nový případ úplné primární cerebelární ageneze: klinické a zobrazovací nálezy u živého pacienta

Pane,

s velkým zájmem čteme články dříve publikované v Brain by Glickstein (1994) a Boyd (2010) popisující klinické důkazy a přehled cerebelární ageneze. Zde uvádíme nový případ živého pacienta, o kterém věříme, že je dalším pacientem s cerebelární agenezí. Cerebelární ageneze je extrémně vzácný stav, který znamená úplnou nepřítomnost cerebellum. Patogeneze a molekulární základ tohoto onemocnění zůstávají neznámé. Existuje jen velmi málo hlášených případů úplné cerebelární ageneze, což je náročné a kontroverzní pochopit stupeň vývoje mozečku nezbytný k vyloučení deficitů v motorických a nemotorických funkcích. Dále podrobný popis neurologických nálezů u živého dospělého s cerebelární agenezí téměř neexistuje; většina případů je hlášena na základě pitevních zpráv. Pacient má mírné mentální postižení a střední motorické deficity. CT a MRI vyšetření neodhalily žádné zbytky mozkových tkání, což ověřilo úplnou nepřítomnost mozečku. Komplexní přehled literatury odhaluje nové důsledky pro diferenciální diagnostiku. Došli jsme k závěru, že primární cerebelární ageneze je ve skutečnosti stejná diagnóza jako Chiari malformace IV.

24letá pacientka byla přijata do nemocnice, která si stěžovala na závratě a neschopnost stabilně chodit déle než 20 let a nevolnost a zvracení po dobu ∼1 měsíc. Je vdaná s dcerou, a její těhotenství a porod byly popsány jako bezproblémové. Její rodiče neměli v anamnéze neurologické poruchy. Její čtyři sestry a jeden bratr jsou popisovány jako neurologicky normální. Podle její matky měla 4 roky, než mohla stát bez pomoci, a nezačala chodit bez pomoci až do věku 7 let, s trvale nestabilní chůzí. Nikdy neběhala ani neskákala. Její řeč nebyla srozumitelná až do 6 let a nevstoupila do školy. Neurologické vyšetření ukázalo, že může spolupracovat a plně se orientovat. Test verbální analýzy odhalil, že její porozumění slovům a výraz zůstaly nedotčeny a neměla žádné známky afázie, ale mírné až střední známky cerebelární dysartrie. Pacientka má mírný hlasový třes s nezřetelnou výslovností a její kvalita hlasu je mírně drsná. Cerebelární ataxie včetně Rombergova znamení, a existují důkazy o poškození paty-kolena-holenní kosti. Při podání testu z prstu na nos se u pacienta vyskytla mírná až středně těžká dysmetrie při dosažení nosu. Střídavé pohyby pronace-supinace byly mírně nepravidelné a zpomalené. Zatímco je schopna chodit nestabilně bez podpory, její chůze je mírně nestabilní. Pacient má důkaz tandemové chůze a mírně sníženou rychlost chůze. Neexistuje žádná fokální paréza, ale svalový tonus je mírně zvýšen. Hodnocení senzorického systému neprokázalo žádné abnormality, nebyly pozorovány žádné deformity prstů a prstů a její kompletní krevní obraz a analýza moči byly normální.

