JOP. Journal of the pankreas

klíčová slova

morbidita; pankreas; pankreatektomie

Úvod

distální pankreatektomie je technicky složitý postup, který se obvykle provádí u starší populace s významnými komorbiditami, s perioperační úmrtností nižší než 5% ve velkých objemových centrech, ale s vysokou mírou morbidity v rozmezí od 22,7% do 57% . Jak je možné ospravedlnit tento široký rozsah? Existují skutečně důležité rozdíly mezi různými centry nebo neexistuje společná metoda pro hodnocení chirurgického výsledku? Ve skutečnosti, zatímco úmrtnost je snadno kvantifikovatelným parametrem výsledku, celková morbidita a její závažnost jsou jen špatně definovány, což v průběhu času bránilo srovnání mezi různými centry a ve stejné instituci. Je třeba zdůraznit, že definice a závažnost nejčastějších komplikací po resekci pankreatu jsou široce přijímány jako pooperační pankreatická píštěl, postpankreatektomie krvácení a zpožděné vyprazdňování žaludku, ale neexistuje mezinárodně uznávaný klasifikační systém všech typů komplikací, který umožňuje správnou interpretaci chirurgického výsledku. V roce 1992 byl představen nový přístup pro hodnocení komplikací podle závažnosti na základě terapie používané k léčbě komplikací, ale nezískal široké přijetí . Stejní autoři revidovali tento klasifikační systém v roce 2004 a zavedli nový klasifikační systém pěti stupnic s cílem představit objektivní, jednoduchý, spolehlivý a reprodukovatelný způsob hlášení všech komplikací po operaci . Od ledna 2004 do března 2009, Clavien et al. hlášeno 214 citací tohoto klasifikačního systému, z toho 49 z hepato-pankreaticko-biliárního pole. Podle našich znalostí však neexistuje žádná studie, která by testovala klasifikaci Clavien-Dindo po distální pankreatektomii. Cílem naší studie tedy bylo otestovat užitečnost klasifikace Clavien-Dindo u pacientů podstupujících distální pankreatektomii v klinické praxi zvážením délky pobytu v nemocnici jako hlavního ukazatele výsledku.

metody

byla provedena prospektivní studie 61 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili distální pankreatektomii v první chirurgické klinice univerzity v Bologni v nemocnici s. Orsola-Malpighi od ledna 2006 do června 2010. Byly hlášeny demografické údaje (věk a pohlaví), předoperační faktory (přítomnost a počet komorbidit), operační parametry (typ distální pankreatektomie, léčba pankreatického pahýlu, rozšíření resekce) a patologická diagnóza (benigní nebo maligní onemocnění). Klinický průběh byl zdokumentován pro každého pacienta a komplikace byly klasifikovány podle kritérií Clavien a Dindo (Tabulka 1).

Stručně řečeno, distální pankreatektomie byla provedena u pankreatických onemocnění těla-ocasu, vždy se standardní lymfadenektomií, často se splenektomií (44, 72, 1%), zřídka se zachováním sleziny (17, 27, 9%). Levá pankreatektomie spočívala v resekci pankreatu vlevo od portální mezenterické žíly; v mezisoučtu pankreatektomie byla místo toho resekce pankreatu vpravo od portální mezenterické žíly. Bylo provedeno ruční nebo Sešívací uzavření pankreatického pahýlu.

