Kontinuální intraoperační neuromonitoring (cIONM) v chirurgii hlavy a krku-přehled

acIONM vagusového nervu v chirurgii štítné žlázy

v literatuře je popsáno pět různých modalit acionmu (Tabulka 1). Aktivní cIONM je usnadněn elektrodou umístěnou na vagusovém nervu mezi společnou krční tepnou a vnitřní jugulární žílou a používá se ke sledování fungování recidivujícího vagusového nervu. Nerv musí být odříznut od karotidového listu a musí mít 360° expozici, aby se elektroda umístila. Zde byl identifikován vzorec hrozícího poškození nervů . Bylo zjištěno, že samotné snížení amplitudy nebo latence nemá prognostický faktor. Kombinace zhoršení amplitudy o více než 50% a prodloužené latence o více než 10%, jmenovitě více kombinovaných událostí (mCE), však předchází úplné ztrátě signálu (LOS; pokles amplitudy na méně než 100 µV), a tak předpovídá pooperační obrnu hlasivek (VCP; obr. 1).

když se mCE nevyvíjí na LOS, pooperační funkce nervu zůstává normální. Proto, když chirurg zaznamená mCE během operace a provede vyhýbací manévr, například sníženou trakci, lze se vyhnout pooperační obrně. Jedná se o novou metodu, jak se vyhnout hrozícímu poškození nervů.

„během iIONM, většinu času“ to, co nerv musí říct, není slyšet““

vzhledem k tomu, že během cIONM lze pozorovat neurofyziologický vzorec poškození nervů, byla zveřejněna studie, která porovnávala cIONM a iIONM u 1526 po sobě jdoucích pacientů podstupujících operaci štítné žlázy, rozdělených do skupin podobné velikosti . Kontinuální IONM prokázal statisticky významný rozdíl s ohledem na permanentní VCP: ve skupině cIONM nebyly zaznamenány žádné případy permanentního VCP, zatímco ve skupině iIONM byly zaznamenány čtyři případy permanentního VCP. Tato studie ukázala důležitý přínos přípravku cIONM: u pozorovaných pacientů s cIONM bylo zaznamenáno 77 mCEs, z nichž 63 (82%) by chirurg mohl aktivně zvrátit zastavením podezřelého kauzálního manévru .

dále Schneider et al. ve své prospektivní multicentrické studii byla prokázána vynikající prognóza pooperační funkce hlasivek ve vztahu k zotavení amplitudy vagusu ≥50% po LOS . Při bilaterální resekci štítné žlázy tato informace pomáhá při rozhodování o tom, zda by měla být druhá strana resekována nebo ne, když se na první straně objeví LOS. Pokud se LOS obnoví na ≥50% výchozí amplitudy, lze resekci na kontralaterální straně provést bezpečně.

přímý acIONM v operaci zadní kraniální fossy

přímá stimulace obličejového nervu během operace zadní kraniální fossy byla popsána Amanem . Autor použil kuličkovou elektrodu k přímé stimulaci kořenové výstupní zóny nervu a zajistil ji vatovými tampony. Významné rozdíly podle stupně House-Brackmann (HB), pokud jde o poslední maximální amplitudu a poměr zachování amplitudy (Poslední amplituda na konci resekce ve srovnání se základní amplitudou) byly zaznamenány mezi skupinami různé obrny obličejového nervu. Dále bylo hlášeno, že pacienti s dobrými pooperačními funkčními výsledky podle stupně HB spolu s pacienty s dlouhodobým pooperačním zlepšením stupně HB vykazovali statisticky vyšší míru uchování amplitudy . Proto bylo prokázáno, že acIONM je potenciálně užitečný při chirurgickém zákroku zadní lebeční fossy s ohledem na obličejový nerv.

acIONM v chirurgii vaskulárních malformací

další extrakraniální metodou neuromonitorování obličejového nervu je perkutánní stimulace. Ulkatan a jeho kolegové použili dvě monopolární jehly EMG během chirurgického zákroku na vaskulárních malformacích obličeje a zavedli je perkutánně směrem k stylomastoidnímu foramenu . Elektrody byly použity jako stimulační sondy pro předoperační perkutánní mapování obličejového nervu, acIONM a intraoperační mapování obličejového nervu. U 161 převážně mladých pacientů (průměrný věk: 14 ± 14 let) umožnil acIONM předoperační mapování nervů, zejména u pacientů, u nichž otok obličeje způsobený předoperační skleroterapií maskoval svalové záškuby; umístění jehly ve všech operacích bylo dosaženo bez komplikací . Na začátku operace byla stanovena základní hodnota akčního potenciálu složeného svalu (CMAP) a hodnoty <50% CMAP upozornily chirurga, aby zastavil manipulaci, dokud se amplituda normalizuje. Intraoperační poškození nervů bylo správně rozpoznáno ve všech třech případech a byla provedena přímá end-to-end neurorafie, což umožnilo dlouhodobé zotavení, které u těchto pacientů dosáhlo stupně HB I/II.

