Obřízka

co by měl anesteziolog vědět před operativním postupem

nejčastějšími indikacemi pro obřízku jsou fimóza, balanitida a rodičovská preference. Tento postup lze provést v lokální, regionální nebo celkové anestezii. U novorozenců a dospělých může být obřízka prováděna v lokální anestézii. U kojenců a dětí se obřízka nejčastěji provádí v celkové anestezii. Pooperační krvácení je nejpravděpodobnější komplikací operace obřízky.

jaké je riziko zpoždění za účelem získání dalších předoperačních informací?

obřízka je obvykle volitelný postup; proto by měl být stav pacienta před operací optimalizován. Pokud je dítě bývalým předčasným dítětem, které je méně než 50 až 60 týdnů po koncepčním věku (PCA), bude vyžadovat pooperační monitorování apnoe. Operace by proto měla být zpožděna, dokud nebude toto riziko minimalizováno a může být provedeno bezpečně ambulantně.

Naléhavé / Naléhavé: Obřízka je zřídka, pokud vůbec, naléhavý nebo naléhavý postup. Ve vzácných případech, kdy musí být provedeno naléhavě, aby nebylo možné vhodné předoperační hladovění, by však měla být provedena rychlá indukce sekvence.

Volitelné: mělo by být provedeno rutinní předoperační hodnocení a standardní anestetické techniky.

předoperační hodnocení

důkladné, rutinní předoperační hodnocení by mělo být provedeno včetně anamnézy narození, chirurgické a anestetické anamnézy, zdravotních stavů, léků, alergií a rodinné anamnézy anestetických problémů. Pacient nebo jeho rodina by měli být dotazováni ohledně anamnézy abnormalit krvácení nebo srážení, se kterými se setkaly v minulých postupech. Rodinná anamnéza pacienta by měla být také přezkoumána, aby se vyhodnotily základní poruchy familiárního krvácení, které mohou komplikovat obřízku a pooperační léčbu. Přítomnost nediagnostikované poruchy krvácení by mohla potenciálně vést k významné ztrátě krve během chirurgického zákroku, což by vyžadovalo resuscitaci nebo transfuzi.

lékařsky nestabilní stavy vyžadující další hodnocení zahrnují: anamnézu abnormality krvácení/srážlivosti u pacienta nebo jeho rodiny.

opožděný chirurgický zákrok může být indikován, je-li zapotřebí zpracování poruchy krvácení (nebo nejsou k dispozici relevantní informace nebo doporučení) nebo pacient není lékařsky optimalizován (např. sípání by mělo být léčeno před celkovou anestezií pro obřízku) nebo pacient je bývalý předčasně narozený dítě, které ještě není 50-60 týdnů PCA.

jaké jsou důsledky současného onemocnění na perioperační péči?

obřízka je relativně malý postup, který u většiny pacientů nepředstavuje žádný hemodynamický kompromis. Pacienti se stabilním koexistujícím onemocněním proto mohou tento postup bezpečně podstoupit. Nicméně pacienti, kteří se účastní jakéhokoli operačního zákroku, by měli podstoupit podrobnou předoperační anamnézu a fyzikální vyšetření k identifikaci stavů, které je mohou ohrozit anestezií nebo chirurgickým zákrokem. V případě obřízky by takové stavy zahrnovaly krvácivé diatézy, anamnézu nedonošení, základní nekorigované nebo nestabilní vrozené srdeční onemocnění a vyvíjející se respirační onemocnění.

B. kardiovaskulární systém:

akutní / nestabilní stavy

děti s vrozenou srdeční chorobou vyžadují pečlivé hodnocení. Anesteziolog musí pochopit specifickou srdeční vadu, přítomnost zkratů zprava doleva nebo zleva doprava, přítomnost cyanózy, anamnézu naznačující srdeční selhání a nesnášenlivost cvičení. Intolerance cvičení u malých kojenců se může projevit jako dušnost nebo diaforéza během krmení nebo špatného krmení. Pacienti by měli být před obřízkou optimalizováni kardiovaskulárně. Antibiotická profylaxe subakutní bakteriální endokarditidy již Americká asociace srdce nedoporučuje u dětí s vrozenými srdečními vadami podstupujících obřízku.

