US Pharm. 2010;35(3):20-24.
až 85% perimenopauzálních žen zažívá návaly horka (návaly), noční pocení a/nebo poruchy spánku sekundární k vazomotorické nestabilitě.1 návaly horka jsou nejčastějšími příznaky perimenopauzy a menopauzy a téměř všechny ženy hlásí návaly horka s indukovanou menopauzou (např.2,3 návaly horka se vyskytují také po přerušení exogenního estrogenu (např.4
průměrný věk pro nástup menopauzy ve Spojených státech je 51 let (rozmezí 40-58 let).5 návaly horka jsou obvykle závažnější na počátku menopauzy (tj. během prvních 2 let) a stávají se méně intenzivními a méně častými s věkem.4,5 v perimenopauze se objevují návaly horka, když se hladiny endogenního estrogenu snižují a poté se zvyšují hladiny estrogenu; značné denní výkyvy se vyskytují přibližně 1 rok před menopauzou.6 při menopauze jsou vazomotorické příznaky spojeny s poklesem funkce vaječníků.7 z 80% perimenopauzálních žen hlásících návaly horka zůstává 85% symptomatických po dobu delší než 1 rok a 25% až 50% zůstává symptomatických po dobu až 5 let.4 podle 25leté longitudinální studie prevalence návalů horka s věkem postupně klesá.8 maximální prevalence návalů horka byla ve studii ve věku 52 až 54 let, přičemž prevalence dosáhla 9% do věku 72,8 vazomotorické příznaky mají potenciál interferovat s každodenním fungováním a měnit kvalitu života. Zatímco vazomotorické příznaky nejsou považovány za škodlivé, naznačují nedostatek estrogenu.9
poruchy spánku jsou často komplikací návalů horka. Noční návaly horka nebo noční pocení narušují spánek a pokud se opakují, mohou přispět k nespavosti.10 Tyto poruchy spánku mohou nakonec vést k únavě, podrážděnosti, špatné koncentraci, problémům s pamětí, úzkosti a depresi; snížená kvalita života může být sekundární k těmto příznakům.10 pokud se návaly horka stanou obzvláště rušivými pro každodenní rutiny, lékárníci mohou doporučit, aby pacienti prodiskutovali vhodné možnosti léčby se svým poskytovatelem zdravotní péče.10
přesný mechanismus návalů horka není zcela objasněn.5 je však známo, že neuroendokrinní systém má vliv na termoregulační jádro v hypotalamu, takže během menopauzy mohou malé změny teploty (pouhých 0, 01°F) vyvolat návaly horka.Příznaky návalů horka) se vyskytují, když se tělo pokouší zachovat tepelné ztráty a udržovat tělesnou teplotu jádra.5,11 změny v neuroendokrinním systému, které jsou spojeny s návaly horka, začínají poklesem hladin estrogenu a progesteronu.5 dále dochází ke změnám hladin endorfinů, norepinefrinu a serotoninu systémově.11-14 terapie samotnou estrogenem nebo kombinovaná terapie estrogen-progestin může pomoci vyrovnat neuroendokrinní systém a upravit spouštěcí bod v hypotalamu.5 antidepresiva, která inhibují zpětné vychytávání norepinefrinu nebo serotoninu, nebo obojí, mohou také pomoci vyrovnat změny v hypotalamu a potenciálně zmírnit návaly horka.5
klinické projevy: příznaky a symptomy
tabulka 1 popisuje příznaky návalů horka-subjektivní pocit intenzivního tepla v horní části těla obvykle trvající 30 sekund až 5 minut; když se tyto záblesky projeví během noci, jsou označovány jako noční pocení.6 návaly horka se liší frekvencí (tj. několik za 1 den nebo několik každý týden).10 přetrvávající pocení může dojít po celý den a noc, nebo pacienti mohou jen cítit občasné teplo.10 návaly horka se mohou střídat s jinými vazomotorickými příznaky, jako jsou chladné pocity a méně často parestézie.7
léčba
zamezení spouštěčů návalů horka (tabulka 2) může pomoci snížit jejich frekvenci a intenzitu.10 pokud je léčba nezbytná ke zmírnění příznaků, které narušují každodenní fungování, doporučuje se pravidelné přehodnocování pro pokračující potřebu léčby. Odpověď na léčbu je určena zlepšením subjektivních symptomů.9
hormonální terapie
hormonální terapie se doporučuje pro středně těžké až těžké návaly horka. Estrogen je nejúčinnější léčbou návalů horka, i když progestiny se v některých případech používají jako alternativa.
