hodnocení a léčba bolesti dolních končetin vyvolané cvičením může být pro lékaře nohou a kotníku obtížným úkolem. Syndrom chronického námahového kompartmentu (CECS) je běžně špatně diagnostikován a pacienti často procházejí vyčerpávající zkouškou léčby, která nedokáže zmírnit jejich bolest.
existuje nepřeberné množství diferenciálních diagnóz pro tento syndrom. Lze ji však přesně diagnostikovat s důkladnou anamnézou a následným silným klinickým podezřením. Lékaři mohou následně léčit stav chirurgicky s vysokou mírou úspěšnosti.
syndrom chronického námahového kompartmentu je také známý jako „syndrom kompartmentu indukovaný cvičením“, „recidivující kompartmentový syndrom „nebo“ syndrom subakutního kompartmentu.“Syndrom je stav vyvolaný námahou, při kterém jsou tkáňové tlaky v osteofasciálním obalu zvýšeny výrazně nad fyziologické úrovně. To má za následek nedostatečnou perfuzi a příznaky související s ischemií.1-3
Mavor byl první, kdo popsal CECS nohy a nabídl pohled na toto zvýšení kompartmentálního tlaku. Poznamenal: „Je nepravděpodobné, že takzvaný „otevřený“ spodní konec oddílu je něco víc než potenciální otvor dobře obsazený šlachy, a proto neuspokojivý jako „pojistný ventil“. Se zvyšujícím se napětím v kompartmentu je cirkulace uvnitř intramuskulárních cévních sítí rozpačitá.'“4
kolagenová tkáň pod prodlouženým úsekem bude reagovat vyrovnáním svých vláken za účelem zvýšení hustoty a pevnosti. Toto zvýšení hustoty a síly pravděpodobně představuje zvýšenou progresi symptomů, které popisuje mnoho pacientů. Detmer et al., zjistil, že tomu tak je u 75 procent pacientů ve své studii.1
syndrom chronického námahového kompartmentu je častěji bilaterální se silnou mužskou predispozicí.5 tento stav je častější u mladších sportovců, protože jsou náchylnější k návratu k aktivitě i přes zbytkovou bolest.6 ve své studii Detmer et al., zjistili, že 87 procent jejich pacientů se syndromem chronického námahového kompartmentu dolních končetin bylo zapojeno do nějakého druhu sportu.1
základní anatomické poznatky
vědci uvedli, že 95 procent CEC se vyskytuje v dolní končetině.7 to je způsobeno skutečností, že intenzivní cvičení ve většině sportů obvykle zahrnuje anatomické struktury dolní nohy. Pokud jde o dolní končetinu, je nejčastěji postižena přední část. Následuje boční oddělení. Hluboké a povrchové zadní kompartmenty jsou mnohem méně často zapojeny.8,9
anatomické učebnice popisují čtyři oddíly v dolní končetině. Tyto oddíly zahrnují přední, boční, hluboké zadní a povrchové zadní oddíly. Detmer et al., věřil, že dolní část nohy obsahuje sedm funkčních oddílů. Tyto oddíly zahrnují:
* přední;
* laterální;
* zadní povrchový mediální (mediální hlava gastrocnemius);
* zadní povrchový laterální (boční hlava gastrocnemius);
* zadní hluboký proximální;
• zadní hluboké distální (flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, posterior tibialis); a
• zadní povrchové distální (soleus) kompartmenty.1
povrchový peroneální nerv má variabilní vzory větvení a je zvláště ohrožen během laterální kompartmentální fasciotomie. Nerv je nejčastěji ohrožen na křižovatce střední a distální třetiny lýtka, kde propichuje fascii a začíná směřovat šikmo.10
průvodce klíčovými klinickými rysy
nejběžnějším klinickým rysem CECS je vztah bolesti k námaze. Pacienti si často stěžují na bolesti dolních končetin během cvičení a popisují ji jako uvolnění s ukončením aktivity. Po cvičení pacienti často popisují mírnou citlivost, bolestivou bolest, těsnost, slabost svalů v postiženém kompartmentu a/nebo smyslové abnormality postiženého nervu.11
je třeba požádat pacienty, aby prstem načrtli přesné hranice oblasti bolesti, kterou zažívají. Pacienti často načrtnou celý svalový prostor. Pacienti trpící syndromy předního kompartmentu mohou dokonce zaznamenat přechodný pokles nohy nízkého stupně s parestézií nebo bez ní.1 po počátečním vyšetření si pacienti mohou stěžovat na mírnou bolestivost na palpaci. Mohou se také objevit svalové kýly, ale jsou vzácné.
