tato řada funkcí byla převzata ze 4. ročníku postgraduálního kurzu a workshopu v lékařství
mykologie-dermatomykologie od 27. do 30. července 1979 v Newport Beach, CA.
Dr. Graham byl bývalý vedoucí dermatopatologie na Ústavu patologie ozbrojených sil a bývalý předseda dermatologie na UC Irvine v Irvine, CA. Zpřístupnil svou osobní knihovnu kodachromů, diapozitivy a přednášky shromážděné během své kariéry s velkorysým darem knihovně baptistického Lékařského centra Wake Forest University. Přednášky Dr. Grahama a osobní obrazy v dermatomykologii budou zvýrazněny v této sérii, aby se obnovil praktický lékař na hluboké kožní mykotické onemocnění.
Chromoblastomykóza nebo chromomykóza je subkutánní dematiaceózní plísňová infekce, která je důsledkem inokulace kůže pigmentovanými houbami včetně Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta a Wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi A C. carrionii jsou nejčastějšími příčinami chromoblastomykózy.2
infekce byla poprvé identifikována na počátku roku 1910 a prvních několik případů bylo popsáno v Brazílii ve 20.letech 20. století.3 Chromoblastomykóza byla kdysi považována za nemoc venkovských pracovníků, ale nyní se objevuje u lidí pracujících v jiných odvětvích.4 zatímco chromoblastomykóza není charakterizována jako fatální onemocnění, jedná se o pomalu se vyvíjející chronickou infekci spojenou se špatnými výsledky léčby a přetrvávající mírou relapsu.
epidemiologie a patogeneze
většina pigmentovaných hub se nachází v prostředích, které obsahují dřevo, zbytky rostlin nebo půdu. Tyto mykózy jsou obvykle izolovány v subtropickém a tropickém podnebí, zejména ve střední a Jižní Americe, Africe, Japonsku a Austrálii.3 Fonsecaea pedrosi je nejčastějším etiologickým činidlem a Nachází se v tropických deštných pralesích s vysokým množstvím srážek, včetně Amazonky a temparate oblastí střední a Jižní Ameriky.5 Cladophialophora carrionii je hlavním infekčním agens v suchých zemích a pouštních oblastech, zejména v Austrálii, Jižní Africe a na Kubě.5 Tyto saprofytické houby se implantují do kůže po traumatickém poranění, zejména v oblastech, které nejsou chráněny oděvem nebo obuví.4 protože k infekci dochází z traumatické implantace kůže, je často vidět u venkovských zemědělských pracovníků a farmářů, zejména u těch, kteří jsou naboso.5 Chromoblastomykóza se běžně vyskytuje u mužů a vyskytuje se po dospívání, i když může infikovat jedince jakéhokoli věku.5
Obrázek 1. Chromoblastomykóza prezentující se na prstech, nohou a kotníku. Zdroj: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
klinická prezentace
inital místo infekce je obvykle na pažích, horní části trupu, nohou nebo nohou, protože tyto oblasti jsou nejméně pravděpodobné, že budou pokryty oděvem nebo ochranným zařízením. Byly hlášeny neobvyklé místa infekce genitálií a nosu.3,5 klinický projev lézí se liší a zahrnuje 5 odlišných vzhledů: nodulární léze se zvýšenými povrchy, které jsou pokryty chrasty podobnými květáku; rozsáhlé nádorové léze; rozsáhlé, nepravidelné, verrukózové, hyperkeratotické léze; načervenalé, ploché, šupinaté plaky; a jizevnaté atropické kožní léze se šetřícími ve středu.2-4 z těchto, nodulárních a verrukózových hyperkeratotických lézí jsou nejčastější, zejména v počátečních stádiích infekce.