pooperační pankreatická píštělka byla definována jako vypouštěcí výstup jakéhokoli měřitelného objemu tekutiny v třetí pooperační den nebo po něm, s obsahem amylázy vyšším než trojnásobek aktivity sérové amylázy. Systém klasifikace pro pooperační pankreatickou píštěl, který byl použit v této studii, byl systém navržený Mezinárodní studijní skupinou pankreatické píštěle (ISGPF: stupně a, B A C). Postpankreatektomické krvácení bylo definováno jako intraabdominální nebo střevní krvácení podle kritérií Mezinárodní studijní skupiny pankreatické chirurgie (ISGPS). Definice postpankreatektomického krvácení je založena na třech parametrech: nástup (časný: méně než 24 hodin; pozdní: více než 24 hodin), umístění (intraluminální nebo extraluminální) a závažnost(mírná nebo těžká). Byly rozpoznány tři různé stupně postpankreatektomického krvácení (stupně a, B A C) a obecně postpankreatektomické krvácení stupeň a nemá žádný významný klinický dopad, postpankreatektomické krvácení stupeň B vyžaduje úpravu dané klinické cesty, včetně dalších diagnostických vyšetření a intervence a nakonec postpankreatektomické krvácení stupeň C by měl být vždy považován za potenciálně život ohrožující . Pooperační úmrtnost byla definována jako všechna úmrtí do 30 dnů po operaci; pooperační morbidita zahrnovala všechny komplikace po operaci až do dne propuštění. Délka pooperačního období byla definována jako interval od dne operace do propuštění. Reoperace byla definována jako jakýkoli chirurgický zákrok provedený během prvních 30 pooperačních dnů nebo před propuštěním z nemocnice.

etika

nebyl nutný souhlas institucionální revizní komise, protože údaje z této studie byly shromážděny v kurzu společná klinická praxe, a proto byl podepsaný informovaný souhlas získán od každého pacienta pro jakýkoli chirurgický a klinický zákrok. Protokol studie je v souladu s etickými pokyny „Deklarace Světové lékařské asociace v Helsinkách-etické zásady pro lékařský výzkum zahrnující lidské subjekty“ přijaté 18. Valným shromážděním WMA v Helsinkách, Finsko, červen 1964, ve znění revize v Tokiu 2004.

statistika

k popisu dat byly použity prostředky, směrodatné odchylky, rozsahy a frekvence. Box a vousy plot ukázal mezikvartilní rozsahy, mediány a extrémní hodnoty. Logaritmická transformace pobytu v nemocnici byla použita před analýzou, protože tato data nebyla normálně distribuována při testu Kolmogorov – Smirnov a vykazovala pozitivní šikmost. Data byla analyzována pomocí jednosměrné ANOVA; byl použit lineární trend a jednoduchý kontrast. Test linear by linear chi squared byl aplikován na diskrétní proměnné. Všechny statistické analýzy byly provedeny spuštěním SPSS pro Windows (verze 13.0) na osobním počítači. Dvouocasé hodnoty P menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné.

výsledky

při použití klasifikace Clavien-Dindo nemělo 30 z 61 (49,2%) pacientů žádné komplikace a 31 (50,8%) mělo alespoň jednu komplikaci. Pooperační úmrtnost (stupeň V) byla 0%. 31 komplikovaných pacientů mělo následující stupně: 9 pacientů (14,5%) mělo stupeň I, 15 (24,6%) mělo stupeň II, 6 (9,8%) mělo stupeň III a 1 (1,6%) mělo stupeň IV. Absence závažných komplikací, stejně jako pooperační krvácení do pankreatické píštěle a postpankreatektomie, byla hlášena u 4 z 9 (44,4%) pacientů se stupněm I a u 7 z 15 (46,7%) se stupněm II. velké komplikace byly vždy přítomny ve stupních III a IV. všichni pacienti se stupněm III vyžadovali radiologický zásah, který nebyl v celkové anestezii (stupeň IIIa) a pacient se stupněm IV, který vyžadoval jednotku intenzivní péče (JIP), podstoupili operaci v celkové anestezii.

průměrná délka pooperačního pobytu byla 12,7 dne (rozmezí 7-118 dnů.) Délka pooperačního pobytu podle stupňů klasifikace Clavien-Dindo je uvedena v tabulce 3 a na obrázku 1. Délka pobytu v nemocnici se postupně zvyšovala (p<0, 001) od nekomplikovaných pacientů po pacienty stupně IV. Pacient se stupněm IV byl z analýzy vyloučen. Je třeba zdůraznit, že délka pooperačního pobytu se významně nelišila mezi nekomplikovanými pacienty a pacienty se stupněm I (P=0, 303), zatímco u nekomplikovaných pacientů byla významně kratší s ohledem na pacienty se stupněm II nebo III (P=0.008 a P< 0,001).