před dalším klinickým zvážením kompartmentového syndromu je třeba vyloučit všechny další možné diagnózy. Proto je důležité poznamenat, že CECS je diagnóza vyloučení. Diferenciální diagnózy zahrnují zlomeninu stresu, Bakerovu cystu, hmotu měkkých tkání, syndrom zachycení podkolenní tepny (PAES), syndrom středního tibiálního stresu, syndrom výstupu aduktorového kanálu, adventiální cystické onemocnění, pes planus, svalová herniace nebo difuzní periostitida.2,10 jeden obvykle provádí definitivní diagnózu s monitorováním tlaku v kompartmentu před a po cvičení.
co literatura odhaluje o diagnostickém testování
vědci popsali další diagnostické prostředky, které zahrnují zobrazování magnetickou rezonancí a blízkou infračervenou spektroskopii (NIRS).12 vyšetření magnetickou rezonancí prokázalo zvýšení signálu váženého T2 u nohou postižených syndromem chronického námahového kompartmentu po cvičení. NIRS měří saturaci hemoglobinu tkání neinvazivním způsobem.
studie van den Brand et al., bylo zjištěno, že citlivost neinvazivních NIRS je klinicky ekvivalentní citlivosti invazivních intrakompartmentálních měření tlaku. Jejich studie také zjistila, že diagnostická hodnota MRI je zklamáním ve srovnání s NIRS a intrakompartmentálním tlakovým testováním.12
další neinvazivní metodou identifikace syndromu námahového kompartmentu je testování bolesti nohou pomocí sfygmomanometru po období cvičení. Poté, co pacient dokončí krátkou dobu cvičení, nafoukněte sfygmomanometr na symptomatickou oblast lýtka, dokud není oblast bolestivá. Udělejte to také s neovlivněným lýtkem.
u syndromu chronického námahového kompartmentu bude pacient vykazovat bolest při mnohem nižším tlaku manžety v postižené končetině na rozdíl od nezasažené končetiny. Ačkoli to není specifické pro přesný oddíl, který je ovlivněn, tento test je rychlý a levný způsob, jak pomoci při určování, zda je CECS viníkem.
intrakompartmentální tlakové testování zůstává zlatým standardem pro diagnostiku CEC. Leversedge et al., definované CECS jako klidový tlak intrakompartmentu před cvičením vyšší než 15 mmHg, minutový tlak po cvičení vyšší než 30 mmHg, pětiminutový tlak po cvičení vyšší než 20 mmHg nebo kombinace, když jeden koreluje tato měření s klinickými příznaky.3
lékaři obvykle testují kompartmenty knotovým nebo štěrbinovým katétrem. Literatura ukazuje, že poloha dolní končetiny může ovlivnit měření tlaku a je třeba ji standardizovat během testování. Pacient je obvykle vleže s nohou v neutrální poloze.
používáme katétr Stryker wick (Stryker Corporation). Jedná se o jednoduché ruční zařízení obsahující převodník, zesilovač a displej, který se připojuje přímo k jehle nebo štěrbinovému katétru. Je snadno ovladatelný, má krátkou křivku učení, je relativně levný a může produkovat spolehlivá statická měření. Ve velké klinické studii Verleisdonk et al., zaznamenala citlivost a specificitu 93 procent a 74 procent s tímto zařízením.9
proč je fasciotomie zlatým standardem
prvním přístupem k léčbě je konzervativní péče. Konzervativní možnosti zahrnují modifikaci aktivity, prodloužený odpočinek, protizánětlivé léky, protahování, ztužení, masáž, Ortotika, diuretika a fyzioterapie.1,7 literatura uvádí, že většina těchto konzervativních modalit bývá méně účinná při zmírnění bolesti vyvolané námahou.
druhou možností a základem léčby je fasciotomie. Mezi běžné techniky patří otevřená fasciotomie, subkutánní uvolňování a endoskopicky asistovaná fasciotomie.6 fasciotomie je obecně vyhrazena pro opakující se epizody CEC. Studie ukázaly, že endoskopicky asistované fasciální uvolňování snižuje riziko povrchového poškození peroneálního nervu ve srovnání se slepým perkutánním uvolňováním.10
v Hutchinsonově studii perkutánní versus endoskopicky asistované fasciotomie měly čtyři ze šesti vzorků podstupujících perkutánní zákrok úplnou transekci povrchového peroneálního nervu.10 Detmer et al., bylo zjištěno, že 90 procent ze 70 pacientů léčených subkutánní fasciotomií mělo významné zlepšení.2 Verleisdonk a jeho kolegové měli podobnou úspěšnost 87 procent u 53 pacientů léčených fasciotomií.9
potenciální komplikace fasciotomie zahrnují infekci, poškození nervů, recidivu sekundární k neúplnému uvolnění, kosmeticky nepřijatelné zjizvení, adheze svalové fascie a pooperační hematom.10
jak provést endoskopicky asistovanou Fasciotomii pro přední / laterální céka
připravte levou nohu a zakryjte ji normálním sterilním způsobem. Po provedení exsanguinace Esmarch nafoukněte stehenní turnaj na 300 mmHg, abyste udrželi hemostázu. Proveďte svislý řez 2 cm, jehož střed je 12 cm proximálně k bočnímu malleolu a 5 cm bočně k holennímu hřebenu. Rozpitvejte se na fascii.