časné léze se tvoří v místě innoculace a pomalu se šíří po několik týdnů až měsíců. Kožní léze mohou být mírně svědivé nebo dokonce asymptomatické, pokud se neobjeví jiné komplikace, jako je ulcerace, sekundární bakteriální infekce nebo lymfadenopatie. Infekce je nejčastěji lokalizována a omezena na podkožní tkáň. Satelitní léze se mohou objevit v důsledku autoinokulace poškrábáním a lymfatickou distribucí.2,5 po několika letech se léze mohou vyvinout v tumorální hmoty ve tvaru karfiolu nebo se mohou hojit opouštějícími sklerotické plaky nebo keloidy.5 i když jsou tyto léze vzácné, mohou podstoupit maligní transformaci na spinocelulární karcinom.5
Obrázek 2. Chromoblastomykóza. Kultura obarvená 10% KOH odhalující těla Medlar, muriformní těla nebo sklerotické buňky s kulatými, hnědými, silnostěnnými a více septátovými buňkami. Zdroj: Grahamova Knihovna digitálních obrazů, oddělení dermatologie Wake Forest University © 2009 Wake Forest University Dermatology
histopatologie
histopatologické vyšetření odhaluje granulomatózní proces s výraznou epiteliální hyperplazií, lymfohistiocytární infiltrát s neutrofily a přítomnost muriformních buněk.5 zánětlivý infiltrát s vícejadernými buňkami, fibróza, akantóza, papilomatóza, hyperkeratóza a pseudoepiteliomatózní hyperplazie mohou být pozorovány histologicky.2 organismus může být viditelný v obřích buňkách nebo v neutrofilních abscesech a objevuje se jednotlivě nebo v malých skupinách hnědých pigmentových buněk, často s jednoduchou nebo dvojitou přepážkou a silnou buněčnou stěnou.2,5-7
obrázek 3. Chromoblastomykóza. Histologický vzorek obarvený hematoxylinem a eosinem ukazující hnědé pigmentované mišpule. Zdroj: Grahamova Knihovna digitálních obrazů, oddělení dermatologie Wake Forest University © 2009 Wake Forest University Dermatology
diferenciální diagnostika
vzhledem k různorodé prezentaci lézí chromoblastomykózy je diferenciální diagnóza poměrně velká. Diferenciální diagnostika chromoblastomykózy zahrnuje leishmaniózu, tuberkulózu, sporotrichózu, protothekózu, lupus erythematodes, malomocenství, kožní granulom, kožní sarkoidózu a spinocelulární karcinom, které mohou vyvolat verrucózní léze.2,8 mikroskopické vyšetření lézí pomocí barvení KOH je považováno za dostatečné k potvrzení chromoblastomykózy a ignorování dalších možných příčin lézí, ale identifikace kultury je zlatým standardem pro diagnostiku.2,5
obrázek 4. Chromoblastomykóza. Zánětlivý infiltrát a vícejaderné buňky obklopující infikovaná těla Mišpule. Mišpule nebo sklerotické buňky se nacházejí v tkáni pacientů a jsou charakteristicky ve tvaru koule, doutníkové barvy a mají silné stěny (průměr 4-12 µm). Zdroj: Grahamova Knihovna digitálních obrázků, oddělení dermatologie Wake Forest University © 2009 Wake Forest University Dermatology
diagnostické testy
k diagnostice chromoblastomykózy musí být škrábání lézí vyšetřeno pod mikroskopem v Koh stain (10% hydroxid draselný).5 medlarových těl, muriformních těl nebo sklerotických buněk bude vidět s barvivem hydroxidu draselného jako kulaté, hnědé, silnostěnné a multi-septátové buňky.3-5, 7 lézí, u kterých je větší pravděpodobnost pozitivního výsledku, mají na povrchu léze viditelné černé tečky.2,5 tyto černé tečky představují transepidermální eliminaci houbových agens a pokud je to možné, je třeba tyto černé tečky odstranit.2,5 kožní stěry jsou také obarveny hematoxylinem a eosinem, aby se odhalily těla Medlar.5
kultura léze je nezbytná k identifikaci konkrétního druhu odpovědného za infekci, ale pomalý růst těchto hub a špatná morfologická diferenciace mezi druhy ztěžují identifikaci druhu. Škrábání nebo fragmenty biopsie by měly být kultivovány pomocí agaru Sabouraud dextróza.2 Následující kolonie by měly vypadat sametově do 10 dnů. Identifikace se provádí mikroskopickou vizualizací asexuálních reprodukčních struktur.K dispozici jsou také 2 PCR testy pro identifikaci druhů Fonsecaea A C. carrionii.
obrázek 5. Chromoblastomykóza. Pseudoepiteliomatózní hyperplazie a fibróza. Zdroj: Grahamova Knihovna digitálních obrázků, oddělení dermatologie Wake Forest University © 2009 Wake Forest University Dermatology
léčba
Chromoblastomykóza má nízkou míru vyléčení a vysokou míru relapsu. Možnosti léčby závisí na několika faktorech: etiologickém činidle; velikost a rozsah lézí; klinická topografie; a přítomnost komplikací. Nejběžnější činidlo, F. pedrosi, je také nejméně citlivé na antifungální terapii.
hlavními léčbami chromoblastomykózy jsou itrakonazol 200 mg denně, terbinafin 250 mg denně, flucytosin 50-150 mg / kg denně ve 4 dávkách, flukonazol 200-600 mg / den, ketokonazol 200-400 mg / den nebo v extrémních případech intravenózní amfotericin B až do 1 mg / kg denně.2,3,5-9 itrakonazol, amfotericin B a thiabendazol se často podávají v kombinaci s flucytosinem. Chirurgie může být provedena, pokud jsou léze malé, ale riziko šíření infekce je velkým problémem.