pacient má po CT analýze nízkou hustotu zadní fossy a žádnou mozkovou tkáň (obr. 1A). Nejsou přítomny žádné rozpoznatelné mozkové struktury a zadní fossa byla vyplněna CSF při analýze lebeční MRI(obr. 1B-D). Byly přítomny mesencephalon, pons a medulla oblongata. Mesencephalon měl normální aspekt a Akvadukt Sylvian vypadal patentově. Pons byl hypoplastický, kvůli snížení objemu výtečnosti pontinu. Medulla oblongata byla oslabena a nebyla zjištěna žádná herniace zadního mozku. Membránová struktura přítomná na obou bočních stranách rybníků tvořila velkou cystu, která zabírala většinu zadní fossy normální velikosti. Tentoriální připevnění a přímý sinus byly normální, stejně jako vzor kortikální gyri, corpus callosum, mozkový stopka a Akvadukt. Tvar a relativní proporce třetí komory a laterální komory byly zachovány bez hydrocefalu. Kromě nálezů CT a MRI prokázala angiografie magnetickou rezonancí také vaskulární charakteristiky tohoto pacienta v souladu s úplnou cerebelární agenezí. Zadní dolní cerebelární tepna, přední dolní cerebelární tepna a nadřazená cerebelární tepna chyběly bilaterálně, což naznačuje avaskulární zadní fossu. Bazální tepna, zadní mozková tepna a jejich větve byly normální (obr. 2). Úplný nedostatek eferentních a aferentních končetin mozečku byl diagnostikován zobrazovací analýzou difúzního napětí(obr. 3). S těmito nálezy byla pacientovi diagnostikována kompletní primární cerebelární ageneze.

lumbální punkce a test CSF odhalily, že tlak CSF pacienta byl 210 mm H2O a její chemie CSF byla normální. U pacienta došlo k významné úlevě od příznaků dehydratační terapií a nechirurgickou léčbou. Pacientka udržovala konzistentní zvládání symptomů a zmírnění příznaků při svém 4letém sledování.

výzkum cerebelární funkce se rychle vyvíjí, což vyvolává mnoho dalších otázek týkajících se role a nutnosti cerebellum (Manto, 2008). Je normální mozková funkce možná v případě celkového nebo mezisoučtového poškození mozečku? Pokud je jedna část mozečku poškozena, může převzít další část? Příležitost studovat případy úplné primární ageneze mozečku, zejména u živého dospělého, poskytne některé odpovědi na tyto otázky. Primární ageneze cerebellum, vzácný stav označený nepřítomností cerebellum, byl poprvé popsán Combettes (1831). Před touto studií bylo hlášeno pouze osm živých případů (Yoshida a Nakamura, 1982; Sener a Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof a Wilmink, 1996; Velioglu a kol., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann a kol., 2003). Klinická prezentace primární ageneze mozečku se liší od stupňů cerebelární dysfunkce a vývojového zpoždění v raném věku. Často je primární ageneze mozečku diagnostikována jako Chiari malformace typu IV, což je stav definovaný neúplným nebo nedostatečně vyvinutým mozečkem (Sener a Jinkins, 1993). Primární ageneze mozečku je spojena s těžkými vývojovými anomáliemi, které vedou k vysoké úmrtnosti; bylo zveřejněno několik zpráv o tomto tématu. 24letá žena, kterou uvádíme, s mírnou mentální retardací a cerebelární ataxií, byla diagnostikována s kompletní primární cerebelární agenezí založenou na CT a MRI skenech. Tento pacient představuje kompletní agenezi mozečku s úplným nedostatkem eferentních a aferentních končetin cerebellum, relativně normální zadní fossa, normální mozek a páteř bez syringomyelie nebo encefalokély. Tento případ je devátým hlášeným případem této diagnózy.

mozeček je komplexní oblast lidského mozku zodpovědná především za motorické, ale i nemotorické funkce. Po narození se cerebellum vyvíjí po mnoho měsíců, což je zranitelné vůči vývojovým poruchám (Alkan, 2009). Podrobnosti o vývoji mozečku mohou poskytnout vodítka, zda zbytky mozečku přispívají k normální funkci i po agenezi. Cerebellum vychází z kaudálního segmentu středního mozku a rostrálního segmentu zadního mozku a medulla z kaudálního segmentu zadního mozku. Mesencephalon se liší od středního mozku a pons od rostrálního segmentu zadního mozku. Cerebelární ageneze doprovázená snížením velikosti mozkového kmene je s největší pravděpodobností důsledkem těžké ztráty mozkových záření (Barkovich et al ., 2007; Alkan, 2009). Vermis a flokulonodulární lalok jsou nejstaršími částmi během vývoje mozečku, proto jsou běžně pozorované zbytky mozečku obvykle flocculus, přední čtyřúhelníkový lalok nebo vermis, což pravděpodobně poskytuje některé zbývající cerebelární funkce u pacientů se subtotální cerebelární agenezí (Sener a Jinkins, 1993).

