Klazakizumab v pozdní protilátkou zprostředkované rejekce: protokol studie randomizované kontrolované pilotní studie

Návrh studie a průběh studie

tato prospektivní bi-centrická studie (lékařská univerzita ve Vídni a Charité University Medicine Berlin) je zkoušejícím zahájená pilotní studie fáze 2, která má posoudit bezpečnost, snášenlivost a účinnost (předběžné hodnocení) humanizovaného anti-IL-6 monoklonální protilátka klazakizumab v pozdní abmr. Sponzorem této nekomerční studie je lékařská univerzita ve Vídni. Kromě návrhu studie provede zadavatel studii (ve spolupráci s výzkumnými partnery) a bude zodpovědný za všechny její vědecké, etické, regulační a právní aspekty. Financovatel (Vitaeris Inc., Vancouver, Kanada) stanovila podmínky financování a bude poskytovat externí financování.

předpokládáme, že podávání klazakizumabu příjemcům po transplantaci ledvin nad výchozí imunosupresí bude mít přijatelný bezpečnostní profil, jak bylo dříve hlášeno u pacientů s autoimunitními chorobami. Kromě toho předpokládáme, že opakované podávání klazakizumabu bude působit proti zánětu a poškození tkáně v probíhajícím ABMR, zejména zánětu v mikrocirkulaci, aloreodpovídce B buněk specifické pro lidský leukocytární antigen (HLA) a chronické poškození štěpu vyvolané aloantibody.

vývojový diagram studie je znázorněn na obr. 1. Harmonogram událostí je uveden na obr. 2 a podepsaný kontrolní seznam SPIRIT 2013 je připojen jako doplňkový soubor (další soubor 1). Studie se skládá ze dvou následujících dílčích částí. V první části (část a) budou účastníci randomizováni, aby dostávali klazakizumab (25 mg subkutánní injekce) nebo placebo po dobu 12 týdnů (podávání klazakizumabu / placeba v den 0 a po čtyřech a osmi týdnech). Po 11 týdnech budou pacienti podrobeni první následné transplantační biopsii. Ve 12. týdnu bude dokončena část A a randomizační sekvence bude odblokována pro první analýzu dat. Primárním cílem této části studie je posoudit bezpečnost a snášenlivost krátkého průběhu léčby. Část a navíc umožní první předběžné posouzení dopadu klazakizumabu na zánět spojený s ABMR detekovaný v periferní krvi a v aloštěpu odmítajícího orgánu. Po 12. týdnu vstoupí všichni pacienti ve studii do otevřené části studie (část B)a bude jim podáváno 25 mg klazakizumabu ve čtyřtýdenních intervalech až do ukončení studijní návštěvy po 52 týdnech. Po 51 týdnech budou pacienti podrobeni biopsii druhého protokolu. Hlavními cíli části B je vyhodnotit bezpečnost a snášenlivost prodlouženého období léčby klazakizumabem a dlouhodobý dopad této protilátky na vývoj ABMR, biomarkerů spojených s rejekcí a funkce aloštěpu ledvin a přežití po dobu 12 měsíců.

ačkoli studie nebyla navržena tak, aby zkoumala jakýkoli rebound efekt po ukončení léčby klazakizumabem, po závěrečné studijní návštěvě budou všichni účastníci studie sledováni s ohledem na jakékoli známky zhoršení funkce transplantace ledvin při pravidelných následných návštěvách každé čtyři týdny po dobu pěti měsíců po poslední dávce (5 × poločas) v ambulancích.

očekáváme dokončení náboru pacientů po 18 měsících a dokončení studie po 30 měsících.

