léčba jícnových varixů v jaterní cirhóze

Abstrakt

pozadí: vývoj cirhózy s výslednou portální hypertenzí může vést k varixy jícnu rychlostí 7% ročně. Krvácení z varixů nastává, když je portální tlak ≥12 mm Hg a může ohrozit život. Shrnutí: eliminace etiologie cirhózy je klíčovým krokem k prevenci tvorby varixů. U pacientů se zavedenými varixy může primární profylaxe neselektivními beta blokátory (NSBB) zpomalit progresi varixů a zabránit prvnímu krvácení z varixů. NSBB, podobně jako u jiných látek, jako jsou blokátory reninu/angiotensinu, statiny a rifaximin, může mít další výhodu otupení zánětlivých podnětů, které mohou přispět k progresi varixů. Ligace křečových pásů je alternativou primární profylaxe krvácení s vynikajícími výsledky. Jakékoli akutní křečové krvácení by mělo být zvládnuto ligací pásů po pečlivé resuscitaci. Časný preventivní transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPS) u dekompenzovaných pacientů s cirhózou je velmi účinný při kontrole krvácení a zlepšuje přežití. U většiny ostatních pacientů se doporučuje sekundární profylaxe proti dalšímu křečovému krvácení pomocí nsbb a ligace pásů. TIPS lze u vhodných pacientů považovat za sekundární profylaxi proti opakovanému křečovému krvácení. Budoucí výzkum by měl být zaměřen na prevenci varixů a cílení na zánět ke snížení cirhózních komplikací. Klíčové Zprávy: Léčebné strategie závisí na stadiu, ve kterém je pacient podél přirozené anamnézy varixů: nsbb nebo band ligace pro primární profylaxi; band ligace nebo časné tipy pro akutní krvácení; a kombinace nsbb + band ligace nebo tipy pro sekundární profylaxi (obr. 1).

© 2018 s. Karger AG, Basel

tvorba varixů a výskyt křečového krvácení

cirhóza jater je nejčastější příčinou obstrukce průtoku krve v portálním žilním systému, což vede k tvorbě kolaterálních cév vracejících krev do pravé síně. Tyto kolaterály-hlavně umístěné uvnitř sliznice a submukózy distálního jícnu, gastroezofageálního spojení nebo žaludečního fundusu-mohou prasknout a způsobit život ohrožující krvácení. Předpokládá se, že jakmile portálový tlak překročí 10 mm Hg, vyvinou se varixy. Další zvýšení portálového tlaku na 12 mm Hg, jak je hodnoceno měřením gradientu krevního tlaku mezi Portálem a dolní dutou žilou (HVPG), je předpokladem křečového krvácení. To spolu s vývojem ascitu, žloutenky a encefalopatie jsou příznaky dekompenzace jaterní cirhózy. Potenciál krvácení se vyskytuje nad prahem 12 mm Hg. Kromě krevního tlaku v cévě je riziko krvácení určeno morfologickými parametry (velikost a umístění varixů) . Při kompenzované cirhóze bez jícnových varixů se tyto kolaterály vyvíjejí rychlostí 7-8% ročně .

léčba etiologie cirhózy

fibróza jater a zánět jater podporují portální hypertenzi a tvorbu křečových žil. Hlavním cílem léčby varixů je tedy včasná léčba etiologie cirhózy, ať už je to nadměrný příjem alkoholu – nejčastější příčina jaterní cirhózy – nebo přítomnost hepatotropních virů. U pacientů s chronickým onemocněním jater to vyžaduje diagnózu etiologie v pre-cirhotickém stádiu před rozvojem významné portální hypertenze . K dispozici je několik nástrojů pro neinvazivní včasnou diagnostiku fibrózy, což umožňuje včasnou léčbu prevence cirhózy a jejích komplikací . Bohužel pacienti s jaterní cirhózou jsou často označováni poté, co je cirhóza dobře zavedena, zejména v případě poruch užívání alkoholu. Navzdory tomu existují kroky, které lze podniknout, aby se zabránilo progresi cirhózy, jako je větší pozornost životnímu stylu, protože nadváha, cukrovka a nadměrný příjem alkoholu sdílejí cesty pro patogenezi chronického onemocnění jater, cirhózy a portální hypertenze.