většina jedinců s úplnou primární cerebelární agenezí jsou kojenci nebo děti s těžkým mentálním postižením, epilepsií, hydrocefalií a jinými hrubými lézemi CNS. V ještě vzácnějších případech, dospělí byli objeveni se zjevnou úplnou primární cerebelární agenezí,ale chybí podrobné neurologické popisy těchto nálezů u živého dospělého. Kompletní primární diagnóza cerebelární ageneze se obvykle vyskytuje pitvou. Cerebelární nedostatek vzniká velmi brzy v embryogenezi a vývojová plasticita a funkční kompenzace se zbývající mozkovou tkání jsou pozoruhodné. V našem případě úplná absence cerebellum vede pouze k mírnému až středně závažnému motorickému deficitu, dysartrie a ataxie, i když jsou jasně přítomny, byly menší, než by se dalo očekávat při úplné absenci cerebellum. Tento překvapivý jev podporuje koncept plasticity extracerebelárního motorického systému, zejména ztráty mozečku, ke kterým dochází na počátku života. V této sérii devíti živých případů (Tabulka 1) byli tři pacienti muži, šest žen. U jednoho pacienta byla zaznamenána příbuznost, zatímco jiní neměli v rodinné anamnéze genetické poruchy a jejich sourozenci byli hlášeni jako neurologicky normální. Všechny pacientky byly spojeny s nerovnoměrným těhotenstvím a porodem a krevní obraz, chemie a sérologický test byly normální. Pouze jeden pacient (Sener a Jinkins, 1993) byl při neurologických vyšetřeních zcela normální (tři normální duševní vývoj). Dalších osm pacientů vykazovalo cerebelární příznaky od motoru, jazyka až po duševní vývoj. Diagnóza úplné ageneze mozečku u jednoho pacienta byla potvrzena operací otevření zadní fossy. U devíti žijících pacientů bylo osm pacientů s úplnou nebo téměř úplnou cerebelární agenezí charakterizováno motorickou dysfunkcí a zhoršeným vývojem. Došli jsme k závěru, že mozeček je nezbytný pro normální motorický, jazykový funkční a duševní vývoj i za přítomnosti funkčního kompenzačního jevu. Budoucí studie využívající funkční MRI mohou pomoci odpovědět, zda některá funkční aktivita zůstává v malých zbytcích mozečku v mezisoučtové cerebelární agenezi nebo v kůře v úplné cerebelární agenezi. Z rodinné historie této série můžeme také odvodit, že primární ageneze mozečku není dědičné onemocnění a s největší pravděpodobností je to heterogenní stav. Toto onemocnění není kandidátem na operaci a léčba heteropatií by poskytla dobrý výsledek.

Embryologicky se lidský cerebellum vyvíjí jako buněčná proliferace z dorzální oblasti kosočtverce. Hrubé cerebelární anomálie mohou být spojeny s mnoha malformacemi v zadní fosílii, včetně kortikální vrstvy, vaskulárního, vzestupného a sestupného fascikulu telencefalonu s cerebellum atd. Cévní změny vyvolané malformacemi mozečku nejsou dobře charakterizovány a je k dispozici jen málo údajů zabývajících se účinkem úplné primární ageneze mozečku na cévní systém. Pascual-Castroviejo (1978) hlásil své studium arteriálních změn v různých typech cerebelárních defektů a zjistil, že zadní dolní cerebelární tepna byla ve velkém počtu případů hypoplastická nebo aplastická. V případech extrémně těžké cerebelární malformace s téměř úplnou agenezí vermis a hemisfér je oběh poměrně špatný a zadní fossa tepny jsou velmi tenké. V tomto případě zjistíme, že všechny krevní cévy zadního oběhu, včetně bilaterální zadní dolní cerebelární tepny, přední dolní cerebelární tepny a nadřazené cerebelární tepny, jsou zcela defektovány. Závěr, že závažnost vaskulárních změn zadní fossy přímo souvisí se stupněm cerebelární hypoplazie, může být rozumný. Alespoň náš případ ukazuje tuto skutečnost.

