Toto je první studie, která hodnotí účinek kodeinu up-schedule na předepisování zubních opioidů v Austrálii. Po up-schedulingu kodeinu došlo k podstatnému nárůstu vydávaného užívání zubních opioidů s relativně menším nárůstem počtu obyvatel a kliniků. Jak se očekávalo, bylo to významné pro kodein a kodein s paracetamolem, ale také patrné pro oxykodon a tramadol. K tomuto zvýšení došlo navzdory australským terapeutickým pokynům, které naznačují, že opioidy se nepoužívají první linie k léčbě bolesti zubů17 a tramadol se také nedoporučuje17.
více studií potvrdilo, že NSAID samotné nebo v kombinaci s paracetamolem jsou účinnější než kombinace opioidů pro bolest zubu27 a jako takové opioidy nejsou v současných australských pokynech léčeny první linií17. Navíc analgetické dávky kodeinu neposkytují žádnou další úlevu od bolesti při chirurgické extrakci třetích stoliček ve srovnání s paracetamolem a ibuprofenem samotným28. Dále pacienti podstupující třetí molární extrakce, kteří dostávali kombinované přípravky s opioidy, měli významně více nežádoucích účinků ve srovnání s pacienty, kteří dostávali kombinované přípravky NSAID27. Vzhledem k omezené úloze opioidů při bolesti zubů a vzhledem k tomu, že drtivá většina zubních stavů vyžaduje aktivní léčbu samotnou, kde by léky byly pouze doplňkové17, teoreticky by se předepisování opioidů v zubním lékařství nemělo zvyšovat rychlostí vyšší než změna populace. Předchozí longitudinální studie předepisování zubních opioidů v Austrálii ukázaly zvýšení užívání opioidů11, ale to nevysvětluje významné zvýšení po rozvrhu kodeinu. Asi jeden ze čtyř zubních lékařů v Austrálii (16-27%) by upřednostňoval použití pouze analgetik (paracetamol, paracetamol/kodein, tramadol nebo oxykodon) pro bolest zubů místo Nsaid29. Australští zubní lékaři mají tendenci doporučit tramadol, pokud je jejich pacient alergický nebo zjistí, že kodein je neúčinný30, navzdory oběma lékům vyžadujícím transformaci cytochromem P450 2D6 na aktivní metabolity. Farmakogenomická variabilita cytochromu P450 2D6 je dobře zavedená, a proto pacienti, kteří zdědili dvě nefunkční alely tohoto enzymu, pravděpodobně shledají oba léky neúčinnými. Kromě toho byly identifikovány další neklinické faktory pro předepisování australskými zubními lékaři, jako je tlak pacientů, strach ze soudních sporů a touha zubních lékařů, aby se pacienti cítili dobře zvládnuti30.
zatímco zvýšení užívání paracetamolu / kodeinu může být částečně způsobeno plánováním kodeinu, velký nárůst naznačuje, že zubní lékaři mohou také nevhodně předepisovat opioidy nebo někteří lidé mohou získat opioidy od zubních lékařů za zneužití.31. Analýza série případů lidí, kteří hledali pomoc při závislosti na opioidech, ukázala, že mnoho iniciovalo kodein pro léčbu bolesti hlavy a bolesti zubu8. Předchozí studie v Bostonu v USA ukázala, že jeden z osmi (12%) lidí, kteří předložili pohotovostnímu oddělení bolesti zad, bolesti zubů nebo bolesti hlavy, se snažili získat opioidní drogu31. Předplněný recept na opioidy, podaný před extrakcí zubů moudrosti, je nezávislým rizikovým faktorem pro perzistentní užívání opioidů32. Zubní opioidní recepty mohou být spojeny s následným zneužíváním opioidů u dospívajících a mladých dospělých33.
