NSAID (nesteroidní protizánětlivé léky)

• co jsou NSAID?
• jak fungují NSAID?
• jaké jsou různé typy NSAID?
  • neselektivní NSAID
  • selektivní NSAID
• na co se používají NSAID?
• kdy by neměl být použit NSAID?
• opatření při používání NSAID
• NSAID a žaludečních vředů
• NSAID a riziko srdečního infarktu
• jaké jsou možné nežádoucí účinky na NSAID?

co jsou NSAID?

nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou velmi často předepsaným typem léku (z nichž mnohé jsou k dispozici na přepážce bez lékařského předpisu), které mohou snížit bolest, zánět a také snížit tělesnou teplotu během horečky.

mají také některé, méně žádoucí, účinky, jako je snížení produkce látek, které chrání žaludek, zastavení krevních destiček (buňky, které jsou životně důležité při tvorbě sraženin k zastavení krvácení), aby fungovaly stejně účinně a mírně snižovaly množství krve, která proudí do ledvin tím, že se zúží tepny, které je zásobují.

jak fungují NSAID?

NSAID působí inhibicí enzymu (chemické látky, která způsobuje vznik dalších chemických reakcí) zvaného cyklooxygenáza (někdy označovaná jako Cox). Tento enzym je zásadní pro výrobu chemických látek nazývaných prostaglandiny, což jsou látky, které mají několik různých rolí, z nichž jedna způsobuje zánět. Zastavením enzymu se tedy produkuje méně prostaglandinů, což vede k menšímu zánětu a bolesti.

jaké jsou různé typy NSAID?

tyto dvě třídy NSAID jsou „neselektivní“ a „selektivní“. Pochopit rozdíly mezi nimi však vyžaduje nějaké další vysvětlení o tom, jak fungují.

enzym cyklooxygenázy (COX) je ve skutečnosti přítomen ve dvou různých formách, COX-1 a COX-2, každá s podobnou, ale odlišnou sadou akcí. COX-2 je enzym zodpovědný za zánět a horečku, zatímco COX-1 ve skutečnosti provádí další funkce, jako je ochrana žaludeční sliznice (sliznice žaludku) před kyselinou, kterou žaludek přirozeně produkuje. COX-1 také hraje roli při vytváření krevních destiček, které se drží pohromadě a vytvářejí sraženiny. Obě ale snižují průtok krve do ledvin.

jedním z problémů s NSAID je to, že blokují oba typy enzymu COX, takže zatímco zánět a bolest byly sníženy, tak byly některé z dobrých účinků prostaglandinů, jako je ochrana žaludeční výstelky. To je důvod, proč nedávno došlo k nástupu takzvaných „selektivních NSAID“. Jedná se o léky, které se zaměřují pouze na enzym COX-2, který je zodpovědný za bolest a zánět, aniž by ovlivnil tvorbu ochranných faktorů pro žaludek.

neselektivní NSAID

neselektivní NSAID jsou léky, které inhibují oba typy enzymu COX, a proto jsou spojeny se zvýšeným rizikem žaludeční ulcerace, o nichž se předpokládá, že jsou jak snížením ochrany žaludku, která je poskytována prostaglandiny, tak přímým podrážděním žaludeční výstelky. Příklady neselektivních NSAID zahrnují:

• Aspirin;
• diklofenak;
• Ibuprofen;
• Naproxen;
• kyselina mefenamová;
• Indomethacin;
• Ketoprofen;
• piroxikam.

ty se prodávají pod mnoha různými značkami, tolik, že je nepraktické je zde uvést.

selektivní NSAID

selektivní NSAID inhibují pouze enzym COX-2, což umožňuje produkci prostaglandinů, které chrání žaludek, a přitom zmírňují horečku, bolest a zánět. Nemají anti-destičkové účinky spojené s neselektivními NSAID, a proto nemění srážení krve. Selektivní NSAID jsou:

• Celebrex (celekoxib); a
• Mobic (meloxikam) (v dávkách 7,5 mg denně nebo méně).

k čemu se používají NSAID?

NSAID mohou hrát roli při léčbě mnoha různých stavů, které zahrnují zánět, bolest nebo obojí. NSAID mohou být použity při léčbě:

• revmatoidní artritida;
• ankylozující spondylitida;
• psoriatická artritida;
• reaktivní artritida;
• akutní dna;
• periodická bolest;
• metastatická bolest kostí;
• osteoartritida;
• bolest hlavy a migréna;
• pooperační bolest;
• mírná až střední bolest způsobená zánětem a poškozením tkáně;
• horečka;
• renální kolika;
• anti-destičkové vlastnosti NSAID (nejčastěji aspirin) se používají k ochraně srdce zastavením tvorby sraženin.

kdy by neměl být použit NSAID?

podmínky byly NSAID jsou obecně vyhnout patří:

• astma citlivá na NSAID;
• rýma;
• kopřivka (alergie v reakci na NSAID);
• aktivní gastrointestinální krvácení;
• žaludeční nebo duodenální vřed;
• těhotenství: pokud se podává v pozdních stádiích těhotenství, NSAID mohou způsobit uzavření a fetální ductus arteriosus (malá spojovací nádoba, která umožňuje fetální krvi obejít plíce a obvykle se uzavře po narození). Mohou také způsobit poškození ledvin plodu, inhibici agregace krevních destiček a mohou oddálit porod a porod. Navzdory tomu mohou být stále užívány v těhotenství pod dohledem lékaře, pokud mají pocit, že přínosy převáží nad riziky;
• laktace: i když se nedoporučuje kojícím matkám, ibuprofen se jeví jako Bezpečný. O selektivních inhibitorech COX-2 je méně údajů, i když se také zdají být bezpečné.

je třeba poznamenat, že každý jednotlivý přípravek může mít jiný profil kontraindikací, a pokud máte obavy, měli byste se poradit s informacemi o přípravku nebo nejlépe se svým lékařem.

opatření při používání NSAID

NSAID by měly být používány s opatrností u pacientů s následujícími stavy:

• astma: je známo, že NSAID zřídka způsobují zúžení dýchacích cest, které mohou dočasně vzplanout astma;
• Crohnova choroba;
• předchozí gastrointestinální krvácení;
• poruchy koagulace: většina neselektivních látek zvyšuje riziko krvácení, zatímco selektivní NSAID a případně diklofenak mohou zvýšit riziko srážení;
• modřiny (mohou být zhoršeny);
• srdeční selhání nebo hypertenze: může být o něco horší po zadržování sodíku a tekutin, sekundárně po sníženém průtoku krve ledvin;
• porucha funkce ledvin;
• porucha funkce jater;
• pacienti se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem: NSAID nemusí být vhodné pro léčbu některými selektivními inhibitory COX-2 nebo diklofenakem;
• pacienti s nízkou dávkou aspirinu: tito pacienti mají zvýšené kardiovaskulární riziko při použití selektivních látek COX-2 a použití aspirinu neguje jakýkoli přínos, který mohou mít při snižování rizika vředů.

NSAID a žaludeční ulcerace

snížení ochranných prostaglandinů starými NSAID způsobuje podráždění sliznice žaludku, což způsobuje nevolnost, potíže s polykáním a nejzávažněji žaludeční vředy. Ty mohou občas prasknout a způsobit velké množství krvácení. Gastrointestinální příznaky mohou být velmi závažné, s 5 až 6krát vyšším rizikem hospitalizace než uživatel, který není NSAID. V Austrálii to vede k až 4500 hospitalizacím a až 400 úmrtím každý rok.

použití selektivního inhibitoru COX-2 může být velmi užitečné u pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni NSAID, a proto jsou vystaveni vysokému riziku žaludečních vředů. Bylo prokázáno, že selektivní NSAID, jako je celekoxib (Celebrex), snižuje riziko žaludečních vředů, přičemž některé studie ukazují, že snižuje množství vředů na množství placeba (což je v podstatě cukrová pilulka bez účinných látek). To bylo působivých 87,5% nižší než u pacientů užívajících tradiční NSAID.

je však třeba poznamenat, že použití neselektivního NSAID rozhodně neznamená, že se u vás vyvine žaludeční vřed, ani to neznamená, že selektivní látky jsou dokonalé. Některé další studie ukázaly, že celebrex jistě snižuje rychlost žaludečních vředů ve srovnání s lékem, jako je Naproxen, ale pouze s rychlostí, která je srovnatelná s jiným neselektivním NSAID, diklofenakem.

NSAID a riziko srdečního infarktu

srdeční riziko NSAID bylo věnováno velké pozornosti jak v médiích, tak v rámci lékařské profese; a správně, protože se jedná o velmi často předepsané léky a jakékoli nepříznivé účinky mohou ovlivnit mnoho lidí. Počáteční obavy byly vzneseny v roce 2004, kdy studie prokázaly, že Vioxx (rofekoxib), Typ selektivního NSAID, který byl od té doby stažen z trhu, zvyšuje riziko „srdeční příhody“ (obvykle srdečního infarktu). Od té doby se hodně zkoumalo, zda se jednalo o něco, co se stalo pouze s Vioxx, nebo je spojeno s mnoha (nebo dokonce všemi) NSAID.

jedna studie publikovaná v časopise Journal of American Medical Association se zabývala více než 233 články a shromáždila výsledky z 23, o kterých si mysleli, že splňují dostatečně vysoký standard, aby mohly být znovu vyšetřeny. Kombinovali výsledky všech těchto studií, aby mohli mít podrobný pohled na všechny různé NSAID. To jim dalo 86 193 případů kardiovaskulárních příhod a více než 528 000 „kontrol“ (lidé bez srdečních problémů nebo kteří neužívali NSAID), aby poskytli vysokou kvalitu dat. Zjistili následující výsledky:

• Rofecoxib (Vioxx) rozhodně způsobil zvýšení kardiovaskulárních příhod a čím vyšší je dávka, tím vyšší je pravděpodobnost příhody. Z tohoto důvodu byl přípravek odstraněn z trhu;
• některé další neselektivní látky, které jsou stále na trhu, také zvýšily riziko kardiovaskulárních příhod, pokud se užívají v normálních dávkách;
• zvýšení kardiovaskulárních příhod nebylo univerzální pro selektivní inhibitory COX-2 v normálních dávkách a některé jsou stále k dispozici a zdá se, že nezvyšují riziko.

studie provedená v Evropě se pokusila konečně demystifikovat srovnání mezi NSAID a selektivními inhibitory COX-2. Vědci shromáždili údaje z několika předchozích klinických studií, aby porovnali výskyt závažných gastrointestinálních a kardiovaskulárních příhod. Vědci zjistili, že INHINITORY COX-2 způsobily méně závažné gastrointestinální účinky, aniž by způsobily významné zvýšení infarktu a mrtvice. Jednalo se o pět různých koxibů, jmenovitě celekoxib, valdekoxib, etorikoxib, rofekoxib a lumirakoxib. Překvapivě bývalí dva agenti skutečně způsobili méně kardiovaskulárních příhod, když přímo ve srovnání s tradičními léčbami NSAID.

tyto výsledky mohou být určitým komfortem pro pacienty, kteří užívají dlouhodobou protizánětlivou léčbu v normálních dávkách, protože se zdá, že ne všechny jsou spojeny se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. To však neznamená, že při vyšších dávkách neexistuje dlouhodobé nebezpečí, a to by mělo být vždy projednáno s lékařem, zvážením rizika dlouhodobé léčby NSAID nebo COX-2 s výhodami snížené bolesti a zánětu.

jaké jsou možné nežádoucí účinky na NSAID?

některé poměrně časté reakce (vyskytující se u více než 1 z 20 osob)na NSAID zahrnují:

• nauzea;
• dyspepsie (potíže s trávením);
• GI ulcerace nebo krvácení;
• zvýšené hladiny jaterních enzymů;
• průjem;
• bolest hlavy;
• suché oči;
• závratě;
• retence soli a tekutin;
• hypertenze.

méně časté reakce (vyskytující se u 1 z 20 až u 1 ze 100 osob) zahrnují:

• ulcerace jícnu;
• srdeční selhání;
• porucha funkce ledvin;
• zmatenost;
• bronchospasmus (zúžení dýchacích cest);
• vyrážka.

velmi vzácné reakce (vyskytující se u méně než 1 ze 100 osob) zahrnují:

• zánět močového měchýře;
• nefrotický syndrom;
• akutní selhání ledvin;
• fotosenzitivita;
• hepatitida (zánět jater);
• aseptická meningitida;
• rozmazané vidění;
• Tinnitus.

1. Příručka Australských Léků. . antirevmatikum. Ledna 2007. Dostupné na adrese URL: http://www.amh.net.au (Naposledy přístupné 15/03/07)
2. McGettigan P, Henry D. systematický přehled observačních studií selektivních a neselektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2. Jamo. 2006;296(13):1633-44.
3. MIMS Austrálie. Brufen. 2006. Dostupné na adrese URL: http://www.mims.com.au (poslední přístup 31/04/07)
4. MIMS Australia. Celebrex. 2007. Dostupné na adrese URL: http://www.mims.com.au (Naposledy přístupné 31/04/07)
5. Moore R, Derry S, McQuay h. cyklooxygenáza-2 selektivní inhibitory a nesteroidní protizánětlivé léky: vyvažování gastrointestinálního a kardiovaskulárního rizika, poruchy pohybového aparátu BMC 2007; 8 (73): 1-11.
6. Murtagh, J. General Practice (Third Edition), Sydney: McGraw-Hill 2005.

léky používané při této léčbě:

• Celebrex (Celecoxib)
• Diclofenac-BC (Diclofenac)
• Feldene (Piroxicam)
• Mobic (Meloxicam)
• Naprogesic (Naproxen sodium)
• Nurofen (Ibuprofen)
• Vioxx (no longer available) (Rofecoxib)
• Voltaren Rapid 12.5/ 25/ 50 (Diclofenac potassium)

This treatment is used for the following conditions:

• Ankylosing spondylitis
• Dysmenorrhoea
• Gout (crystal deposition disorders)
• Headache
• Migraine
• Osteoarthritis
• Reactive arthritis
• Rheumatoid arthritis