Abstrakt
uvádíme strukturální změny sítnice u 37letého muže s diagnózou souběžné okluze cilioretinální tepny a centrální retinální žíly. Bylo provedeno komplexní oftalmologické hodnocení, následované spektrální doménou optická koherentní tomografie (SD-OCT, Heidelberg), optická koherentní tomografie angiografie (OCT angiografie, Optovue Inc., Fremont, Kalifornie, USA), fluoresceinová angiografie a barevná fundusová fotografie. Použití OCT angiografie a en face SD-OCT zobrazování jako doplňkový test k mapování korelačních paracentrálních skotomů během sledování nám umožnilo vyhodnotit okluzi cilioretinální tepny nejlepším způsobem díky získání uspokojivých obrazů normálních sítnicových cévních sítí a oblastí neperfúze a kongesce na různých úrovních sítnice.
1. Úvod
okluze cilioretinální tepny je velmi vzácná a představuje 5% okluzí retinální tepny . Optická koherentní tomografie angiografie (OCT angiografie) je nová zobrazovací technologie, která umožňuje rychlé, neinvazivní hodnocení mikrovaskulární perfúze v makulární oblasti a nabízí potenciál provést kvantitativní hodnocení. OCT angiografie má schopnost segmentovat každou vrstvu mikrovaskulatury sítnice v normálních a patologických očích bez injekce barviva . Zde jsme se zaměřili na charakterizaci vzhledu peri – a parafoveální makulární mikrovaskulatury u vizuálně asymptomatického mladého pacienta s okluzí cilioretinální tepny v chronické fázi pomocí OCT-A a porovnat různé zobrazovací modality.
2. Kazuistika
37letý muž bez anamnézy oční a systémové patologie s bezbolestným zrakovým poklesem v pravém oku po dobu 10 dnů. Trpěl několika epizodami amaurózy fugax po dobu 30 dnů. Klinické vyšetření, spektrální doména OCT (SD-OCT), OCT angiografie (XR Avanti, verze softwaru 2015.1.1.98, Optovue Inc., Fremont, Kalifornie, USA), fluoresceinová angiografie a fotografie barevného fundusu, jakož i systémová a laboratorní hodnocení, byly použity k dokumentaci nálezů u pacienta s okluzí cilioretinální tepny v kombinaci s okluzí centrální sítnice. Pacient uvedený v této zprávě poskytl informovaný souhlas s touto publikací.
při první návštěvě byla jeho nejlépe korigovaná zraková ostrost (BCVA) 20/60 v pravém oku (RE) a 20/20 v levém oku (LE). Fundusové vyšetření RE prokázalo bělení sítnice podél distribuce cilioretinální tepny. Sítnicové žíly byly mírně rozšířené a klikaté a doprovázely sousední krvácení do sítnice(Obrázek 1 (a)). Fluoresceinová angiografie prokázala zpožděné plnění a vyprazdňování této tepny (Obrázek 1(B)). Vyšetření SD-OCT odhalilo hyperreflektivitu sítnice a zahušťování se ztrátou rozlišení vrstev sítnice (Obrázek 1(C)). Na základě těchto zjištění byla pacientovi nakonec diagnostikována kombinovaná cilioretinální tepna a okluze centrální retinální žíly. Jeho laboratorní nálezy v krvi, systémové fyzikální vyšetření, elektrokardiogram, karotidové ultrazvukové zobrazování, a rentgen hrudníku byly všední. Echokardiografie odhalila normální nálezy. Kryoglobulin, lupus antikoagulant a anti-kardiolipinové protilátky byly všechny negativní. Aktivity antitrombinu III, proteinu C a proteinu S byly normální. Intravitreální implantát dexamethasonu (Ozurdex, Allergan Inc., Irvine, Kalifornie, USA), což je možnost léčby první linie podle zdravotního pojištění v Turecku, byla injikována do pravé sklovité dutiny, aby alespoň zmírnila souběžný optický disk a makulární edém související s okluzí centrální sítnice. Pacient byl vyšetřován měsíčně po dobu 6 měsíců.
po následném sledování se BCVA zvýšila na 20/20, krvácení bylo absorbováno a dilatace a tortuozita sítnicových cév ustoupila. V OCT angiografii postiženého RE došlo k útlumu jak povrchového kapilárního plexu, tak hlubokého kapilárního plexu (Obrázek 2). Cirkulace sítnicových cév se zlepšila na FA(obrázek 3 (a)). Mapa hustoty SD-OCT jasně vymezuje oblasti atrofie odpovídající distribuci sklerotických arteriol(obrázek 3 (B)). Spektrální Oct skenování prokázalo difúzní ztenčení vnitřní jaderné vrstvy odpovídající centrální zóně okluze cilioretinální tepny (obrázek 3(C)). Barevná fundusová fotografie byla nepřehlédnutelná.
