anamnéza pacienta: 66letý muž představuje pohotovostní oddělení se 2 dny zhoršení generalizované bolesti hlavy spojené se zimnicí a suchým kašlem, ale bez horečky, zvracení, nepohodlí očí, ztuhlost krku, slabost nebo jiné stížnosti.
vyšetření: vitální funkce byly normální. Fyzické vyšetření bylo normální až na občasný suchý kašel. Konkrétně nedošlo k fotofobii, ztuhlosti krku, abnormalitám při plicním vyšetření nebo fokálním nálezům při neurologickém vyšetření.
počáteční obavy: Meningitida, encefalitida, chřipka, URI, pneumonie
testování:
laboratoř: normální s výjimkou WBC 17 bez kapel. Chřipkový výtěr negativní
rentgen hrudníku: normální
CT mozek (provedeno z důvodu věku >65): normální
CSF: WBC, 350 S 90% lymfy; RBC, 1; glukóza, 80 mg / dL; protein, 200 mg / dL
ED průběh:pacientovi byla podána dávka dexamethasonu a ceftriaxonu před CT & LP. Po návratu výsledků LP byla nařízena dávka IV acykloviru a pacient byl přijat. Na podlaze byl acyclovir zastaven přijímajícím týmem, protože v CSF bylo pouze 1 RBC.
otázky:
1. Byl dobrý nápad vyloučit meningitidu HSV nebo VZV na základě nízkého počtu RBC v CSF?
2. Kde mohu získat rychlé osvěžení na toto téma?
pro odpovědi a diskusi klikněte níže.
odpovědi
1. Byl dobrý nápad vyloučit meningitidu HSV nebo VZV na základě počtu la ow RBC v CSF? Č.
2. Kde mohu získat rychlé osvěžení na toto téma? Viz zvýrazněná oblast na ukázkové stránce pod diskusí
v literatuře došlo k určité kontroverzi ohledně toho, zda zjevná virová nebo aseptická meningitida (lymfocytární nebo monocytární převládající pleocytóza v CSF) vždy vyžaduje hospitalizaci.
můj názor je „ano“, protože existuje mnoho nevirových stavů, které mohou napodobovat aseptickou meningitidu (viz část „virová“ na ukázkové stránce níže) a také proto, že téměř 10% případů virové meningitidy je způsobeno buď HSV nebo VZV, z nichž ani jeden není benigní a pro oba existují léčby.
v těchto případech je mou praxí léčit acyklovirem IV a přiznat. Nevěnuji pozornost počtu RBC v CSF, protože pouze ~50% případů meningitidy HSV nebo VZV bude mít zvýšené RBC CSF. Pokud mám podezření na jednu z napodobenin, budu za to také léčit, zejména pokud byl pacient nedávno na antibiotikách a mohl částečně léčit meningitidu.
pokud bolest hlavy trvá déle než 4 dny a LP je pozitivní, obvykle také zvážím CT hlavy, abych zkontroloval mozkový absces, pokud jsem to neudělal před LP; mozkový absces může napodobovat virovou meningitidu na LP, ale obvykle se projevuje více indolentně (viz část „CT b4 LP“ na ukázkové stránce níže).
VZV meningitida není často testována, i když je téměř stejně běžná jako HSV. Je častější u starších pacientů a u těch, kteří jsou imunokompromitováni, takže pokud máte obavy z možné HSV meningitidy u takového pacienta, vyzkoušejte také VZV. Pokud je vyrážka podobná zosteru, je to zřejmé, ale polovina případů nemá vyrážku. Při testování také ad a VZV IgM sérologie, která je citlivější než testování CSF.
léčba se provádí IV acyklovirem a pokud se bolest hlavy nezlepšuje podle očekávání, zvažte MR venogram, protože není neobvykle žilní vaskulitida z VZV, která může způsobit DVT v mozku.
závěr případu
CSF byl pozitivní pro VZV. Acyklovir IV byl znovu zahájen a antibiotika byla zastavena. Pacient pokračoval v bolestech hlavy a nakonec byl diagnostikován mozkovou žilní trombózou
lekce
- meningitida, která se zdá být virová, není vždy benigní.
- téměř 10% virové meningitidy je způsobeno buď HSV nebo VZV(každý~5%).
- zvýšený počet CSF RBC je pozorován pouze u ~50% meningitidy HSV nebo VZV.
- mozková žilní trombóza není u meningitidy VZV vzácná.
- jiné léčitelné formy meningitidy, které mohou napodobovat virovou příčinu, zahrnují mozkový absces a další.