účastníci

zahrneme příjemce transplantace ledvin s cirkulujícími anti-HLA DSA a biopsickými rysy ABMR v indikační biopsii provedenou pro pozitivní výsledek DSA po transplantaci a / nebo pomalé zhoršení funkce aloštěpu a / nebo proteinurie. Dalšími klíčovými kritérii pro zařazení jsou funkční štěp ≥ 365 dní po transplantaci a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) > 30 mL / min / 1.73 m2. Tento práh eGFR byl zvolen, aby se zabránilo zahrnutí transplantací s vysokým stupněm nevratného chronického poškození (u pacientů s velmi pokročilým poškozením štěpu již nelze očekávat udržitelný léčebný přínos). Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v tabulce 1.

postup Randomizace

u části a budou pacienti randomizováni 1: 1 do jednoho ze dvou studovaných ramen (klazakizumab versus placebo) pomocí webové randomizační platformy (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer). Randomizace bude stratifikována podle místa studie a podle kategorií ABMR (aktivní ABMR versus chronická/aktivní ABMR) zajistit rovnováhu pacientů s těmito dvěma histologickými typy mezi oběma rameny.

výpočet velikosti vzorku

pro tuto pilotní studii nebyl proveden přesný odhad velikosti vzorku, protože velikost účinku není známa (neexistují žádné předchozí informace, na kterých by bylo možné založit velikost vzorku). Primárním cílovým parametrem bude bezpečnost a snášenlivost. Předběžné hodnocení výsledků účinnosti u 20 příjemců transplantace ledvin s pozdním ABMR poskytne první údaje o účinku klazakizumabu na klinické, morfologické, imunologické a molekulární cílové parametry. Lze očekávat, že příslušné výsledky (např. srovnání mezi klazakizumabem a placebem s ohledem na skóre zánětu mikrocirkulace a skóre molekulární rejekce), včetně hodnocení variability, poskytnou cenný základ pro návrh budoucích studií.

intervence

Klazakizumab nebo placebo bude podáván jako jednorázová subkutánní injekce po 1 mL zaslepeným kvalifikovaným pracovníkem studie. Klazakizumab bude dodáván v jednodávkových injekčních lahvičkách (25 mg / mL)a je dodáván společností Vitaeris Inc. Placebo lék bude podáván s normálním fyziologickým roztokem pro injekci a bude poskytnut zkoušejícím. V části a studie bude klazakizumab nebo placebo podáván ve čtyřtýdenních dávkách jako jednorázová subkutánní injekce v den 0 a ve 4.a 8. týdnu. Během části B budou všichni pacienti dostávat čtyřtýdenní dávky klazakizumabu počínaje 12. týdnem, poté v týdnech 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, a 48 (konec studijní návštěvy v 52. týdnu).

během studie budou zakázány následující léky: rituximab; ekulizumab; inhibitory proteazomu; intravenózní imunoglobulin; výměna plazmy nebo imunoadsorpce; a další zkoumaná léčiva / léčby včetně komerčně dostupných anti-IL-6/IL-6R monoklonálních protilátek, jako je tocilizumab. Během studie budou povoleny následující souběžné léky: inhibitory kalcineurinu (takrolimus nebo cyklosporin A); cíl savců inhibitoru rapamycinu (mTOR) (everolimus nebo rapamycin); mykofenolát mofetil (MMF)/mykofenolát sodný; a nízké dávky kortikosteroidů (prednisolon ≤ 5 mg / den).

výchozí imunosuprese

po diagnóze pozdního ABMR dostanou všichni příjemci (obě ramena v části a) na terapii inhibitory kalcineurinu nebo inhibitorem mTOR, bez azathioprinu nebo MMF / kyseliny mykofenolové, MMF (zpočátku 2 × 500 mg denně; postupné zvýšení na 2 × 1000 mg denně, pokud je tolerováno), aby se zabránilo nedostatečné imunosupresi. Náš protokol neumožňuje dávky fondů peněžního trhu > 2000 mg denně. O optimálním dávkování fondů peněžního trhu u ABMR chybí solidní údaje; obavou v tomto ohledu může být, že vyšší dávky fondů peněžního trhu by mohly výrazně zvýšit hematologickou toxicitu blokády IL-6 (např. leukopenie). Takrolimus bude upraven tak, aby bylo dosaženo cílových minimálních hladin v rozmezí 5-10 ng / mL, CyA až 80-120 ng / ml. Příjemci, kteří byli dříve odstaveni ze steroidů, dostanou nízkou dávku prednisolonu (5 mg / den). Pro každého účastníka bude dokumentován Typ imunosuprese a její modifikace během období studie.