acIONM v transkraniální stimulaci během operace zadní fossy

Multipulse transkraniální elektrická stimulace (TES) kortikobulbární dráhy během operace zadní lebeční fossy je metoda kontinuálního sledování fungování obličejového nervu analýzou potenciálu vyvolaného svalovým motorem (FNMEP). Stimulátor ve formě pohárkové elektrody je umístěn nad lebkou. Tato metoda používá shluky tří až čtyř proudových impulzů, které produkují supramaximální stimulaci (100-400 v) s interpulzním intervalem 1-2 ms a klastrovou frekvencí 5,6–3,3 × 10-3 Hz . Ve studii Dong et al., žádný pacient s konečnou amplitudou 50% nebo vyšší než výchozí amplituda neměl více než mírné zhoršení funkce obličejového nervu ve srovnání s jejich předoperační funkcí obličejového nervu .

acIONM vestibulokochleárního nervu během operace zadní fossy

Neuromonitoring vestibulokochleárního nervu pomocí sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene (BAEP) během operace cerebellopontinového úhlu lze také popsat jako acIONM. Během přípravy jsou akustické cvaknutí 100-110 dB nepřetržitě dodávány do ucha v blízkosti osmého lebečního nervu pomocí ušních lusků. JEWETT waves I A V poskytují nejužitečnější informace kvůli jejich stálosti. Do jisté míry lze pro interpretaci použít i vlnu III. Druhé ucho přijímá bílý šum 60-70 dB, aby maskovalo kontralaterální kliknutí. Podobnou metodou používanou ve stejném typu operace je elektrokochleografie (ECochG) acIONM, která získává průběh ekvivalentní JEWETTOVĚ vlně i BAEP, avšak s výrazně vyšší amplitudou. Zde je třeba také poznamenat složený akční potenciál (CAP). Tato metoda využívá elektrodu umístěnou buď mezi nádorem a kořenovým vstupem nervu do mozkového kmene nebo distálně od nádoru . Baep, ECochG a CAP jsou doplňkové metody, které se navzájem nevylučují, ale naopak se běžně používají současně.

Baep acIONM prokázal spolehlivé výsledky v predikci pooperační funkce sluchu. Například neu stratifikovaní pacienti sledovaní acIONM pomocí BAEP do čtyř skupin. Všichni pacienti se stabilní vlnou V (Vzor 1) vykazovali definitivní uchování sluchu, zatímco všichni pacienti s nevratnou náhlou ztrátou BAEP (vzor 2) ztratili sluch, navzdory časnému uchování sluchu ve dvou případech. Všichni pacienti s nevratnou progresivní ztrátou vlny I nebo vlny V (Vzor 3) nakonec trpěli definitivní pooperační ztrátou sluchu, navzdory včasnému uchování sluchu ve dvou případech. Tyto případy s intraoperační reverzibilní ztrátou BAEP (vzor 4) vykazovaly variabilní krátkodobé a dlouhodobé výsledky sluchu . Ve studii Yamakamiho byly BAEP a CAP použity současně . Spolehlivé hodnoty BAEP odkazující na vlnu V lze získat pouze u 41% pacientů, zatímco reprodukovatelná CAP bez artefaktů byla zaznamenána u 91% pacientů. Všichni pacienti, kteří zachovali čepici po dokončení mikrochirurgické odstranění nádoru zachována provozuschopný sluch po operaci, vykazující 100% specificitu a citlivost .

pcIONM obličejového nervu během operace zadní fossy

na rozdíl od acionmu se vyvinuly metody kontinuálního monitorování, které lze popsat jako pasivní cIONM. Ty se spoléhají čistě na analýzu vzorců výboje, ke kterým dochází během operace. Takový „volně běžící EMG“ se používá v neurochirurgii při sledování obličejového nervu. V roce 1986 Prass a Lüders popsali hroty, výbuchy a tři typy vlaků v signálu EMG během operace zadní fossy na 30 pacientech . Vlaky představovaly trvalou periodickou aktivitu EMG, která trvala několik sekund. Přítomnost a-vlaků, zhruba odkazující na vysokofrekvenční a nízko amplitudové sinusové EMG vzory, byly později korelovány s nižším pooperačním skóre HB . Prell zpracoval čas vlaku v signálu získaném na počítači automatizovaným způsobem offline . To se vyvinulo do softwaru, který byl použit v on-line způsobem v operačním sále . Software umožnil kvantifikaci času vlaku v reálném čase a informoval chirurga o „kumulativním poškození“ nervu . Tím, že má informace o blížícím se poškození nervů v reálném čase, mohl chirurg odhadnout pravděpodobnou pooperační nervovou funkci a aktivně změnit operační strategii, aby se zabránilo dalšímu zhoršení nervové funkce.

„obnovení signálu ≥50% po LOS koreluje s normální pooperační nervovou funkcí“

informace, které chirurg získal, byly reprezentovány analogicky se semaforem. Stav nervu zůstal v „zelené oblasti“, když čas vlaku zůstal pod 0,125 s, což znamenalo, že disekce mohla bezpečně pokračovat. Když čas vlaku překročil 0,125 s, ale zůstal pod 2,5 s, světlo bylo změněno na „oranžové“, což naznačovalo potřebu zvýšené péče, protože toto množství času vlaku představovalo zhoršení stupnice HB na třetí stupeň u 25% pacientů s normální předoperační funkcí lícního nervu. Překročení času vlaku nad 2.5 s vedlo ke změně světla na „červenou“ a bylo jasně spojeno s výrazným zvýšením parézy, což vedlo chirurga k přerušení manipulace a přehodnocení chirurgického plánu. Například byl změněn úhel a místo další přípravy, nimodipin byl aplikován intraoperačně, resekce byla zastavena u vybraných pacientů a byl naplánován revizní postup.