otupení tvorby varixů

v případě pokročilého onemocnění jater zůstává eliminace etiologie cirhózy klíčovým faktorem při léčbě těchto pacientů. Intrahepatální zánětlivé podněty a portální hypertenze však mohou přetrvávat . Je třeba provést větší studie, aby se zjistilo, zda pacienti úspěšně léčeni pro infekce hepatitidy B a hepatitidy C a pacienti s nealkoholickou steatohepatitidou s přetrvávajícím metabolickým poškozením mohou profitovat z adjuvantních léků , jako jsou neselektivní beta blokátory (NSBB), inhibitory renin-angiotensinového systému , statiny nebo rifaximin, samostatně nebo v kombinaci . Všechny tyto léky otupují zánětlivé podněty a snižují portální tlak.

hodnocení varixů a rizika krvácení

ačkoli endoskopie zůstává zlatým standardem pro diagnostiku jícnových varixů-v době diagnózy cirhózy chybí přibližně polovina pacientů – nyní se uznává, že tomuto postupu lze zabránit u pacientů se ztuhlostí jater < 20 kPa, jak bylo hodnoceno kontrolovanou přechodnou elastografií a počtem krevních destiček nad 150 × 109 / l. Většina z těchto pacientů kompenzovala klinicky neobjevenou cirhózu (Child-Pughova skupina a). U všech ostatních pacientů určuje endoskopie další terapii. Velikost jícnových varixů a takzvaný červený barevný znak na cévách (červený wales a třešňově červené skvrny) – částečně odpovídající intraepiteliálním malým krevním kanálům a vysokému intravariceálnímu krevnímu tlaku – stejně jako souběžné žaludeční varixy jsou důležitými morfologickými parametry, které předpovídají křečové krvácení, zejména v kombinaci s pokročilým stupněm dekompenzace (vysoké Child-Pughovo skóre) a etiologie (s vyšším rizikem krvácení u alkoholické vs. nealkoholické cirhózy).

prevence prvního krvácení

pacienti s malými varixy, kompenzovanou cirhózou (Child-Pughova třída A) a bez červených příznaků nevyžadují opatření pro primární profylaxi krvácení, ale následná endoskopie by měla být provedena pro včasné posouzení progrese do Vyšší kategorie rizika krvácení. Kontrolní intervaly závisí na progresi onemocnění jater. Pokud lze zastavit etiologii nebo patogenezi dalšího poškození jater, postačuje endoskopické sledování každé 3 roky . Jinak by pacienti měli dostávat horní endoskopii každé 1-2 roky. Pacienti s malými varixy se známkami red wale nebo dekompenzovanou cirhózou jsou kandidáty na NSBB za předpokladu, že léčba je pacientem tolerována a neexistují žádné kontraindikace, které se vyskytují přibližně u čtvrtiny pacientů . Pacienti s velkými varixy, zejména se souběžnými příznaky red wale, by měli dostávat nsbb nebo ligaci endoskopického pásma (v případě intolerance nebo kontraindikací pro NSBB) pro prevenci prvního krvácení . NSBB snižuje riziko prvního krvácení z přibližně 35 na 20% během 2 let . Ačkoli mechanismus obou přístupů je zcela odlišný (NSBB snižuje portální žilní přítok krve, zatímco band ligace vyhlazuje cévy s vysokým rizikem krvácení), neexistuje žádný důkaz, že kombinace obou – na rozdíl od sekundární profylaxe krvácení – je lepší než samotná ligace nebo léková terapie. Oba jsou stejně účinné s trendem ve prospěch ligace . NSBB může být škodlivý u pacientů s dekompenzovanou cirhózou s nízkým systolickým krevním tlakem (< 90 mm Hg), známkami dysfunkce ledvin (kreatinin > 1, 5 mg/dL) a/nebo nízkým srdečním výdejem . Zde by měla být nsbb zastavena nebo dávka snížena . Přestože se doporučuje titrovat NSBB, dokud nebude dosaženo 25% snížení bazální srdeční frekvence , existují důkazy, že nižší dávky mohou být stejně účinné, pravděpodobně s menšími vedlejšími účinky. Karvedilol, NSBB s dalšími vlastnostmi blokujícími alfa-1 adrenoceptory, indukuje lepší hemodynamickou odpověď než propranolol a může zabránit progresi varixů . Doporučuje se také pro primární profylaxi krvácení. Léčba by měla být zahájena s nízkými dávkami pod pečlivým dohledem. Bohužel dosud nejsou k dispozici dostatečné informace o tom, zda standardní hemodynamická kontrola odpovědi na NSBB zlepšuje řízení primární profylaxe.

