omezení používání kodeinu k úlevě od bolesti u dětí-skupina CMDh podporuje doporučení výboru PRAC

Koordinační skupina pro vzájemné uznávání a decentralizované postupy-humánní léčivé přípravky (CMDh) na základě konsensu schválila řadu opatření k minimalizaci rizik k řešení bezpečnostních problémů s léčivými přípravky obsahujícími kodein, pokud se používají k léčbě bolesti u dětí. Kodein je opioid, který je registrován jako lék proti bolesti u dospělých a dětí. Účinek kodeinu na bolest je způsoben jeho přeměnou na morfin v těle pacienta.

Vyplývá to z přezkumu těchto léčivých přípravků provedeného Farmakovigilančním Výborem pro posuzování rizik léčiv (PRAC) Evropské lékové agentury, který zkoumal zprávy o závažné a fatální respirační depresi u dětí po užití kodeinu k úlevě od bolesti. Většina případů se objevila po chirurgickém odstranění mandlí nebo adenoidů pro obstrukční spánkovou apnoe (časté přerušení dýchání během spánku).

u některých dětí, které trpěly závažnými nežádoucími účinky, bylo prokázáno, že jsou „ultrarychlými metabolizátory“ kodeinu. U těchto pacientů je kodein přeměněn na morfin v těle rychleji, než je obvyklé, což má za následek vysoké hladiny morfinu v krvi, které mohou způsobit toxické účinky, jako je respirační deprese.

výbor PRAC dospěl k závěru, že je nezbytná řada opatření k minimalizaci rizik, aby bylo zajištěno, že léčivý přípravek k úlevě od bolesti budou dostávat pouze děti, u nichž přínosy převyšují rizika. Skupina CMDh souhlasila se závěry výboru PRAC a schválila následující doporučení:

• léky obsahující kodein by se měly používat pouze k léčbě akutní (krátkodobé) mírné bolesti u dětí starších 12 let, a to pouze v případě, že ji nelze zmírnit jinými léky proti bolesti, jako je paracetamol nebo ibuprofen, kvůli riziku respirační deprese spojené s užíváním kodeinu.
• kodein by neměl být používán vůbec u dětí (ve věku do 18 let), které podstoupí chirurgický zákrok k odstranění mandlí nebo adenoidů k léčbě obstrukční spánkové apnoe, protože tito pacienti jsou náchylnější k respiračním problémům.
• informace o přípravku těchto léčivých přípravků by měly obsahovat varování, že děti s onemocněním spojeným s dýchacími potížemi by neměly používat kodein.

riziko nežádoucích účinků kodeinu se může vztahovat také na dospělé. Kodein by proto neměly užívat osoby v jakémkoli věku, o nichž je známo, že jsou ultrarychlými metabolizátory, ani kojící matky (protože kodein může přecházet na dítě mateřským mlékem). Informace o přípravku pro kodein by měly rovněž obsahovat obecné informace pro zdravotnické pracovníky, pacienty a pečovatele o riziko nežádoucích účinků morfinu při užívání kodeinu a o tom, jak rozpoznat jejich příznaky.

vzhledem k tomu, že doporučení výboru PRAC bylo schváleno konsensem skupiny CMDh, bude nyní prováděno přímo všemi členskými státy podle dohodnutého harmonogramu.

informace pro pacienty

• vzhledem k riziku dýchacích potíží bylo používání kodeinových léčivých přípravků k úlevě od bolesti u dětí omezeno: tyto léky se nyní používají pouze k léčbě akutní (krátkodobé) středně těžké bolesti u dětí starších 12 let, a pouze pokud ji nelze zmírnit jinými léky proti bolesti, jako je paracetamol nebo ibuprofen.
• všem dětem (ve věku do 18 let), které podstoupí chirurgický zákrok k odstranění mandlí nebo adenoidů k léčbě obstrukční spánkové apnoe (časté přerušení dýchání během spánku), by neměl být podáván kodein, protože jsou více ohroženy dýchacími problémy.
• matky, které kojí, by neměly užívat kodein, protože kodein může projít dítětem mateřským mlékem.
• pacienti, o nichž je známo, že jsou „ultrarychlými metabolizátory“, což znamená, že jsou více vystaveni riziku závažných nežádoucích účinků kodeinu, by neměli používat kodein jako úlevu od bolesti.
• rodiče a pečovatelé, kteří si u pacienta, kterému byl podán kodein, všimnou některého z následujících příznaků, by měli přestat podávat léčivý přípravek a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc: pomalé nebo mělké dýchání, zmatenost, ospalost, malé zornice, pocit nebo nevolnost, zácpa a nedostatek chuti k jídlu.
• pokud jste vy nebo vaše dítě léčeni kodeinem a máte jakékoli dotazy nebo obavy týkající se vaší léčby, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