oslepující a oslepující

Randomizace (část a) bude provedena na dvou studijních místech nezaslepenými lékárníky, kteří jsou také zodpovědní za přípravu klazakizumabu a placeba (0, 9% fyziologický roztok). Pro udržení a zaručení oslepnutí a zabránění možnému oslepení alokace skupiny budou přípravky skutečného léku a placeba identické co do barvy, vzhledu a vůně. Zúčastnění vyšetřovatelé, zdravotnický interagující personál a účastníci studie budou oslepeni přidělením skupiny; klinický tým nebude mít přístup k bezpečnému alokačnímu seznamu (omezený přístup chráněný heslem), dokud poslední pacient nedokončí část a. předčasné odblokování může být nezbytné v případech lékařských mimořádných událostí, závažných zdravotních stavů, kdy účastníci nemohou být adekvátně léčeni, pokud zdravotnický personál nezná přidělené léčebné podmínky nebo zprávy o podezření na neočekávané závažné nežádoucí účinky (SAE). Odblokování může v případě potřeby požádat rada pro monitorování údajů a bezpečnosti (dsmb).

parametry výsledku

primární a sekundární ukazatele výsledku jsou podrobně popsány v tabulce 2. Harmonogram událostí je uveden na obr. 2. Primárním výsledným měřítkem je bezpečnost a snášenlivost klazakizumabu, hodnocená po celou dobu studie (19 návštěv do návštěvy EOS po 52 týdnech, den 0, týdny 1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, a 52). Podle statistických principů Mezinárodní konference o harmonizaci (ICH) se bezpečnost týká zdravotního rizika pro účastníky, hodnoceného laboratorními testy, vitálními znaky a AEs, zatímco snášenlivost popisuje, do jaké míry může být zjevná AEs tolerována jednotlivcem (jak se odráží v míře výpadků v důsledku nedostatečné snášenlivosti). Sekundárními cílovými parametry jsou farmakokinetika (PK; koncentrace klazakizumabu) a farmakodynamika (PD) klazakizumabu, hodnocená sériovým měřením C-reaktivního proteinu (CRP). Potlačení tohoto proteinu akutní fáze odvozeného od hepatocytů bylo dříve prokázáno jako cenný náhradní marker účinnosti anti-IL-6 . Pro předběžné hodnocení účinnosti budou hodnoceny biomarkery ABMR odvozené z krve (charakteristiky DSA, cytokiny a markery endoteliální aktivace/poranění, vzory subpopulací leukocytů periferní krve) budou hodnoceny v den 0 a po 12 a 52 týdnech. Kromě toho budeme studovat transkripty IL-6 / IL-6R (před zahájením studie a ve 12. a 52. týdnu), abychom objasnili, zda a do jaké míry neutralizace IL-6 moduluje genovou expresi. Celkový imunosupresivní účinek klazakizumabu bude hodnocen sledováním zátěže TTV v plazmě.

studie bude zahrnovat dvě biopsie protokolu, časnou biopsii po 11 týdnech (před koncem části a) k primárně disekci účinku blokády IL-6 na zánět mikrocirkulace v přímém srovnání s placebem a pozdní biopsii po 51 týdnech (před koncem části B) k posouzení účinku klazakizumabu na progresi chronického poškození (rozsah transplantační glomerulopatie, intersticiální intersticiální léze). fibróza a tubulární atrofie). Obě biopsie budou provedeny krátce (jeden týden) před koncem příslušných částí studie, aby se zabránilo interferenci s podrobnými farmakokinetickými analýzami naplánovanými na 12. a 52. týden. Všechny biopsie budou hodnoceny pro vzorce genové exprese typické pro ABMR (ATAGC, Alberta University, Edmonton; hlavní čtení: molekulární skóre ABMR). Kromě toho bude hodnocena funkce ledvin, vylučování bílkovin, selhání štěpu a smrt po celou dobu studie. Nakonec zhodnotíme dopad blokády IL-6 (ve srovnání s placebem) na PK pantoprazolu jako sondového léčiva metabolismu jater závislého na cytochromu (CYP). Pantoprazol byl zvolen, protože jednotlivé dávky jsou dobře snášeny a aktivita CYP2C19 je citlivá na fenokonverzi během zánětu . V den 0 a 12. a 52. týdnu bude pantoprazol podáván v dávce 20 mg intravenózně a hladiny léčiva budou stanoveny každou hodinu po dobu 6 hodin. U pacientů na kontinuální léčbě inhibitory protonové pumpy bude perorální léčba pozastavena na tři dny Před PK testováním a znovu zahájena jeden den poté.