pacienti užívající NSBB k primární profylaxi křečového krvácení nevyžadují žádné následné endoskopie, pokud nejsou žádné známky střevního krvácení, zatímco ti, kteří dostávají ligaci, Ano.

léčba akutního krvácení

v posledních desetiletích se zlepšila 30denní úmrtnost na křečové krvácení. Nyní je v rozmezí 10-20% .

pacienti s cirhózou jater, u nichž existuje podezření na krvácení z křečových žil, potřebují okamžitou hemodynamickou stabilizaci, pečlivou transfuzi až na cílovou hladinu hemoglobinu nejvýše 7-8 g/dL, aby se zabránilo objemově indukovanému zvýšení portálního tlaku, vazoaktivní léky ke snížení portálního přítoku, antibiotika (k tupým zánětlivým podnětům) a endoskopii, aby se co nejdříve definoval a léčil zdroj krvácení pod pečlivou ochranou dýchacích cest. Pacienti s kompenzovanou cirhózou (dítě A a krvácení) by měli dostávat standardní léčbu křečových krvácení bez špiček. Existuje stále více důkazů, že umístění preventivních tipů pomocí stentů pokrytých PTFE dosahuje rychlé a trvalé hemostázy a zlepšuje přežití u pacientů s aktivním krvácením a dekompenzovanou jaterní cirhózou . Dostupnost tohoto postupu je však často omezená. U pacientů s ascitem má TIPS další výhodu v tom, že zlepšuje vylučování sodíku, což zabraňuje výskytu ascitu nebo léčí jakýkoli souběžný ascites. Preventivní včasné tipy mohou také nahradit jiné riskantní přemostění, jako jsou stenty komprese jícnu nebo tamponáda balónku. Pacienti by měli být pro tento postup ve stabilním hemodynamickém stavu.

prevence opětovného krvácení v závislosti na stadiu a etiologii cirhózy

pacienti, u kterých bylo křečové krvácení úspěšně léčeno a kteří dosáhli 5. dne po akutní příhodě bez dalších komplikací, potřebují profylaxi opětovného krvácení, pokud během nouzového období nebyly vloženy žádné tipy, protože tito pacienti mají 60-70% riziko opětovného krvácení do 2 let. Toto riziko může být NSBB sníženo na 45%, ligací pásů na přibližně 30% a na přibližně 25% kombinovanou terapií. Kombinace NSBB a opakované ligace až do vyhlazení varixů je tedy považována za standardní péči o profylaxi opětovného krvácení . Existují důkazy, že přidání samotných NSBB nebo NSBB – kromě jejich účinku na prevenci krvácení – snižuje mortalitu ve srovnání s ligací v pásmu jako profylaxe opětovného krvácení. Tento příznivý účinek na přežití je nejvýraznější u pacientů, kteří vykazují adekvátní snížení portálního tlaku s NSBB . Bohužel dosud nebylo vyhodnoceno, zda hemodynamičtí nereagující profitují z další aplikace NSBB v nastavení profylaxe opětovného krvácení nebo ne . Existují důkazy, že pacienti s vyšším portálním tlakem vykazují lepší hemodynamickou odpověď na NSBB než pacienti s nízkým HVPG (< 10 mm Hg). Zůstává nejasné, zda příznivé účinky NSBB na úmrtnost jsou způsobeny jeho účinkem na snížení tlaku v portálu nebo v důsledku jiných postulovaných mechanismů, jako jsou otupující zánětlivé podněty ze střeva . Navzdory těmto pozitivním účinkům musí být aplikace NSBB zvážena s opatrností u pacientů s hemodynamickou nestabilitou a / nebo dysfunkcí ledvin.