nejdůležitějšími komplikacemi po distální pankreatektomii byly pooperační pankreatická píštěl (14 pacientů, 23,0%) a postpankreatektomické krvácení (11 pacientů, 18,0%). Jeden případ pooperační pankreatické píštěle a nebyl považován za komplikovaného pacienta v klasifikaci Clavien-Dindo, protože nezměnil normální pooperační průběh a di nevyžaduje žádnou další léčbu frekvence nejdůležitějších komplikací po resekci pankreatu je hlášena podle stupně klasifikace Clavien-Dindo v tabulce 4. Pooperační míra krvácení z pankreatické píštěle a postpankreatektomie se významně nezvýšila z stupně I Clavien-Dindo na stupeň IV (P=0,118 a P=0,226). Pokud jde o závažnost závažných komplikací, pooperační pankreatická píštěl a postpankreatektomické krvácení byly pozitivně spojeny (P=0,046 a P=0,023) se stupněm klasifikace Clavien-Dindo (Tabulka 5). Postpankreatektomické krvácení vykazovalo významnou hodnotu (P=0,049), zatímco pooperační pankreatická píštělka byla blízko významné úrovně (P=0,058); zejména pooperační pankreatické píštěle a postpankreatektomické krvácení stupně a byly přítomny pouze u clavien-Dindo stupňů I a II.

diskuse

pokud je nám známo, jedná se o první prospektivní studii hodnotící užitečnost klasifikace Clavien-Dindo, klasifikačního systému určeného ke klasifikaci pooperačního průběhu po distální pankreatektomii podle léčby použité pro komplikace. V této klasifikaci zahrnují stupně I a II pouze malou odchylku od normálního pooperačního průběhu, který lze léčit léky, krevními transfuzemi, fyzioterapií a výživou, zatímco stupně III a IV vyžadují chirurgickou, endoskopickou nebo radiologickou intervenci a střední péči nebo řízení JIP .

tento systém třídění byl objektivní a jednoduchý, protože data zaznamenaná v naší databázi byla snadno převedena do této nové klasifikace. Nejprve jsme poznamenali, že při použití tohoto systému byla míra pacientů s jakoukoli odchylkou od normálního pooperačního průběhu velmi vysoká (50.8%); pouze 49,2% pacientů mělo pooperační průběh bez komplikací. V literatuře nedostatek stratifikovaného klasifikačního systému pro komplikace po operaci neumožnil řádné vyhodnocení chirurgického výsledku. Pravděpodobně z tohoto důvodu byla celková pooperační morbidita po distální pankreatektomii hlášena jako nižší a měla široký rozsah . Někteří autoři nedávno hlásili celkovou míru morbidity po distální pankreatektomii pomocí klasifikace Clavien-Dindo; Yoshioka et al . uznal celkovou míru morbidity 65%, z nichž 61% bylo stupně I-II, zatímco pouze 4% byly stupně III-IV; Seeliger et al. měl celkovou míru morbidity 56,4%, z toho 32,7% bylo stupně III a 18,2% bylo stupně III-IV.

v této studii byli komplikovaní pacienti také častěji ve stupních I a II, což představovalo asi dvě třetiny komplikovaných pacientů vyžadujících pouze farmakologickou léčbu, zatímco jedna třetina komplikovaných pacientů vyžadovala léčbu na JIP nebo intervenční léčbu.

