Abstrakt
pooperační obrna C5 (obrna C5) je obtížná komplikace po operaci krční páteře a její etiologie je stále nejasná. Zažili jsme případ obrny C5 po přední dekompresi s fúzí pro cervikální osifikaci zadního podélného vazu s typickým klinickým projevem slabosti levého deltového svalu a bicepsu a bolesti levé paže bez zhoršení symptomů myelopatie, i když s neobvyklými zobrazovacími nálezy, které nebyly před operací prokázány otok v míše, a intramedulární vysoká změna intenzity na MRI vážené T2. Byla provedena další zadní operace k dekompresi oteklé míchy. Abnormální nálezy vymizí na MRI provedené tři týdny po druhé operaci a slabost se plně zlepšila během tří měsíců po druhé operaci. Tato kazuistika zdůrazňuje možnost léze míchy v důsledku poškození oběhu jako příčiny obrny C5.
1. Úvod
pooperační obrna C5 (obrna C5) je definována jako slabost deltového/bicepsu bez jakéhokoli zhoršení příznaků myelopatie po operaci krční páteře, které se často objevují několik dní po operaci. Ačkoli uvazování nervových kořenů vyvolané posunem míchy po dekompresní operaci míchy se nyní stává vedoucí hypotézou, příčina obrny C5 je stále kontroverzní a léze míchy je také předpokládána jako pravděpodobný mechanismus .
uvádíme jednostranný případ obrny C5, ve kterém perioperační zobrazovací studie poskytují důkaz léze míchy.
2. Případová prezentace
70letá pacientka s cervikální myelopatií byla prezentována a byla přijata do naší nemocnice se zhoršenou kvadriplegií v důsledku osifikace zadního podélného vazu (OPLL). Její OPLL byl smíšený typ od úrovně C2 vertebrálního těla (VB) až po úroveň C6 VB, přerušení na C3 / 4 s největší kompresí šňůry, poměr obsazenosti páteřního kanálu OPLL 50% a nebyla pozorována žádná foraminální stenóza C4/5 (Obrázek 1). Její klinické skóre neboli skóre cervikální myelopatie japonské ortopedické asociace (JOA) bylo 9,5/17. Před operací nebyla žádná slabost deltového svalu a bicepsu.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
podstoupila selektivní přední cervikální korektomii C4 a fúzi s autoiliakálním štěpením kostí s fixací destiček nerovnoměrně. Intraoperační monitorování pomocí transkraniálních elektrických motoricky evokovaných potenciálů s nahrávkami svalů končetin včetně deltového a bicepsu (MEP) a somatosenzoricky evokovaných potenciálů (SEP) neprokázalo žádné zhoršení evokovaných potenciálů. Bezprostředně po operaci zaznamenala příznivé zotavení necitlivosti v končetinách a nebyla pozorována žádná svalová slabost.
slabost levého deltového svalu a bicepsu při ručním testování svalů (MMT) 1~2 a bolest levé paže se objevila druhý pooperační den, ačkoli její příznaky, jako je porucha chůze, obtížnost zručnosti rukou a necitlivost končetin, udržovaly pooperační zlepšení po nástupu příznaků levé paže. Zobrazovací studie ve stejný den nástupu příznaků levé paže prokázaly vysokou změnu intramedulárního signálu T2 a zvětšení míchy z úrovně C2 VB dolů na úroveň C4 VB, které nebylo patrné před chirurgickým zákrokem na cervikální MRI a bez nesprávného umístění štěpu a implantátu na CT snímcích (Obrázek 2). Poškození mozku bylo také vyloučeno snímky MRI a CT. Diagnostikovali jsme pacientovi obrnu C5.
ačkoli bolest levé paže zmizela brzy po podání pregabalinu, slabost deltového a bicepsu a vysoká intramedulární změna T2 a zvětšení míchy zůstaly nezměněny. Doporučili jsme další laminoplastiku otevřených dveří C3–6 s levou foraminotomií C4/5 tomuto pacientovi, aby dekomprimoval míchu a levý kořen C5. Souhlasila s tím, že podstoupí druhé kolo operace, které bylo provedeno deset dní po počáteční operaci. Foraminální stenóza C4 / 5 nebyla pozorována intraoperačně. Levé deltoidní a bicepové svaly prokázaly sníženou amplitudu během druhého kola operace a amplituda a latence zbytku svalů v MEP a SEP byly stejné ve srovnání s prvním kolem operace při intraoperačním sledování míchy (obrázek 3). T2 vysoká intramedulární změna signálu zmizela na MRI pořízené tři týdny po druhém kole operace (obrázek 4). Její slabost se začala zotavovat po druhém kole operace a po třech měsících se plně zotavila. Její skóre JOA v době úplného zotavení obrny C5 bylo 13.5 / 17 (míra zotavení: 53.3%).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
zobrazovací studie po obrně C5 zřídka prokazují zjevnou lézi míchy nebo lézi nervových kořenů; po nástupu obrny C5 u tohoto pacienta však došlo k vysoké změně intramedulárního signálu T2 a zvětšení míchy, což naznačuje edém míchy v důsledku poškození oběhu a je jasným důkazem léze míchy.
skutečnost, že léze míchy způsobila pouze selektivní jednostrannou obrnu C5, byla nejasná; podélná léze míchy včetně motorického segmentu C5 po prvním chirurgickém zákroku a opll orientované nalevo mohla částečně vysvětlit, že v důsledku poškození ischemií a reperfuzí . I když může být reperfuzní poškození šňůry po dekompresi míchy vyloučeno z důvodu zbytkové komprese šňůry vyvolané lebeční OPLL, oběhový aspekt nervového poškození lze předpokládat změnou intramedulárního signálu a zvětšením šňůry po nástupu obrny C5 a časné rozlišení po druhém kole operace.
pokud jde o foraminální stenózu C4/5, byly průměrné průměry foramenu C4/5 s obrnou C5 hlášeny pod 2,7 mm ; avšak průměr tohoto pacienta byl 3,5 mm. Žádná levá foraminální stenóza C4/5 v intraoperačních nálezech také podporuje lézi míchy odpovědnou za obrnu C5.
intraoperační sledování míchy neprokázalo žádné zhoršení během prvního kola operace, což znamenalo žádné intraoperační neurologické poškození. Snížení amplitudy deltového svalu a bicepsu, i když druhé zachování MEP a SEP, ve druhém kole chirurgického zákroku odpovídá klinickému obrazu segmentální obrny C5 se zpožděným nástupem bez poškození pyramidálního a senzorického traktu.
prognóza obrny C5 s konzervativní léčbou je obecně dobrá, ale někdy špatná . Možnost zhoršení příznaků v důsledku otoku šňůry nemohla být zcela vyloučena a účinek těchto atypických zobrazovacích nálezů pro funkční zotavení nebyl jasný. Provedli jsme tedy další dekompresivní operaci pro otok šňůry a možnou lézi kořene C5, i když to nebylo patrné ve zobrazovacích studiích,což pravděpodobně ovlivnilo její klinický průběh příznivě z pooperačního včasného vyřešení abnormalit šňůry a dobrého zotavení slabosti.
4. Závěr
hlásili jsme případ jednostranné zpožděné segmentální obrny C5 po přední cervikální dekompresi (korpektomii) s fúzí. Klinický obraz byl typický pro obrnu C5, ale MRI ukázala jasný důkaz léze míchy pravděpodobně v důsledku poškození oběhu. Doporučujeme vyšetření MRI na počátku pooperačních neurologických komplikací, abychom podrobně prozkoumali patologii.
konkurenční zájmy
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.