Estrogen: farmakoterapie estrogenem je specifická a je nejúčinnější léčbou vazomotorických symptomů.7,10 výhody zahrnují snížení návaly horka a noční pocení (a související poruchy spánku).6 žen s intaktní dělohou dostává progestin v kombinaci s estrogenem k ochraně před rakovinou endometria.10 u žen, které měly hysterektomii, je předepsán režim pouze pro estrogen. Pro oba režimy se doporučuje nejnižší účinná dávka po nejkratší dobu potřebnou ke zmírnění příznaků.10
rizika spojená s kombinovanou terapií zahrnují zvýšený výskyt rakoviny prsu, plicní embolie (PE), demence a ischemické choroby srdeční (CAD).6 zvýšenému riziku CAD, které se během prvního roku léčby zdvojnásobí a je zvláště vysoké u žen se zvýšeným LDL cholesterolem před léčbou, není aspirinem a statiny zabráněno.6 terapie pouze estrogenem zvyšuje výskyt ischemické cévní mozkové příhody, přičemž nemá žádný vliv na výskyt CAD; účinky této terapie snižují výskyt zlomenin kyčle a jsou méně jasné, pokud jde o rakovinu prsu a PE.6 Estrogen je kontraindikován u pacientů s anamnézou žilní tromboembolie nebo rakoviny prsu.10 pokud je estrogen kontraindikován u pacienta nebo je pacientem považován za nežádoucí, lze zvážit další možnosti.7
progestiny: terapie pouze progestinem (např. megestrol acetát, medroxyprogesteron acetát) může být použita jako alternativa k estrogenu a může zmírnit návaly horka, i když neexistují žádné dlouhodobé údaje o bezpečnosti.2,6,10 použití mikronizovaného progesteronu se zdá být spojeno s méně nežádoucími účinky.6 Nežádoucí účinky progestinů zahrnují nadýmání břicha, citlivost prsou, zvýšenou hustotu prsu, bolesti hlavy, zvýšený LDL cholesterol a snížený HDL cholesterol.6
nehormonální léčba
jsou k dispozici nehormonální léky, které mohou poskytnout srovnatelné snížení frekvence a závažnosti návalů horka.Není schváleno FDA pro návaly horka), tyto látky jsou schváleny pro jiné podmínky a byly studovány u pacientů s návaly horka.5,10 dostupné recenze literatury (viz níže) poskytují pomoc při výběru vhodného nehormonálního režimu.
antidepresiva: Bylo zjištěno, že specifická antidepresiva zmírňují návaly horka, i když ne tak účinně jako hormonální terapie pro těžké návaly horka.2,10 Americká vysoká škola porodníků a gynekologů uznává, že antidepresiva jsou užitečná při léčbě návalů horka u pacientů s anamnézou rakoviny prsu nebo u zdravých menopauzálních žen, které si nepřejí užívat hormonální terapii.15 Carroll a Kelley vyhodnotili publikovanou literaturu o použití antidepresiv pro léčbu příznaků horkého záblesku prostřednictvím vyhledávání v literatuře pomocí databází PubMed, International Pharmaceutical Abstracts a MEDLINE Od počátku do května 2009.5 lékárníci mohou odkazovat na odkaz 5 pro toto hodnocení návalů horka v klinických studiích antidepresiv, které zahrnují specifické dávky a hlášené nežádoucí účinky.