3. Diskuse
povrchový sítnicový kapilární plexus je umístěn ve vrstvě nervových vláken poblíž disku, ale je přítomen převážně ve vrstvě gangliových buněk v centrální makulární oblasti . Hluboký sítnicový kapilární plexus se skládá z mezilehlého a hlubokého plexu umístěného ve vnitřní a vnější rovině vnitřní jaderné vrstvy . Tyto kapilární vrstvy jsou propojeny kolmo orientovanými cévami a mohou být nepřiměřeně ovlivněny ischemickým cévním onemocněním sítnice. Přestože jsou v literatuře široce popsány změny vaskulatury sítnice v okluzích retinální tepny, Přesné hodnocení a analýza hlubokého sítnicového kapilárního plexu s FA je omezena většinou rozptylem světla z vnitřních vrstev sítnice. Při následném sledování nejsou všechny zobrazovací modality užitečné pro okluzi retinální tepny, takže pro specialisty na sítnici je důležité být dobře informováni, aby bylo možné co nejlépe vybrat ze všech různých dostupných zobrazovacích modalit .
v tomto případě v chronické fázi jsme na angiografii OCT prokázali neperfuzi povrchových i hlubokých kapilárních plexů v oblastech s přetrvávající ischemií. Při chronické okluzi cilioretinální tepny je regrese edému sítnice obvykle následována rozvojem ztenčení sítnice a následnou dezorganizací vnitřní architektury sítnice. CS obličej OCT ukázal vymezující oblasti atrofie odpovídající distribuci cilioretinální arteriální okluze. FA však neprokázala měřitelné zpoždění plnění a kapilární síť se zdála normálně perfundovaná.
při hodnocení akutní fáze izolované okluze retinální tepny je technika FA důležitým diagnostickým nástrojem k odhalení postižené arteriální vaskulatury s typicky normální choroidální náplní. Je však omezen na zobrazování pouze povrchového vaskulárního plexu. Fluoresceinový angiogram poskytuje informace o lokalizaci a rozsahu vaskulárního onemocnění. V chronické fázi FA důsledně neodhalila žádnou korelaci s těmito lézemi.
v akutní fázi ukazují snímky OCT zvýšenou odrazivost a tloušťku vnitřní sítnice a odpovídající snížení odrazivosti ve vnější vrstvě sítnice a vrstvy pigmentového epitelu sítnice/choriocapillaris. Následné snímky OCT ukazují pokles odrazivosti a tloušťky vnitřních vrstev sítnice a odpovídající zvýšení odrazivosti ve vnější sítnici a vrstvě pigmentového epitelu sítnice/choriocapillaris ve srovnání se základním obrazem OCT, což naznačuje generalizovanou atrofii neurosenzorické sítnice jako pozdní nález . Použití OCT proto může pomoci usnadnit rychlé rozpoznání akutní a chronické okluze cilioretinální tepny. CS obličej OCTA se může ukázat jako užitečný pro kvantifikaci a další lokalizaci ložisek ischémie sítnice u okluzivních poruch sítnice, jak prokázal SD-OCT .
OCT angiografie představuje relativně novou technologii se schopností nejen neinvazivně zobrazovat povrchový kapilární plexus tradičně pozorovaný na fluoresceinové angiografii, ale také zachytit tok hlubších kapilárních plexů. V chronické fázi, došlo k prořezávání a vypadnutí hlubších plexů na angiografii OCT odpovídající atrofii střední sítnice . Ve srovnání se současným standardem FA je OCT angiografie rychlá a neinvazivní a může poskytnout lepší vizualizaci mikrovaskulatury.
použití OCT angiografie a en face SD-OCT zobrazování jako doplňkový test k mapování korelačních paracentrálních skotomů během sledování nám umožnilo nejlépe vyhodnotit okluzi cilioretinální tepny díky získání uspokojivých obrazů normálních sítnicových vaskulárních sítí a oblastí neperfúze a kongesce na různých úrovních sítnice. Dále, OCT angiografie může pomoci přesně posoudit rozsah makulární ischémie a změny vaskulárního toku v průběhu retinálních vaskulárních okluzí.
střet zájmů
žádný z autorů nemá žádné finanční / konfliktní zájmy, které by mohl zveřejnit.