hodnocení bezpečnosti a hlášení nežádoucích účinků

v jakékoli klinické situaci, včetně mimořádných událostí, bude poskytnuta odpovídající lékařská péče. Hodnocení bezpečnosti bude zahrnovat pečlivé sledování všech nežádoucích účinků, včetně nežádoucích účinků. Nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti a snášenlivosti klazakizumabu u transplantovaných populací. Z předchozích studií jsou však k dispozici výsledky získané u > 1000 pacientů/účastníků léčených klazakizumabem pro posouzení vzorců bezpečnosti. Tabulka 3 uvádí souhrn nežádoucích účinků hlášených pro klazakizumab v dávce 25 mg / měsíc ve dvou reprezentativních studiích fáze 2 prováděných u pacientů s artritidou.

průběžné analýzy

tato studie bude monitorována nezávislým DSMB za účelem posouzení bezpečnosti a kvality dat. Včas odhalit hlavní rozdíly mezi skupinami z hlediska bezpečnostních aspektů, členové představenstva budou instruováni, aby provedli průběžné analýzy po 10 a 20 pacienti dokončili část a studie. Dsmb bude analyzovat zaznamenané AEs a výsledky bezpečnostní laboratoře ve vztahu k randomizační sekvenci.

Dsmb může zvážit ukončení studie, pokud celkový vzorec souvisejících SAE nebo změny výsledků bezpečnostních laboratoří silně podporují hlavní bezpečnostní signál. Část A: pokud se u šesti účastníků vyskytnou související (rozhodně a možná) SAE (společná kritéria toxicity > Stupeň 3 nebo závažná/lékařsky významná) a / nebo podstatně zvýšené hladiny jaterních parametrů (alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza a / nebo bilirubin > 3× horní hranice normálu ) nebo neutropenie (< 0,5 G / L), DSMB odblokuje výsledky bezpečnosti. Pokud je ve skupině klazakizumab pět nebo všichni účastníci, studie bude zastavena. Podobně, pokud se ve stejné třídě orgánových systémů vyskytne šest souvisejících SAE a/nebo podstatné abnormality v jaterních enzymech nebo počtu neutrofilů, DSMB tyto SAE odblokuje a pokud je pět nebo všechny SAE ve skupině klazakizumabu, pak bude studie zastavena. Část B (všichni účastníci léčby klazakizumabem): pokud se u ≥ 10 jedinců vyskytnou SAE související s léčivem nebo ≥ 10 souvisejících SAE vyskytující se ve stejné třídě orgánových systémů, pak bude studie zastavena (celkový počet souvisejících SAE by měl také zahrnovat související SAE vyskytující se u jedinců léčených klazakizumabem během části a).

pro tuto pilotní studii nejsou definovány přesné statistické definice kritérií pro předčasné ukončení studie.

kontrola kvality a zajištění kvality

monitorovací postupy budou zahrnovat předdefinované pravidelné návštěvy na dvou pracovištích studie. Vyšetřovatelé udělí přístup ke všem zdrojovým dokumentům, včetně formulářů kazuistiky a dalších dokumentů souvisejících s protokolem. Důvěrnost účastníků bude zachována v souladu s místními předpisy. Určený monitor bude pravidelně kontaktovat a navštěvovat vyšetřovatele a bude mu umožněn přístup ke všem zdrojovým dokumentům potřebným k ověření záznamů ve formulářích kazuistiky a dalších dokumentech souvisejících s protokolem za předpokladu, že důvěrnost účastníků bude zachována v souladu s místními předpisy. Bude odpovědností monitoru kontrolovat formulář kazuistiky v pravidelných intervalech podle plánu monitorování v průběhu studie, ověřit dodržování protokolu a úplnost, konzistenci a přesnost zadaných údajů. Monitorovací standardy vyžadují úplné ověření přítomnosti informovaného souhlasu, dodržování kritérií pro zařazení/vyloučení, dokumentace AE a zaznamenávání hlavních cílových bodů účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti.