nízké dávky selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI; např., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll a Kelley poznamenávají, že údaje naznačují, že paroxetin a venlafaxin jsou nejúčinnější ze studovaných látek při snižování frekvence a závažnosti návalů horka; paroxetin zůstává nejvíce studovaným SSRI. 5 tito vědci naznačují,že pokud pacienti nejsou schopni tolerovat paroxetin nebo venlafaxin nebo selžou ve studii léčby těmito látkami, desvenlafaxin, sertralin, fluoxetin a citalopram by měly být považovány za možnosti druhé nebo třetí linie.5 na základě svých zjištění Carroll a Kelley doporučují, aby do doby, než budou provedeny přísnější studie (randomizované, kontrolované studie s různými populacemi menopauzálních pacientů trvajícími nejméně 12 týdnů nebo déle), aby bylo možné posoudit jejich použití při léčbě návalů horka, duloxetin, escitalopram, fluvoxamin a mirtazapin (viz níže) by měly být vyhrazeny jako terapie poslední linie.5
Mirtazapin má silné inhibiční účinky na serotoninové, histaminové a alfa2-receptory a předpokládá se, že je prospěšný při úlevě od návalů horka kvůli jeho inhibičním účinkům na serotoninové a alfa2-receptory.5,11 údaje naznačují nedostatečnou účinnost a užitečnost léku může být omezena sekundárně po přidružených nežádoucích účincích somnolence, stimulace chuti k jídlu a přírůstku hmotnosti, které se vyskytují častěji a závažněji než u SSRI a SNRI.5
Gabapentin: Antikonvulzivní látka gabapentin, schválená také pro postherpetickou neuralgii, může být mírně účinná při snižování návalů horka, zejména u pacientů s nočními příznaky.10 nežádoucí účinky zahrnují ospalost, závratě a bolesti hlavy.10
klonidin: alfa2 adrenergní agonista klonidin u některých pacientů zmírňuje vazomotorické příznaky; toho je dosaženo schopností činidla snižovat centrální adrenergní odtok, který reguluje průtok krve do kožních cév.7,16 klonidin může být podáván perorálně nebo transdermálně. Vzhledem k častým nežádoucím účinkům, jako jsou závratě, sedace, sucho v ústech / nosní sliznice a zácpa, může být jeho užitečnost při léčbě návalů horka omezená.10,16 klonidin dále způsobuje zadržování sodíku a vody, což může vyžadovat současné podávání s diuretikem.16
pacienti by měli být poučeni o rizicích náhlého vysazení klonidinu; rychlému zvýšení krevního tlaku a příznakům sympatické hyperaktivity lze zabránit pomalým zúžením (např. po dobu 1 týdne pro perorální dávkování), pokud je toto léčivo přerušeno.16,17 pokud je třeba klonidin vysadit u pacienta, který dostává jak betablokátor, tak klonidin, je betablokátor odebrán nejprve, několik dní před klonidinem; poté se klonidin pomalu snižuje až do ukončení léčby.17
Alternativní medicína
zatímco alternativní terapie prokázaly příslib pro zmírnění příznaků, jako jsou návaly horka v menopauze, je zapotřebí více údajů ke stanovení rizik (např.2 další význam má status těchto formulací, které nejsou regulovány FDA.2 Pacienti by měli být upozorněni, aby informovali své poskytovatele zdravotní péče o jakýchkoli alternativních terapiích, které užívají.