c. plicní:

reaktivní onemocnění dýchacích cest (astma)

je třeba provést komplexní anamnézu reaktivního onemocnění dýchacích cest, včetně nedávných exacerbací, použití preventivních a/nebo záchranných léků a nedávné aktivity onemocnění. Kromě toho historie předchozích návštěv pohotovostního oddělení, přijetí do nemocnice a / nebo na jednotku intenzivní péče a potřeba steroidních výbuchů poskytne cenné informace týkající se závažnosti astmatu. Pacienti by měli být optimalizováni z tohoto hlediska před operací obřízky a měli by být poučeni, aby pokračovali ve svých lécích až do doby operace. Pacienti, kteří v den operace aktivně pískají, by měli mít operaci odloženou, dokud nebudou optimalizováni.

historie nedonošení

pacienti narození před 37 týdny gestačního věku jsou náchylní k apneickým příhodám po anestetikách. Pacienti, kteří nejsou 50-60 týdnů po koncepčním věku, vyžadují pečlivé sledování apnoe po operaci. Proto by měla být obřízka odložena, dokud není dítě starší a riziko pooperační apnoe se sníží, což činí ambulantní chirurgii bezpečnou volbou.

d. renální GI:

N / A

e. neurologické:

N / A

f. endokrinní:

N / A

g. Další systémy / stavy, které mohou být znepokojující u pacienta podstupujícího tento postup a jsou relevantní pro anestetický plán (např., muskuloskeletální v ortopedických výkonech, hematologické u pacienta s rakovinou)

jak je popsáno výše, základní poruchy koagulace mohou vystavit pacienty podstupující obřízku riziku krvácení během nebo po zákroku. Kromě toho by přítomnost koagulopatie byla absolutní kontraindikací pro použití regionální anestézie, zejména neuraxiální blokády.

h. existují léky běžně pozorované u pacientů podstupujících tento postup a pro které by měly být větší obavy?

ne.

i. Co by mělo být doporučeno s ohledem na pokračování léků užívaných chronicky?

všechny chronické léky by měly pokračovat před obřízkou, s výjimkou protidestičkových léků. Antiagregační léky musí být před operací zastaveny, zejména pokud je plánován regionální blok pro pooperační kontrolu bolesti.

j. jak upravit péči o pacienty se známými alergiemi

N / A

k. latexová alergie-pokud má pacient citlivost na latex (např. proti anafylaktické reakci připravte operační sál přípravky bez latexu.

N / A

l. má pacient nějaké antibiotické alergie-běžné antibiotické alergie a alternativní antibiotika

N / A

m. má pacient v anamnéze alergii na anestezii?

maligní hypertermie (MH)

zdokumentováno: Vyhněte se všem spouštěcím látkám, jako je sukcinylcholin a inhalační činidla. Postupujte podle navrhovaného obecného anestetického plánu: celková intravenózní anestézie s infuzí propofolu ± opioidů ± oxidu dusného. Ujistěte se, že je k dispozici vozík MH .

lokální anestetika / svalová relaxancia

u pacientů s anamnézou alergie na lokální anestetika je třeba se vyvarovat regionální anestézie a analgezie by měla být poskytnuta perorálními nebo IV opioidy. Jako adjuvantní analgetika lze použít perorální nebo IV acetaminofen. Myorelaxancia je třeba se vyvarovat u dětí s neznámými neuromuskulárními poruchami, jako jsou myopatie, nebo pokud existuje zdokumentovaná alergie. Sukcinylcholin by navíc neměl být používán u pacientů citlivých na MH.

jaké laboratorní testy by měly být získány a bylo vše přezkoumáno?

rutinní laboratorní testy nejsou indikovány před obřízkou.

intraoperační řízení: jaké jsou možnosti anestetického řízení a jak určit nejlepší techniku?

obřízka může být úspěšně provedena v lokální, regionální nebo celkové anestezii. Zatímco u novorozenců se běžně provádí v lokální anestézii, obřízka u kojenců a dětí se obvykle provádí v celkové anestezii. Regionální anestézie může být také zvažována u starších pacientů, kteří jsou schopni spolupracovat na umístění bloků, a u pacientů, u kterých je celková anestézie kontraindikována. Kromě toho mohou být regionální techniky použity ve spojení s celkovou anestezií k zajištění pooperační analgezie.