vložení špiček je výrazně účinnější v prevenci opětovného krvácení než jakýkoli jiný postup bez zkratu. To se však neprojevuje ve výhodu přežití a lepší profylaxe opětovného krvácení nastává na úkor vyšší míry zjevné encefalopatie . Jaterní encefalopatie je snížena umístěním zakrytých malých lumenových stentů . Vzhledem k pozitivním účinkům TIPS na zlepšení funkce ledvin, prevenci ascitu a možné zlepšení přežití by mělo být umístění TIPS považováno za sekundární profylaxi, zejména u mladších pacientů s vysokým portálním tlakem a omezenou dysfunkcí jater. Je třeba dále studovat, zda by se umístění tipů mělo stát standardní počáteční léčbou křečového krvácení u všech pacientů s dekompenzovanou cirhózou.

otevřené otázky a oblast pro další výzkum

nové koncepty prevence vzniku varixů a prvního krvácení jsou založeny hlavně na přerušení etiologie varixů nebo otupení zánětu a remodelace jater. Pro většinu z těchto strategií chybí odpovídající kontrolované studie. Tady, potřebujeme více informací.

pokud jde o akutní krvácení a prevenci opětovného krvácení, jsou malé lumenové špičky velmi účinné. Jeho vložení přerušuje riziko nepřetržitého a opakovaného krvácení a zabraňuje tvorbě ascitu nebo zlepšuje léčbu jakéhokoli koexistujícího ascitu. Kvalita života se však nezlepšuje ve srovnání s kombinací léků a / nebo ligací . Nové nebo zhoršení jaterní encefalopatie je hlavním problémem umístění tipů. Terapie, která účinně zabraňuje jaterní encefalopatii a zaměřuje se na souběžný zánět u pacientů s jaterní cirhózou, by byla ideálním doprovodem ke špičkám. Je vhodné, aby další klinický výzkum zavedl takový kombinovaný přístup.

Klíčové Body

1. Jako primární profylaxe proti křečovému krvácení lze použít NSBB nebo bandáž.

2. Akutní křečové krvácení by mělo být léčeno ligací pásů v kombinaci s časnými tipy u pacientů se závažnou dysfunkcí jater.

3. Sekundární profylaxe může být dosažena kombinací nsbb a bandáže.

4. Pacienti, kteří netolerují NSBB, by měli být vyšetřeni na tipy jako sekundární profylaxe, zejména pokud je přítomen také ascites.

5. Používejte NSBB s opatrností u pacientů s hemodynamickým kompromisem nebo výchozí renální dysfunkcí!

6. NSBB se nepoužívají k preprimární profylaxi varixů, protože není dostatek důkazů o tom, že otupují tvorbu varixů v časné kompenzované jaterní cirhóze. Zde je klíčová léčba etiologie a lze testovat domnělé antifibrotické léky.

kontakty autora

podrobnosti o článku / publikaci

Copyright / Drug dávkování / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmkoli způsobem, elektronickým nebo mechanickým, včetně kopírování, nahrávání, mikrokopie, nebo jakýmkoli systémem ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
dávkování léků: autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu jsou v souladu se současnými doporučeními a praxí v době zveřejnění. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a reakcí na léky je však čtenář vyzván, aby zkontroloval příbalový leták pro každý lék pro jakékoli změny indikací a dávkování a pro další varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
zřeknutí se odpovědnosti: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášení jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a redaktorů. Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a redaktoři se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na osobách nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.