Black Cohosh: Black cohosh, který má dobré bezpečnostní záznamy, je populární v USA a je široce používán v Evropě pro úlevu od návalů horka.10 i když existuje jen málo důkazů o jeho účinnosti pro zmírnění příznaků menopauzy, některé studie naznačují, že black cohosh může být užitečný pro velmi krátkodobou (6 měsíců nebo méně) úlevu od návalů horka a nočních potů.2,10 gastrointestinální rozrušení je přidruženým vedlejším účinkem.2
sója a Jetel Červený: isoflavony jsou estrogenové sloučeniny v sóji, Jetel Červený a mnoha dalších rostlinách a předpokládá se, že mají slabé estrogenové účinky, které mohou snížit návaly horka.2,10 studie zahrnující sóju a ženy s návaly horka obecně nezjistily žádný přínos, ačkoli vybrané isoflavony mají smíšené výsledky pro zmírnění symptomů menopauzy.10
pupalkový olej: ačkoli neexistují žádné vědecké důkazy na podporu jeho použití, Tato botanika se často používá k léčbě návalů horka.2 Pacienti užívající antikoagulancia by tento přípravek neměli používat; vedlejší účinky zahrnují nevolnost a průjem.2
lněné semínko: lněné semínko je k dispozici jako celé semeno a olej ze semen a může být také označováno jako lněné semínko.2 neexistují žádné důkazy podporující jeho použití ke snížení příznaků menopauzy, zejména návalů horka.2
životní opatření
pacienti by měli být poučeni, aby se vyhnuli spouštěčům návalů horka (tabulka 2). Udržování těla v chladu (např. v noci, lehké vrstvy oděvu s přírodními vlákny, jako je bavlna) a cvičení hlubokého dýchání (např. 15 minut ráno, 15 minut večer a při nástupu návalů horka) bylo doporučeno ke snížení pravděpodobnosti a/nebo intenzity vazomotorických symtomů.2,10 navrhovaná opatření pro každodenní cvičení zahrnují chůzi, plavání, tanec a jízdu na kole.2
závěr
vazomotorické příznaky mají potenciál interferovat s každodenním fungováním a měnit kvalitu života. Návaly horka jsou nejčastějšími příznaky perimenopauzy a menopauzy a farmakologická a životní styl opatření jsou k dispozici možnosti používané v jejich léčbě. Volba mezi hormonální terapií a nehormonální terapií, jako je antidepresivum pro úlevu od vazomotorických symptomů, vyžaduje zvážení současných vědeckých důkazů a komorbidit pacienta a související medikační terapie.
1. Santoro N, Brown JR, Adel T, et al. Charakterizace reprodukční hormonální dynamiky v perimenopauze. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495-1501.
2. Menopauza a návaly horka. WebMD. www.webmd.com/menopause/guide/hot-flashes. Accessed 15. února 2010.
3. Dorlandův kapesní lékařský slovník. 28.vydání. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders: 2009.
4. Beers MH, Berkow R, eds. Merck manuál geriatrie. 3.vydání. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; 2000: 1208-1209, 1211, 1216.
5. Carroll GŘ, Kelley KW. Použití antidepresiv pro zvládání návalů horka. Medscape. www.medscape.com/viewarticle/711910. Accessed 15. února 2010.
6. Beers MH, Porter RS, Jones TV, et al. Merck manuál diagnostiky a terapie. 18.vydání. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 2006: 2081-2082.
7. Uvolněný DS, STANCEL GM. Estrogeny a progestiny. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gillman je farmakologický základ terapeutik. 11.vydání. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2006: 1541-1571.
8. Rodstrom K, Bengtsson C, Lissner L, et al. Longitudinální studie léčby návalů horka: populační studie žen v Göteborgu během čtvrt století. Menopauza. 2002;9:156-161.
9. Ruggiero RJ. Gynekologické poruchy. In: Herfindeal ET, Gourley DR, eds. Učebnice Therapeutics: Drug and Disease Management. 7.vydání. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA; 2000: 2008-2009.
10. Nával. Webové stránky Mayo Clinic. www.mayoclinic.com/health/hot-flashes/ds01143. aktualizováno 12. června 2009. Přístup 15. Února 2010.
11. Perez D, Loprinzi CL, Barton DL, et al. Pilotní hodnocení mirtazapinu k léčbě návalů horka. J Podpora Oncol. 2004;2:50-56.
12. Berendsen HH. Úloha serotoninu v návaly horka. Maturity. 2000;36:155-164.
13. Casper RF, Yen SS. Neuroendokrinologie menopauzálních návalů: hypotéza splachovacího mechanismu. Klinický Endokrinní. 1985;22:296-312.
14. Rosenberg J, Larsen SH. Hypotéza: patogeneze postmenopauzálního návalu horka. Med Hypotézy.
15. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Vazomotorické příznaky. Obstet Gynecol.
16. Howland RD, Mycek MJ. Farmakologie. 3.vydání. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 77,223-224.
17. Semla TP, Beizer JL, Higbee MD. Příručka Pro Geriatrické Dávkování. 14.vydání. Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc; 2009. 1991;35:349-350. 2004; 4 (suppl): S106-S107.
Chcete-li komentovat tento článek, kontaktujte [email protected].