případ 1
63letý muž s anamnézou diabetes mellitus 2. typu komplikovaného předchozí cévní mozkovou příhodou, chronickými vředy na nohou a konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD) na hemodialýze s horečkou a zvýšenou drenáží z vředu na pravé noze. Počítačová tomografie (CT) jeho nohy ukázala kortikální destrukci a sklerózu odpovídající osteomyelitidě. Pacient podstoupil amputaci špičky a šestitýdenní průběh intravenózního (IV) cefepimu 1g každých 24 hodin a vankomycinu 1 750 mg s hemodialýzou tři dny v týdnu. Tři dny po zahájení cefepimu se pacient během hemodialýzy zmátl a měl potíže s uchopením předmětů pravou rukou. CT hlavy bylo negativní na akutní intrakraniální patologii a jeho laboratorní testy byly všední. Zobrazování magnetickou rezonancí mozku (MRI), lumbální punkce a elektroencefalogram (EEG) neodhalily příčinu jeho encefalopatie. Navzdory zastavení všech sedativních a psychotropních léků se duševní stav nezlepšil. Přezkoumání lékařských záznamů pacienta ukázalo, že dostával cefepim, s dávkováním neupraveným pro jeho zhoršenou funkci ledvin, dva dny po jeho zákroku. Cefepim byl okamžitě vysazen, což odpovídalo 12. dni hospitalizace. Poté začal na ertapenem. Jeho psychický stav se o dva dny později vrátil na základní úroveň bez neurologických následků. Pokračoval na ertapenemu spolu s vankomycinem, aniž by během zbývající části svého nemocničního kurzu projevil jakoukoli další encefalopatii.
Případ 2
65letá žena s anamnézou lupusu, hypertenze, ESRD na dialýze a nedávná Oprava štěpu levé dolní končetiny předložená nemocnici se stížnostmi na horečku, bolest a zarudnutí kolem jejího místa štěpu. Po přijetí byla febrilní a tachykardická s počtem bílých krvinek 30 000 / krychlový milimetr. Fyzikální vyšetření odhalilo erytém a citlivost kolem místa štěpu levé dolní končetiny. Transplantační chirurgie byla konzultována pro debridement jejího infikovaného místa štěpu a byla zahájena na IV vankomycinu a cefepimu 2g každých 24 hodin. Druhý den hospitalizace, podstoupila operaci, ale po operaci zažila slabost pravé paže, odchylka levého oka, a afázie. Pacientka byla převezena na neuro JIP, kde vyžadovala intubaci pro ochranu dýchacích cest. CT angiogram a MRI mozku byly negativní a elektroencefalogram (EEG) vykazoval difúzní trifázické vlny a závažné generalizované zpomalení. Vzhledem k nezanedbatelnému zpracování doporučila služba infekčních chorob držet cefepim, což vedlo ke zlepšení duševního stavu dva dny po ukončení léčby. Pacient byl extubován a převeden na podlahu léku ve stabilním stavu.
případ 3
70letá afroamerická žena s anamnézou v minulosti významnou pro neischemickou kardiomyopatii, plicní hypertenzi, chronické onemocnění ledvin (CKD) stupeň III a stav zlomeniny kotníku po otevřené redukci a vnitřní fixaci komplikovanou infekcí rány, která byla předložena naší nemocnici s obtížemi při hledání slov. Tři týdny před, pacientka byla hospitalizována pro infekci rány jejího chirurgického místa s kulturami rány pozitivními na pseudomonas a enterokok. Následně podstoupila chirurgický debridement, řez a drenáž a byla zahájena IV piperacilinem/tazobaktamem 4, 6 g každých šest hodin. Později byla propuštěna do subakutní rehabilitace na IV vankomycinu 1 250 mg každých 24 hodin a cefepimu IV 2g každých 12 hodin. V rehabilitačním zařízení dcera pacienta poznamenala, že kognitivní schopnosti pacienta se od propuštění z nemocnice nadále zhoršovaly. Pacient měl nyní potíže s hledáním slov, což vedlo k vyhodnocení pohotovosti (ED) pro mrtvici. Životní funkce v ED byly v normálních mezích a fyzické vyšetření bylo pozoruhodné pouze pro asterixis. Kompletní krevní obraz ukázal anémii a mírnou leukocytózu a bazální metabolický panel byl pozoruhodný pro dusík močoviny v krvi 38 mg/dL (rozmezí ref: 7-20 mg / dL), bikarbonát 19mEq/L (rozmezí ref: 23-29mEq/L) a kreatinin 4, 66 mg/dL (rozmezí ref: 0, 8-1, 4 mg/dL). CT, rentgen hrudníku, ultrazvuk a MRI nezjistily žádné akutní procesy přispívající k její prezentaci. EEG navrhl středně difúzní mozkovou dysfunkci (encefalopatii) s možnými strukturálními nebo fyziologickými poruchami v levé hemisféře. Vzhledem k vysoké dávce antibiotika v prostředí chronického onemocnění ledvin bylo vysoké podezření na neurotoxicitu indukovanou cefepimem. Infekční onemocnění převedlo antibiotický režim na IV meropenem 1g každých 24 hodin a pacient zaznamenal drastické zlepšení mentace. Pacientka byla následně propuštěna zpět do subakutní rehabilitace, aby dokončila antibiotický průběh infekce rány.