a. regionální anestézie –

Neuraxiální

výhody: může poskytovateli umožnit vyhnout se přístrojům dýchacích cest a inhalačním anestetikům a sedativům.

nevýhody: U dětí a dospělých může mít za následek nežádoucí motorický blok dolních končetin a retenci moči po operaci. Děti navíc nemusí být schopny spolupracovat při umístění bloku a mohou mít potíže s nehybností během postupu i přes odpovídající blok.

problémy: pacienti musí před neuraxiální technikou zastavit protidestičková činidla po vhodnou dobu a musí být kognitivně vhodní, aby mohli spolupracovat na umístění bloků(tj.

blok periferního nervu

výhody: Může poskytnout adekvátní kontrolu bolesti bez ohrožení motorických funkcí nebo způsobení retence moči po operaci, ale může být nedostatečná jako jediné anestetikum pro zákrok u dětí, které nejsou schopny během zákroku spolupracovat.

nevýhody: nemusí zcela anestetizovat oblast zájmu, což vyžaduje sedaci nebo celkovou anestezii.

B. celková anestézie

výhody: umožňuje poskytovateli učinit pacienta nehybným pro proceduru, což může být jinak obtížné, zejména u kojenců a dětí.

nevýhody: Vyžaduje podávání léků a sedativ, které mohou potlačit dýchání, zejména u předčasně narozených novorozenců a těch, kteří jsou méně než 50-60 týdnů po koncepčním věku.

c. monitorovaná Anesteziologická péče

výhody: může snížit celkové množství podaných léků, a proto může urychlit zotavení. Může umožnit poskytovateli vyhnout se přístrojům dýchacích cest.

nevýhody: pacienti, zejména malé děti, nemusí být schopni ležet na proceduře, což může chirurgovi ztížit provozní podmínky.

jaká je autorova preferovaná metoda anesteziologické techniky a proč?

u kojenců a malých dětí je preferována indukce masky kyslíkem / oxidem dusným / sevofluranem. U starších dětí jsou možné iv indukce. Po indukci mohou být dýchací cesty léčeny LMA u pacientů, kteří nepředstavují riziko aspirace, nebo s ETT v případech, kdy je žádoucí bezpečnější dýchací cesty. Pro pooperační bolest poskytuje blok penisu vynikající kontrolu bolesti a zároveň minimalizuje pooperační nevolnost a zvracení a motorický blok. Kaudální také poskytuje účinnou pooperační analgezii, ale může způsobit nežádoucí motorický blok.

jaká profylaktická antibiotika by měla být podávána?

žádné aktuální doporučení ohledně standardní volby/dávkování antibiotik pro obřízku podle SCIP.

co potřebuji vědět o chirurgické technice, abych optimalizoval svou anestetickou péči?

pacienti jsou umístěni na operačním stole vleže; proto jsou LMA i ETT vhodnými technikami řízení dýchacích cest.

Co mohu udělat intraoperačně, abych pomohl chirurgovi a optimalizoval péči o pacienta?

pooperační krvácení může být zvýšeno u pacientů, kteří jsou na konci operace bolestiví nebo rozrušeni, proto je důležitý hladký vznik a adekvátní kontrola bolesti.

jaké jsou nejčastější intraoperační komplikace a jak je lze vyhnout / léčit?

u pacientů s hrtanovou maskou dýchacích cest může dojít k laryngospasmu při řezu, pokud hloubka anestetika není dostatečná. Aby se zabránilo laryngospasmu, mohou pacienti s LMA vyžadovat ventilaci rukou před řezem, aby byla zajištěna dostatečná hloubka anestézie. Mezi další možné komplikace patří neúmyslná intravaskulární injekce lokálních anestetik během umístění bloku a krvácení z místa chirurgického zákroku.

a. neurologické:

N / A

b. pokud je pacient intubován, existují nějaká zvláštní kritéria pro extubaci?

ne. Pacienti by měli být extubováni poté, co splní standardní kritéria. U pacientů se závažným astmatem lze uvažovat o hluboké extubaci, aby se zabránilo podráždění dýchacích cest a bronchospasmu.