superior, middle a inferior cerebelární stopky jsou hlavními trakty bílých látek, které lze identifikovat spojující mozkový kmen s mozečkem při síle magnetického pole 1,5 T. Superior cerebelární stopka, pocházející z dentátového jádra, je hlavní cestou, která spojuje cerebellum s thalamem. Střední mozkový stopka je součástí pontocerebelárního traktu, zatímco dolní mozkový stopka, která má aferentní a eferentní spojení související s mozečkem, pochází z kaudální medulla oblongata, prochází pons a posílá větve do mozkové kůry. K datu, neexistují žádné publikované zprávy, ve kterých autoři popisují nálezy zobrazování difúzního napětí v primární agenezi mozečku. Nepublikovaná data z našich vlastních výzkumných projektů ukazují abnormální, žádná aferentní nebo eferentní vlákna spojující pontinová jádra s mozečkem. Hypoplazie pons, projevující se jako snížení objemu výtečnosti pontinu v MRI, připisováno nedostatku těchto vláken. Jsou však orientace a dekusační vlákna zachována v mezisoučtové agenezi mozečku? Kortiko-pontinová vlákna, která vyčnívají do pontinových jader, sestoupila přes mozkový stopku, což mělo za následek normální tvar mozkového stopky.

vrozené stavy, které ovlivňují mozeček, nejsou neobvyklé, nejčastějšími formami jsou malformace Dandy-Walker a Chiariho malformace. Diferenciální diagnostika primární ageneze mozečku proto zahrnuje tyto dvě malformace. Dandy-Walker je snadno diagnostikován na základě klasické trojice: (i) úplné nebo částečné ageneze vermis; (ii) cystická dilatace čtvrté komory; a (iii) zvětšená zadní fossa s posunem příčných dutin, tentoria a torculy směrem nahoru. Také to může být doprovázeno dalšími vývojovými anomáliemi, jako je kallosální ageneze, ale mozkový kmen je normální. Chiari malformace, rozdělená do čtyř typů, je běžná malformace mozku, kde cerebellum vyčnívá do páteřního kanálu, což způsobuje mnoho příznaků, většinou kvůli obstrukci odtoku CSF. Typ I, obvykle obtížně diagnostikovatelný a často zjevný až do dospělosti, se týká prodloužení mozkových mandlí, které nutí výčnělek skrz základnu lebky. Typ II zahrnuje herniaci cerebelárního vermisu, mozkového kmene a čtvrté komory přes foramen magnum, spojené s myelomeningocele a mnohočetnými anomáliemi mozku. Hydrocefalus a syringomyelia jsou běžné a zadní fossa je často malá. Typ III, nejtěžší forma herniace zadního mozku, pokrývá případy s herniací mozečku a mozkového kmene do zadní encefalokély. Typ IV je extrémně vzácný stav s malým počtem pacientů hlášených v literatuře. Je charakterizována ztrátou cerebelárního vývoje, hypoplazií a sníženou velikostí cerebellum. Může se vyskytnout jako vzácné autosomálně recesivní onemocnění (Wichman et al ., 1985; Mathews a kol., 1989). Vzhledem k předchozím popisům anatomických změn souvisejících s Chiari malformací IV je naším názorem a závěrem, že ve skutečnosti představuje primární cerebelární agenezi.