případ 4
63letá běloška s anamnézou diabetu 2.typu, neurogenního močového měchýře a nedávnou diagnózou bilaterální hydronefrózy byla znovu přijata kvůli zhoršující se slabosti a zmatenosti. Dva týdny před jejím opětovným přijetím předložila externí nemocnici pro břišní křeče a bylo zjištěno, že má obstrukční infekci močových cest (UTI) s růstem candida glabrata při analýze moči. Urologie byla konzultována pro její komplikovanou pyelonefritidu s hydronefrózou, což nakonec vedlo k bilaterálnímu umístění stentu. V této době měla kreatinin 1, 2 mg / dl. Pacient byl poté propuštěn na flukonazol 200 mg každých 12 hodin a cefepim 2g každých 12 hodin empiricky po dobu dvou týdnů. O týden později, měla stížnosti na slabost, obtížně ambulated, a zmatek. Na začátku byl pacient funkční a ostražitý a orientovaný na čas, místo a osobu. Po přijetí však byla zmatená a orientovala se pouze na jméno a místo, ale nemohla si vzpomenout na název nemocnice. Životní funkce byly všední s výjimkou mírné tachykardie (110 / min). Fyzikální vyšetření bylo významné pro citlivost suprapubické oblasti po palpaci. Opakovaná analýza moči byla pozitivní s rostoucí kulturou candida glabrata. CT hlavy a další laboratorní výsledky byly všední. Byla zahájena na IV hydrataci a pokračovala na cefepimu a flukonazolu. Urologie provedla CT cystogram, který ukázal nálezy konzistentní s kombinací cystitidy a částečného narušení kopule močového měchýře, a pacientka byla následně pokračována na katétru Foley, který byl zahájen během přijetí. Antibiotika byla přerušena poté, co pacient dokončil dvoutýdenní kurz. Do 24 hodin po vysazení antibiotik se zlepšil duševní stav pacienta. Vzhledem k přetrvávající suprapubické bolesti spolu s opětovným růstem Candidy v kultuře moči byl pacient znovu podáván flukonazol, který byl následně změněn na amfotericin deoxycholát po dobu sedmi dnů na základě citlivosti a doporučení infekčního onemocnění. Duševní stav pacienta se během hospitalizace vrátil na výchozí hodnotu souběžně se zlepšením kreatininu a přerušením cefepimu a pacientka byla propuštěna do subakutního rehabilitačního zařízení.
případ 5
60letý muž s anamnézou astmatu, spastické paraplegie, hypertenze, hyperlipidémie, peptického vředového onemocnění a tibiální osteomyelitidy po infikovaném odstranění hardwaru byl přijat pro změněný duševní stav. Byl přijat do ortopedické služby pro odstranění infikovaného hardwaru měsíc před současným přijetím. Následně byl zahájen na IV cefepime 2g každých osm hodin pro tibiální osteomyelitidu a poté propuštěn do kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení po dobu šesti týdnů. Přibližně o 17 dní později zaměstnanci ošetřovatelského zařízení oznámili, že pacient byl v deliriu, nadával svou řeč a v noci vytáhl linku periferně vloženého centrálního katétru (PICC). Poté byl čtyři dny hospitalizován ve vnějším zařízení, kde měl rozsáhlé zpracování, včetně CT hlavy, MRI Hlava, A EEG bez jakékoli přesvědčivé etiologie pro jeho změněný duševní stav. EEG vykazoval generalizované zpomalení a důkazy metabolické encefalopatie a byl propuštěn. O tři dny později se vrátil na externí pohotovostní oddělení pro přetrvávající neurologické příznaky, kde bylo zjištěno, že má akutní poranění ledvin. Po podání IV tekutin, byl propuštěn do svého kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení. Jeho duševní stav se nezlepšil. Po konzultaci s týmem infekčních chorob byl pacient přijat do naší nemocnice k dalšímu zpracování. Po přijetí, jeho životní funkce byly všední a fyzikální vyšetření ukázalo zmatek a dezorientaci bez dalších fokálních neurologických deficitů. Laboratorní výsledky byly nevšední s výjimkou zvýšení kreatininu o 1,8 mg / dL (výchozí hodnota 1-1, 2 mg/dL), což svědčí o nevyřešeném akutním poškození ledvin. Cefepim byl přerušen a duševní stav a řeč pacienta se během následujících 72 hodin zlepšily. Byla konzultována nefrologie. Po rozsáhlém zpracování se předpokládalo, že akutní poškození ledvin je sekundární k toxicitě cefepimu se složkou akutní tubulární nekrózy vzhledem k hyalinním a granulárním odlitkům pozorovaným při analýze moči. Pacient byl později propuštěn zpět do zařízení, kde neměl žádné další epizody zmatku nebo změněného duševního stavu.