karcinoidní srdeční onemocnění (CaHD) je důsledkem účinků nadměrné produkce hormonů (obvykle z jaterních metastáz tenké střevní sítě). Serotonin ve vysokých koncentracích vstupujících do srdce z jater způsobuje fibrózu, zejména v trikuspidálních a pulmonických chlopních, což vede k pravostrannému srdečnímu selhání. Padesát až sedmdesát procent pacientů s karcinoidním syndromem (CS) vyvine CaHD v čase. Proto by každý pacient s CS měl mít echokardiogram provedený zkušeným echokardiografem. Progresivní CaHD má vysokou morbiditu a měla by být považována za život ohrožující vyžadující chirurgickou náhradu chlopně. Nejvhodnější sekvenování chirurgických zákroků by mělo být pečlivě zváženo v rámci multidisciplinárního týmu.
detail karcinoidního srdečního onemocnění
definice
karcinoidní srdeční onemocnění (CaHD), důsledek účinků serotoninu vylučovaného nadměrně neuroendokrinním nádorem, je charakterizován zjizvujícími účinky způsobenými stimulací proliferace fibroblastů, když serotonin stimuluje povrchové receptory serotoninu na srdeční endokard. Výsledná tvorba plaku obvykle ovlivňuje vnitřní výstelku dolní duté žíly, pravé síně, pravé komory, dvou pravých srdečních chlopní (trikuspidální a pulmonální) a plicních tepen. CaHD je obvykle výsledkem funkčního neuroendokrinního nádoru midgut v terminálním iliu, který metastázoval do jater, kde nádor uvolňuje serotonin ve vysoké koncentraci do dolní duté žíly. Serotonin je nesen převážně v krevních destičkách a ovlivňuje receptory, dokud nedosáhne plic, kde je nejasnými mechanismy deaktivován před průchodem do levého srdce. Pokud existují důkazy o fibróze levých srdečních chlopní, je třeba hledat jednu nebo více ze 3 hlavních příčin: patent foramen ovale, bronchiální karcinoidní nádor nebo extrémně vysokou hladinu serotoninu.
diagnóza / kdo by měl být testován
50-70% pacientů s karcinoidním syndromem (CS) se v průběhu onemocnění vyvine CaHD. Proto každý pacient CS si zaslouží screeningové vyšetření s cílem odhalit šelest a / nebo příznaky a příznaky selhání pravého srdce: edém, ascites, přetížená játra, pleurální výpotek a jugulární žilní distenze. Kromě toho by všichni pacienti s CS měli mít echokardiogram provedený echokardiografem, který má zkušenosti s hodnocením pravých srdečních chlopní a charakteristických změn karcinoidní valvulopatie: zahušťování letáku ventilu, zatažení a nehybnost a chlopňová stenóza a nedostatečnost. Patent foramen ovale by měl být vyloučen a tlak v dolní duté žíly by měl být v té době odhadován.
léčba
léčba CaHD zpočátku zahrnuje léky ke kontrole účinků selhání pravého srdce s cílem nasměrovat pacienta na suchou hmotnost. To se provádí při přípravě na operaci srdeční chlopně (výměna deformovaných chlopní). Chirurgická oprava srdce musí často předcházet jakémukoli nádorově redukčnímu postupu v břiše, protože pokud je zvýšený tlak v dolní duté žíle, zvyšuje se riziko krvácení během břišní chirurgie. Pokud se zjistí, že závažnost poškození chlopně je dostatečně velká, aby způsobila selhání pravého srdce, měla by být provedena operace chlopně; obvykle to bude znamenat výměnu trikuspidálních a pulmonických chlopní, rozšíření náplasti výtokového traktu pravé komory (pro umístění větší pulmonické chlopně) a uzavření patentového foramen ovale, pokud existuje.
obecně se tým NET specialistů (složený z Net onkologa, chirurgického onkologa, kardiologa a srdečního chirurga) schází, aby diskutovali o patoanatomii, určili nejvhodnější sekvenování postupů a vybrali nejvhodnější typ protetické chlopně(chlopní) pro pacienta. Vzhledem k vysoké frekvenci recidivy karcinoidní valvulopatie na nově implantovaných bioprostetických (tkáňových) chlopních, pokud hladina serotoninu zůstává zvýšená, musí být rozhodnuto na základě pravděpodobnosti, že serotonin může být po operaci srdeční chlopně rychle snížen. Bohužel dvě retrospektivní studie problematiky rekurentní valvulopatie na nově implantovaných bioprostetických chlopních odhalily, že před rokem 2017 je výskyt recidivující fibrózy těchto tkáňových chlopní téměř 50% během prvních 2 let kvůli selhání téměř všech pacientů dosáhnout normální hladiny serotoninu.
jediný paprsek naděje přišel na začátku roku 2017 se schválením FDA telotristat ethyl (Xermelo), prvního bezpečného perorálního léku, který předvídatelně snižuje produkci serotoninu v neuroendokrinních nádorových buňkách blokováním tryptofanhydroxylázy, enzymu v prvním kroku přeměny tryptofanu na serotonin. Telotristat ethyl snižuje serotonin rychle, často na normální hladiny, a u většiny pacientů jsou jeho účinky rychle patrné a přetrvávají po celou dobu léčby. Telotristat ethyl je schválen FDA pro léčbu průjmu u pacientů suboptimálně léčených samotným analogem somatostatinu. Dosud neobdržel schválení pouze za účelem snížení serotoninu.
na obzoru
jeden 10letý retrospektivní přehled literatury o vztahu mezi serotoninem a mortalitou byl předložen k prezentaci eposteru na sympoziu NANETS 2018 v říjnu 2018 a byl také předložen k publikaci. Zdůrazňuje lineární korelaci serotoninového náhradního, močového 5HIAA a úmrtnosti. A byly navrženy studie dokumentující účinek ethyl telotristatu na mortalitu a související události. Od tohoto psaní, i když se zdá rozumné zahrnout telotristat ethyl za účelem prevence fibrózy v srdci i v celém těle, údaje prokazující účinnost při dosahování těchto cílů stále chybí. Proto nejvíce, co lze v tomto okamžiku uvést, je to, že u většiny pacientů s CS je snížení serotoninu dosažené přidáním ethyl telotristatu větší než kombinované účinky všech ostatních v současné době dostupných terapeutických modalit.
Jerome s. Zacks, kardiolog na Mount Sinai