginektomie se často provádí za použití kombinované ventrální středové linie celiotomie a epiziotomie s nebo bez pánevní osteotomie / ostektomie, aby se umožnila kompartmentová resekce vagíny z děložního čípku do vestibulovaginálního spojení . Zajímavé je, že v případě, který je zde uveden, se nemocné tkáně rozšířily dobře kraniálně do vagíny a zahrnovaly celé děložní a kaudální děložní tělo. Typická léčba vaginitidy by nebyla dostatečná pro vyřešení onemocnění u tohoto psa, který trpí systémovým onemocněním sekundárním ke stavu.
v tomto případě měla pacientka v anamnéze začátek prvního tepelného cyklu 10 dní před prezentací, která začala jako hemoragický vaginální výtok bez zápachu, který postupoval do hnědého páchnoucího výboje. Histopatologické vyšetření vaječníků odhalilo různé folikulární cykly včetně corpus hemorrhagica označující nedávnou ovulaci a podporující historii nedávného říje. Je platným zvážením se domnívat, že nedávný estrusový cyklus pacienta podnítil regionální zánět v pochvě způsobující následnou cervikovaginitidu, ačkoli podle znalostí autorů to nebylo hlášeno. Patofyziologie vaginitidy je stále špatně pochopena, takže u popsaného pacienta může být neznámá základní příčina vaginitidy. Tato zpráva ilustruje přínos použití abdominální ultrasonografie při podpoře diagnózy cervikovaginitidy na základě sugestivních klinických příznaků a signalizace. Kromě toho dokumentujeme ovariohysterektomii a částečnou vaginektomii jako životaschopné možnosti léčby s minimálními pooperačními a dlouhodobými komplikacemi pro zvládnutí neobvykle závažného subakutního nástupu hnisavé cervikovaginitidy s mírnou metritidou u psa.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistují žádné střety zájmů týkající se zveřejnění tohoto článku.
poděkování
autor by chtěl uznat Dr. Jessie Hamby za shromážděné ultrasonografické obrázky.