metodika

funkce ledvin

eGFR bude hodnocena pomocí rovnice epidemiologie chronického onemocnění ledvin (CKD-EPI) (mL / min/1, 73m2). Vylučování bílkovin bude dokumentováno jako poměr protein / kreatinin v moči na místě (mg / g).

transplantační biopsie

Index a následné biopsie budou provedeny pomocí ultrazvukem řízené perkutánní techniky (1-2 jádra na biopsii, jehla o rozměru 16). Po biopsii budou pacienti pečlivě sledováni po dobu 5-8 hodin pro případné komplikace (sériové měření krevního tlaku, monitorování hematurie, kontrola hemoglobinu 4 hodiny po biopsii). Histomorfologie bude hodnocena na parafínově vložených sekcích za použití standardní metodologie. Pro imunohistochemické barvení C4d použijeme polyklonální anti – c4d protilátku (BI-RC4D, Biomedica, Vídeň, Rakousko) a minimální imunohistochemické barvení (c4d Banff skóre ≥ 1) podél peritubulárních kapilár bude považováno za pozitivní. Biopsie budou také hodnoceny elektronovou mikroskopií pro detekci poškození mikrocirkulace. Morfologické výsledky budou hodnoceny zkušenými patology po transplantaci ledvin zaslepenými pro přidělení léčby. Dále budou biopsie analyzovány pomocí důkladně validované molekulární metody (MMDx™), jak navrhuje schéma Banff . Pro každou biopsii bude 3 mm část jednoho jádra umístěna okamžitě v RNAlater, skladována při-20 °C a odeslána při okolní teplotě nebo suchém ledu do Alberta transplantační aplikované genomické centrum (ATAGC, University of Alberta, Edmonton, AB, Kanada) pro analýzu genového pole. Molekulární skóre založené na klasifikátorech založených na lézích odvozených od strojového učení souvisejících s rejekcí (ABMRpm, TCMRt, all Rejection) budou generovány pomocí Edmonton referenční sada > 1200 biopsií. Vzory genové exprese budou navíc hodnoceny pomocí nestranné analýzy archetypů . Pro klasifikaci ABMR budou analyzovány všechny výsledky biopsie v kontextu molekulárních výsledků. ABMR kategorie a morfologické jednotlivé léze budou definovány a skórovány po nedávných aktualizacích klasifikace Banff .

detekce protilátek HLA

séra budou tepelně inaktivována, aby se vyloučily artefakty in vitro závislé na komplementu (prozone jev) a podrobeny testování s jedním antigenem (LABscreen Single Antigen assays; One Lambda, Canoga Park, CA, USA). Výsledky testů budou zdokumentovány jako průměrné intenzity fluorescence; průměrná intenzita fluorescence (MFI) > 1000 bude považována za pozitivní. Specifičnost dárce bude definována podle výsledků typizace dárce a příjemce s nízkým nebo vysokým rozlišením hla. Hladiny virtuálních reaktivních protilátek na panelu budou vypočteny pomocí specifických softwarových nástrojů (http://www.eurotransplant.org/cms/).

cytokiny a markery endoteliální aktivace/poranění

séra shromážděná v týdnech 0, 12 a 52 budou analyzovány na IL-6, rozpustný IL-6R a markery odrážející zánět nebo endoteliální aktivaci a zranění pomocí korálkových polí na platformě Luminex nebo enzymově vázané imunosorbentní test technologie. Souběžně budou vzorky moči testovány stejnou metodikou. Pro Luminexovou analýzu biomarkerů séra a moči použijeme imunoanalýzy lidského Procartaplexu Simplex podle protokolu výrobce (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). Testy budou provedeny na přístroji Luminex 200. Perličkové panely budou obsahovat kombinace různých markerů, které potenciálně odrážejí rozsah zánětu a poranění, včetně chemokinů (např. CXCL9 a CXCL10) a endotelových markerů (např. Výsledky moči budou normalizovány na koncentrace kreatininu v moči.