zubní předepisování opioidů se v jednotlivých zemích značně liší. Podtrhuje zjištění z této analýzy sazeb předepisování zubních opioidů, nedávná studie Suda et al. srovnání předepisování opioidů mezi americkými a anglickými zubaři v roce 201634. Australští zubní lékaři předepisují přibližně čtyřikrát méně než v USA (35, 4 receptů na opioidy/1 000 obyvatel USA versus 8, 6 receptů na opioidy / 1 000 australských obyvatel) a téměř pětkrát méně než v USA při úpravě lékařem (58, 2 receptů na opioidy / americký zubař versus 12.1 opioidní recepty / Australský Zubař) 34. Navíc američtí zubní lékaři předepisují větší škálu opioidů a dlouhodobě působících opioidů než Australští zubaři.34. Bez ohledu na tento podstatný rozdíl vůči americkým zubním lékařům Australští zubní lékaři předepisují 21krát více opioidů než angličtí zubní lékaři, když jsou upraveni podle populace (0.5 předpisy / 1,000 anglická populace), a asi desetinásobek sazby při úpravě podle kliniky34. K tomuto obrovskému rozdílu v míře předepisování dochází navzdory tomu, že všechny tři země vykazují podobné úrovně zdraví ústní dutiny měřené jako zkažené, chybějící a vyplněné indexy zubů, a úrovně edentulousness35. Suda a kol. poznamenal, že jedním z hlavních rozdílů mezi předepisujícími postupy je to, že angličtí zubní lékaři jsou omezeni na předepisování z lékového vzorce; mohou předepisovat dihydrokodein pouze na nhs34. Nicméně, takový výrazný kontrast je třeba zpochybnit, zda je to způsobeno pouze předepisováním postupů, nebo potenciálně chování při hledání opioidů v těchto různých zemích. Dále, může se stát, že v Anglii existuje mnohem vyšší úroveň užívání opioidů, protože tyto léky jsou snadno dostupné na přepážce, a proto jejich použití není měřitelné.
omezení této studie spočívají v tom, že australská data PBS zachycují pouze předepisování na PBS a nezahrnují předpisy, které jsou financovány soukromě. Kromě toho by nebyl generován žádný předpis, pokud by Zubař předepisoval a dodával lék přímo pacientům. Očekává se, že tyto zdroje receptů budou relativně nízké; zubní výdej je v Austrálii vzácný. Podrobnosti o předpisu, jako je dávka, četnost a délka léčby, nebyly k dispozici, proto nebylo možné posoudit vhodnost předpisů. Tyto údaje nejsou spojeny s údaji o morbiditě nebo mortalitě, takže není možné zjistit žádnou souvislost mezi předepisováním zubních opioidů a zneužitím opioidů. Tyto údaje však umožnily mezinárodní srovnání a prokázaly předepisující trendy ve většině populace.
tato studie má podstatné důsledky pro veřejné zdraví. Měla by zahájit výzvu k akci pro zubní lékaře, pokud jde o jejich roli při odpovědném předepisování opioidů, a také přehodnotit doporučení opioidů v zubní praxi. Vzhledem k prokázanému zneužívání farmaceutických opioidů v Austrálii5 a dalších zemích a souvisejícímu zatížení veřejného zdraví by zubní lékaři měli předepisovat opioidy pouze tehdy, pokud NSAID a paracetamol nebyly účinné nebo nemohou být tolerovány; měly by zajistit skutečnou terapeutickou potřebu. Úsilí o další vzdělávání by mohlo směřovat k vhodnému používání a omezením opioidů v obecné zubní praxi, přičemž budoucí výzkum by měl být zaměřen na vývoj strategií ke zlepšení předepisování opioidů u zubních lékařů na individuální úrovni.
strategie by mohly být implementovány pro včasnou identifikaci lidí, u kterých je vyšší riziko vzniku závislosti na opioidech. Jedinci závislí na opioidech mají tendenci mít také komorbidity již existující chronické bolesti a psychiatrických stavů8. Vysoká míra souběžného předchozího duševního zdraví, užívání návykových látek a problémy s chronickou bolestí byly zaznamenány u těchto úmrtí v důsledku toxicity kodeinu v prospektivní studii z Národního koronárního informačního Systému9. Vzhledem k tomu, že převládajícím zdrojem léků pro zneužití je většinou prostřednictvím zbytkových pilulek z legitimních předpisů pocházejících ze sociálních sítí4, výrobci by mohli zvážit formulaci opioidů v menších velikostech balení, aby se snížil počet zbytkových pilulek z předpisu.
dalším opatřením na pomoc při předepisování léků náchylných ke zneužití je program Safe Script36, který je povinný v australských státech Victoria a Tasmánie od dubna 2020. Tato iniciativa umožňuje předepisujícím lékařům přístup k monitorování předpisu v reálném čase u všech pacientů, kteří získávají léky náchylné ke zneužití od každého předepisujícího lékaře a lékárníka, aby pomohli s „nakupováním lékařů“a zabránili zvýšenému získávání těchto léků od více lékařů. Iniciativa je realizována pouze ve dvou australských státech a zahrnuje pouze lékaře, zdravotní sestry a lékárníky. Vzhledem k významnému nárůstu používání kodeinu od změny plánování, včetně zubních lékařů v programu jim pomůže činit informovanější rozhodnutí při předepisování léků závislosti lidem, kteří hledají opioidy pro nelékařské použití.