c. pooperační léčba

jaké analgetické modality mohu implementovat?

pooperační bolest lze zvládnout léky (perorální a intravenózní) a / nebo regionální anesteziologickými technikami (dorzální nervový blok penisu, prstencový blok penisu nebo kaudální blok). Nedávná recenze nezjistila žádný rozdíl mezi IV medikační technikou, technikou dorzálního nervového bloku penisu a technikou kaudálního bloku s ohledem na čas na záchranu analgezie. Podobně nebyl mezi těmito skupinami zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o pooperační nevolnost a zvracení. Existuje několik farmakologických možností, včetně nesteroidních protizánětlivých léků, jako je ketorolac 0.5 mg / kg IV (diskutujte s chirurgem před podáním), acetaminofen (10-15 mg / kg perorálně před operací) a opioidy (morfin 0,05-0,1 mg/kg IV), které lze použít v kombinaci k zajištění účinné kontroly bolesti.

navíc bylo prokázáno, že regionální anestetické techniky poskytují vynikající kontrolu bolesti po operaci a zároveň minimalizují použití opioidních léků. Protože blok podkožního prstence a blok dorzálního penisu poskytují anestezii distálním dvěma třetinám penisu, jsou tyto bloky považovány za dostatečné pro pooperační bolest po operaci obřízky. Studie však ukázaly, že dorzální nervový blok penisu je lepší než prstencový blok, pokud jde o analgezii. Kromě toho mají kaudální blok a dorzální nervový blok penisu podobné analgetické výsledky,ale kaudální blok může po operaci vést k nežádoucímu motorickému bloku. Existují také důkazy, že použití ultrazvuku k umístění dorzálního nervového bloku penisu má za následek účinnější blok než přístup založený na orientačním bodě. Dále je třeba zdůraznit, že epinefrin by neměl být používán v periferních nervových blocích penisu, protože se může objevit vazospazmus vedoucí k nekróze.

jaká úroveň ostrosti postele je vhodná?

obřízka je obvykle ambulantní procedura. Pokud se anestetikum provádí u bývalého předčasně narozeného dítěte, které je méně než 50-60 týdnů po koncepčním věku (v závislosti na instituci), měl by být pacient přijat po operaci pro monitorování apnoe po dobu 24 hodin.

jaké jsou běžné pooperační komplikace a způsoby jejich prevence a léčby?

pooperační krvácení může být zvýšeno u pacientů, kteří v období zotavení pláčou, jsou rozrušeni nebo neklidní. Poskytování účinné pooperační kontroly bolesti může snížit výskyt této komplikace.

jaké jsou důkazy?

Beyaz, SG. „Srovnání pooperační analgetické účinnosti kaudálního bloku versus dorzálního nervového bloku penisu s levobupivakainem pro obřízku u dětí.“. Korejský J Bolest . svazek. 24. 2011. s. 31-5.

Cyna, a, Middleton, P. „kaudální epidurální blok versus jiné metody pooperační úlevy od bolesti pro obřízku u chlapců“. Cochrane Database Syst Rev.2008.

Holder, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. „Regionální anestezie pro obřízku: subkutánní prstencový blok penisu a subpubický blok penisu ve srovnání.“. Eur J Anesteziol . svazek. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. „Retrospektivní audit tří různých regionálních anestetických technik pro obřízku u dětí“. Anesth Intenzivní Péče . svazek. 38. 2010. s. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. „Je penilní blok lepší než kaudální epidurální blok pro postcirkumcizní analgezii?“. J Anesth . svazek. 19. 2005. s. 36-9. (Všechny tyto články poskytují specifické regionální techniky pro analgezii po obřízce.)

Blaise, G, Roy, WL. „Pooperační úleva od bolesti po opravě hypospadií u dětských pacientů: regionální analgezie versus systémová analgetika.“. Anesteziologie . svazek. 65. 1986. s. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. „Praxe anestezie pro kojence a děti“. 2008.

Hammer, G, Hall, S, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. „Anestezie pro celkovou břišní, hrudní, urologickou a bariatrickou chirurgii“. 2011. s. 745-85. (Tento článek poskytuje obecné anestetické úvahy pro obřízku.)