pacienti s normálním pooperačním průběhem (tj. pacienti bez komplikací) měli výrazně kratší pobyt v nemocnici než pacienti definovaní jako komplikovaní v klasifikačním systému Clavien-Dindo. Podle našeho názoru se tedy tento klasifikační systém jeví jako užitečný při rozpoznávání normálního pooperačního průběhu od komplikovaného; nicméně pacienti bez komplikací a pacienti se stupněm I jsou si podobní, protože stupeň I nezahrnoval zvláštní farmakologickou léčbu, ale pouze infekce ran, které se otevřely u lůžka. Délka pobytu v nemocnici se významně zvýšila u stupňů II-III, což dokazuje, že klasifikace Clavien-Dindo je užitečným nástrojem pro rozlišení mezi zvýšeným stupněm závažnosti komplikací. Tento výsledek navíc naznačuje, že pacienti podstupující intervenční léčbu měli větší klinický dopad na délku pobytu v nemocnici než pacienti, kteří potřebovali pouze lékařské ošetření.

pokud jde o vztah mezi klasifikací Clavien-Dindo a nejdůležitějšími komplikacemi po distální pankreatektomii, je třeba nejprve zdůraznit, že pooperační pankreatické píštěle a někdy nejsou zahrnuty do komplikovaných případů klasifikačního systému Clavien-Dindo. To je pravděpodobně způsobeno skutečností, že pooperační pankreatické píštěle A z větší části nemají klinický dopad a nevyžadují žádnou léčbu. Navíc pacienti se stupněm I nebo II neměli velké komplikace přibližně v 50% případů, zatímco ve stupních III a IV vždy existovaly velké komplikace. Klasifikace Clavien-Dindo tedy vhodně vybrala ty pacienty, kteří vyžadují další chirurgickou, radiologickou nebo endoskopickou intervenci; ve skutečnosti závažnost jak pooperační pankreatické píštěle, tak postpankreatektomického krvácení byla pozitivně spojena se závažností klasifikace Clavien-Dindo.

Závěrem lze říci, že klasifikace Clavien-Dindo představuje objektivní a jednoduchý způsob hlášení všech komplikací u pacientů podstupujících distální pankreatektomii. Tento klasifikační systém nám umožňuje rozlišit normální pooperační průběh od jakékoli odchylky a uspokojivě rozlišuje závažnost komplikací. A konečně, podle našich zkušeností se zdá, že tento klasifikační systém je zvláště zajímavý při porovnávání různých komplikací mezi různými chirurgickými centry pankreatu. Definitivní prohlášení o klinické hodnotě však zatím není možné kvůli malému počtu případů, ale slibné výsledky by měly podpořit další hodnocení ve větší kohortě s cílem případně stanovit standardní klasifikaci.

střety zájmů

autoři nemají žádný potenciální střet zájmů

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch OR, van Gulik TM, et al. Objem nemocnice a úmrtnost po resekci pankreatu: systematický přehled a hodnocení intervence v Nizozemsku. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Národní míra komplikací po pankreatektomii: nad rámec pouhé úmrtnosti. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Rizikové faktory pro klinickou pankreatickou píštěl po distální pankreatektomii: analýza po sobě jdoucích 100 pacientů. Svět J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Pooperační pankreatická píštěl: definice Mezinárodní studijní skupiny (ISGPF). Chirurgie 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, GOUMA DJ, et al. Postpankreatektomické krvácení (PPH): definice Mezinárodní studijní skupiny pankreatické chirurgie (ISGPS). Chirurgie 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, GOUMA DJ, Izbicki JR, et al. Zpožděné vyprazdňování žaludku (DGE) po operaci pankreatu: navrhovaná definice Mezinárodní studijní skupinou pankreatické chirurgie (ISGPS). Chirurgie 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Navrhovaná klasifikace komplikací chirurgie s příklady užitečnosti v cholecystektomii. Chirurgie 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Klasifikace chirurgických komplikací. Nový návrh s hodnocením v kohortě 6336 pacientů a výsledky průzkumu. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Klasifikace chirurgických komplikací Clavien-Dindo: pětiletá zkušenost. Ann Surg 2009; 250: 187-96.
10. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. Rizikové faktory pro chirurgické komplikace při distální pankreatektomii. Am J Surg 2010; 200: 311-7.