kromě výše uvedených ošetření má lokální teplo aplikované na malé léze mírný účinek na snížení jejich velikosti.7,10 kryoterapie jednou za měsíc má slibné výsledky při použití s thiabendazolem.7,11,12 lokální teplo a kryoterapie by měly být použity pouze pro menší léze, zatímco kombinovaná terapie se doporučuje pro středně těžké až těžké formy chromoblastomykózy.7,10-12 nejlepší výsledky byly pozorovány u itrakonazolu a terbinafinu ve vysokých dávkách po dobu 6-12 měsíců.9
úspěšná léčba závisí na příčinném činidle a závažnosti onemocnění. Malé léze ulovené v rané fázi reagují nejlépe. Léčba by měla pokračovat, dokud léze nezmizí, což obvykle trvá několik měsíců léčby. Relaps je bohužel velmi častý u chromoblastomykózy.9-12
klíčové body
* Chromoblastomykóza je chronická, subkutánní, mykotická infekce způsobená pigmentovanými saprofytickými houbami, které se nacházejí především v půdě, dřevě a rostlinných zbytcích.
• nejčastějšími etiologickými činidly jsou Fonsecaea pedrosoi a Cladophialophora carrionii.
• Chromoblastomykóza je pozorována v tropickém a subtropickém podnebí, zejména ve střední a Jižní Americe, Africe, Austrálii a Japonsku.
• infekce je způsobena traumatickým očkováním organismu do kůže a je běžně vidět na rukou, nohou, nohou, pažích a dalších oblastech, které nejsou chráněny oděvem.
* pomalu rostoucí infekce má různé projevy v místě očkování, ale nejčastějšími lézemi jsou bradavičnaté papuly nebo verrukózové plaky.
* k identifikaci chromoblastomykózy je nutné přímé mikroskopické vyšetření škrábanců lézí pomocí KOH.
* histopatologické vyšetření odhaluje zánětlivý proces s neutrofily, vícejadernými buňkami, fibrózou a přítomností kulatých, hnědých, silnostěnných, multi-septátových muriformních buněk uvnitř obřích buněk nebo neutrofilů.
* možnosti léčby zahrnují itrakonazol, flukonazol, flucytosin, terbinafin, amfoterin B a ketokonazol po dobu několika měsíců, dokud klinické příznaky nezmizí.
* relaps je častý a míra vyléčení je u chromoblastomykózy velmi nízká.
paní Culp je v Centru pro dermatologický výzkum a oddělení dermatologie na Wake Forest School of Medicine ve Winston-Salem, NC.
Pan Al-Dabagh je student 4. ročníku medicíny na Case Western Reserve University School of Medicine v Clevelandu, OH.
Dr. Feldman je v Centru pro dermatologický výzkum a oddělení dermatologie, patologie a věd o veřejném zdraví na Wake Forest University School of Medicine.
zveřejnění: Centrum pro dermatologický výzkum je podporováno neomezeným vzdělávacím grantem od Galderma Laboratories, L. P. Dr. Feldman je konzultantem a řečníkem pro Galderma, Stiefel / GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec a Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman získal granty od Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea a Anacor a získal akciové opce od Photomedex. Je vlastníkem www.DrScore.com a zakladatel Causa Research. Paní Culpová a Pan Al-Dabagh nemají žádné konflikty, které by mohli prozradit.
1. Esterre P. Chromoblastomykóza. In: WG Merz, RJ Hay, ed. Topleyova a Wilsonova mikrobiologie a mikrobiální infekce: lékařská mykologie. Londýn: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. López MR, Tovar m.Chromoblastomykóza. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomykóza: studium 27 případů a přehled lékařské literatury. Podprsenka Dermatol. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. transepiteliální eliminace u chromomykózy. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen m. Chromoblastomykóza: klinická prezentace a léčba. Clin Exper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Pan tropická dermatologie: houbové tropické nemoci. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz A, Saúl A, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. léčba chromoblastomykózy terbinafinem: zkušenosti se čtyřmi případy. J Dermatol Léčit. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo a. léčba tropických mykóz. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. obtížná mykóza kůže: Pokroky v epidemiologii a léčbě eumycetomu, feohyfomykózy a chromoblastomykózy. Curr Opin Infikovat Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada a, Yoshida M, Kouya m. hypertermická léčba chromomykózy jednorázovými chemickými kapesními ohřívači. Mykopatologie. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata H, et al. Chromomykóza prsu. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto E, Carassco-Gerard E, Peniche J. léčba chromoblastomykózy itrakonazolem, kryochirurgie a kombinace obou. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.