informace pro zdravotnické pracovníky

• kodein je nyní indikován pouze u pacientů starších 12 let k léčbě akutní středně těžké bolesti, kterou nelze zmírnit jinými analgetiky, jako je paracetamol nebo ibuprofen (samotný).
• kodein by měl být používán v nejnižší účinné dávce po co nejkratší dobu.
• kodein je nyní kontraindikován u všech pediatrických pacientů (ve věku 0-18 let), kteří podstoupili tonzilektomii nebo adenoidektomii pro syndrom obstrukční spánkové apnoe, a u pacientů jakéhokoli věku, o nichž je známo, že jsou ultrarychlými metabolizátory CYP2D6 (až přibližně 10% bělochů jsou ultra rychlými metabolizátory CYP2D6, ale prevalence se liší podle rasové a etnické skupiny), kvůli zvýšenému riziku vzniku závažných a život ohrožujících nežádoucích účinků a u kojících žen.
• kodein se nedoporučuje používat u dětí, u nichž by mohlo dojít ke zhoršení respiračních funkcí, protože to může zhoršit příznaky toxicity morfinu.

tato doporučení navazují na přehled dostupných údajů o bezpečnosti a účinnosti kodeinu při použití k úlevě od bolesti u dětí, včetně farmakokinetických údajů, klinických studií, údajů po uvedení na trh v Evropě a další publikované literatury:

• ačkoli se mohou objevit vedlejší účinky vyvolané morfinem ve všech věkových kategoriích, současné důkazy naznačují, že děti do 12 let jsou vystaveny zvláštnímu riziku život ohrožující respirační deprese s kodeinem. Zdá se také, že existuje zvláštní riziko u pediatrických pacientů, kteří již mohou mít zhoršené dýchací cesty a kteří vyžadují úlevu od bolesti po tonzilektomii nebo adenoidektomii.
• bylo přezkoumáno šest případů (včetně tří s fatálním koncem) respirační deprese u dětí léčených kodeinem v doporučených dávkách po tonzilektomii pro obstrukční spánkovou apnoe. U některých dětí bylo zjištěno, že jsou ultrarychlými metabolizátory CYP2D6. Kromě toho publikovaná kazuistika popsala případ respirační deprese vedoucí k úmrtí kojeného dítěte, jehož matka užívající kodein byla ultrarychlým metabolizátorem CYP2D6.
• farmakokinetický profil kodeinu byl studován u dospělých, ale u dětí jsou k dispozici omezené informace. Dostupné údaje naznačují, že u mladších dětí existuje snížená schopnost metabolizovat kodein, ale že enzymový systém zodpovědný za metabolismus kodeinu lze považovat za plně vyzrálý ve věku 12 let.
• dostupné údaje o účinnosti kodeinu pro úlevu od bolesti u dětí naznačují, že analgetický účinek kodeinu na bolest není lepší než u jiných analgetik, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky a neopioidní analgetika. Přesto se má za to, že kodein má stále své místo v léčbě akutní bolesti u pediatrické populace, a vzhledem k obavám z jeho rizik by měl být používán pouze v souladu s aktualizovanou indikací, kontraindikacemi, varováními a dalšími změnami výše popsaných informací o přípravku.

více o tomto léku

kodein je široce používaný opioidní lék pro úlevu od bolesti. Používá se také při léčbě kašle, ačkoli toto použití není zahrnuto v současném přezkumu. V Evropské unii (EU) byly léčivé přípravky obsahující kodein schváleny vnitrostátními postupy a jsou dostupné na lékařský předpis nebo na přepážce v různých členských státech. Kodein se prodává jako jednosložkový lék nebo v kombinaci s jinými látkami, jako je aspirin nebo paracetamol.

účinek kodeinu na bolest je způsoben jeho přeměnou na morfin. Kodein se v těle přeměňuje na morfin enzymem zvaným CYP2D6. U dětí, u kterých došlo k závažným nežádoucím účinkům, se prokázalo, že jsou „velmi rychlými metabolizátory CYP2D6“ kodeinu. U těchto pacientů je kodein přeměněn na morfin v těle rychleji, než je obvyklé, což má za následek vysoké hladiny morfinu v krvi, které mohou způsobit toxické účinky, jako jsou dýchací potíže.

více o postupu

přezkum byl zahájen dne 3. října 2012 na žádost agentury pro léčivé přípravky Spojeného království podle článku 31 směrnice 2001/83 / ES. Po diskusích byl dne 31. října 2012 rozsah přezkumu rozšířen od pooperační úlevy od bolesti u dětí až po úlevu od bolesti u dětí.

přezkoumání těchto údajů nejprve provedl farmakovigilanční Výbor pro posuzování rizik léčiv (PRAC). Vzhledem k tomu, že všechny léčivé přípravky obsahující kodein jsou registrovány na vnitrostátní úrovni, doporučení výboru PRAC byla zaslána koordinační skupině pro vzájemné uznávání a decentralizované postupy-humánní léčivé přípravky (CMDh), která přijala konečné stanovisko. Skupina CMDh, orgán zastupující členské státy EU, odpovídá za zajištění harmonizovaných bezpečnostních norem pro léčivé přípravky registrované prostřednictvím vnitrostátních postupů v celé EU.

vzhledem k tomu, že stanovisko skupiny CMDh bylo přijato na základě konsensu, budou jej přímo provádět členské státy.