subpopulace leukocytů

základní mechanismy ABMR, zejména role periferních podmnožin T – A B-buněk, nejsou zcela objasněny. Perspektivní imunitní fenotypizace je tedy slibným přístupem k dalšímu objasnění dopadu blokády IL-6 na imunitně-regulační cesty. Pro monitorování populací leukocytů (sub-)použijeme reprodukovatelné imunitní monitorovací panely pro fenotypizaci. Nedávno mezinárodní konsorcium“ The one study “ navrhlo standardizovaný panel (DuraClone®, Beckman Coulter, Marseille, Francie) pro imunitní fenotypizaci založenou na průtokové cytometrii, která prokázala robustní výsledky . V soupravách pro monitorování imunity DuraClone obsahují předdefinované testovací zkumavky vrstvu se zaschlým panelem protilátek připraveným k použití. Až 10 různých monoklonálních protilátek na zkumavku umožňuje identifikaci subpopulací leukocytů (např.

analýza genové exprese

pro analýzu genové exprese bude odebráno 5 mL krve v zkumavkách RNA krve PAXgene a skladováno při-80 °C až do analýzy. Po rozmrazení bude RNA izolována a transkribována do komplementární DNA (cDNA). Množství RNA / cDNA IL-6 nebo IL-6R bude stanoveno kvantitativní polymerázovou řetězovou reakcí v reálném čase (PCR) pomocí Taqmanova testu.

kvantifikace viru Torque Teno (TTV)

TTV DNA bude kvantifikována v uložených vzorcích plazmy pomocí PCR v reálném čase, jak bylo dříve popsáno .

Pantoprazol PK

kapalinová chromatografie tandemová hmotnostní spektrometrie bude použita k posouzení hladin pantoprazolu a kinetiky .

statistické metody

analýzy budou prováděny podle principu intention-to-treat. Spojitá data budou prezentována jako střední a směrodatná odchylka (SD) nebo medián a mezikvartilní rozsah (IQR), podle potřeby, a kategorické proměnné jako absolutní a relativní frekvence. Skupinové srovnání (na začátku a po třech měsících) pro kontinuální data (hladiny CRP, eGFR, poměr protein/kreatinin, hladiny rejekčních biomarkerů v séru a moči, úrovně exprese IL-6/IL-6R, charakteristiky hla protilátek, morfologické nebo molekulární (např. Fisherův přesný test bude použit k porovnání kategorických dat mezi skupinami (výskyt AEs, morfologické / molekulární Kategorie ABMR a biopsie prokázaná akutní rejekce na začátku a po třech měsících). Transplantace a přežití pacienta nebo přežití bez AE bude hodnoceno pomocí Kaplan-Meierovy analýzy a test Mantel Cox Log-rank bude použit pro skupinové srovnání. Morfologické a molekulární bioptické skóre po 3 vs 12 měsících v celkové kohortě) bude použit párový t test nebo Wilcoxonův test. Oboustranná hodnota P < 0.05 bude považováno za statisticky významné. Analýza PK klazakizumabu a pantoprazolu bude zahrnovat popis časového vývoje koncentrace protilátky/léčiva. Eliminační poločas, Tmax, Cmax, clearance a distribuční objem budou vypočteny pomocí standardního softwaru. Pro statistickou analýzu IBM SPSS Statistics 24 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) a SAS pro Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) budou použity.

registrace studie

studie byla schválena rakouským (Spolkový úřad pro bezpečnost ve zdravotnictví, Rakouská agentura pro zdraví a bezpečnost potravin) a německými regulačními orgány (Spolkový ústav pro vakcíny a biomedicíny, Paul-Ehrlich Institute). Studie byla zaregistrována v Evropské databázi klinických hodnocení (číslo EudraCT: 2017-001604-30; prospektivní registrace) a ve veřejné databázi klinických hodnocení (ClinicalTrials.gov NCT03444103; retrospektivní registrace).