umístěte 30stupňový endoskop do řezu a identifikujte anatomii uvnitř fasciálního řezu. Poté do řezu vložte nůžky Metzenbaum. Při endoskopické vizualizaci použijte nůžky k uvolnění fascie jak proximálně, tak distálně, dokud nebudete moci provést úplnou fasciotomii. Během celého postupu dbejte na vizualizaci a ochranu povrchového peroneálního nervu.
není neobvyklé provádět současně uvolnění předního i bočního kompartmentu. Ostře nařízněte přední kompartmentovou fascii a vložte endoskop. Stejnou technikou by se dalo použít s bočním kompartmentem, nařezat fascii předního kompartmentu pod endoskopickou vizualizací proximálně a distálně. Potom zavlažte řez a vyfoukněte turniket. Po potvrzení hemostázy uzavřete řez v běžícím subkutikulárním vzoru.
relevantní pooperační perly
literatura popisuje různé pooperační protokoly po fasciotomii. Pacienti by měli zvýšit končetinu po dobu prvních 48 až 72 hodin, aby se zabránilo edému. Jsme zastánci non-weightbearing po dobu dvou týdnů. Jeden by následně zdůraznil chráněné nosení váhy ve zlomeninové botě a zahájení formální fyzikální terapie.
po čtyřech týdnech po operaci mohou pacienti ambulovat v běžném vybavení obuvi a pokračovat ve svých běžných každodenních činnostech. Někteří vysoce výkonní sportovci se mohou vrátit do výcvikových pluků již osm až 10 týdnů po operaci, pokud jsou tolerováni.
souhrnně
syndrom chronického námahového kompartmentu je patologické zvýšení tkáňových tlaků vyvolané aktivitou v osteofasciálním obalu, které má za následek oslabující příznaky bolesti a neurologické dysfunkce. Etiologie tohoto procesu je nejasná, ale zdá se, že jde o kombinaci vaskulárních, neurologických a svalových následků.6 diagnóza je často obtížná kvůli diferenciálním diagnózám, které zahrnují neurologické, vaskulární a muskuloskeletální systémy. Vysoká úroveň klinického podezření, důkladná anamnéza a měření intrakompartmentálních tlaků mohou pomoci přesně diagnostikovat CEC.
existuje několik různých metod pro diagnostiku CEC v dolní končetině. Testování sfygmomanometru, zobrazování magnetickou rezonancí a blízké infračervené spektroskopie jsou rozumné neinvazivní metody pro identifikaci této patologie, i když citlivost a specificita se liší. Zlatým standardem dnes zůstává intrakompartmentální tlakové testování po krátkém období námahy.
chirurgická léčba CEC zůstává léčbou volby u pacientů se zvýšenými intrakompartmentálními tlaky.4 dnes chirurgové provádějí kompartmentovou dekompresi buď otevřenou fasciotomií nebo subkutánním fasciálním dělením.3
endoskopicky asistované uvolňování zlepšuje vizualizaci a minimalizuje riziko neúplné dekomprese kompartmentu a neúmyslných neurovaskulárních poranění, což následně zlepšuje výsledky pacientů.1,3 endoskopicky asistovaná fasciotomie pro CEC v předním a bočním kompartmentu dolní končetiny je bezpečná a spolehlivá technika s vynikajícími výsledky a spokojeností pacienta.6,13
Dr. Duggan je ošetřujícím lékařem s výcvikovým programem Florida Hospital East Orlando Residency v Orlandu, Fla. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků.
Dr. MacGill je hlavním obyvatelem chirurgie nohou a kotníků ve floridské nemocnici East Orlando.
Dr. Reeves je ošetřujícím lékařem v rezidenčním vzdělávacím programu Florida Hospital East Orlando. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků a diplomatem Americké rady podiatrické chirurgie.
Dr. Goldstein je spolupracovníkem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků. Trénuje v Ocale, Fla.
Dr. Richie je docentem na Katedře aplikované biomechaniky na Kalifornské škole podiatrické medicíny na Samuel Merritt College. Je bývalým prezidentem Americké akademie podiatrické sportovní medicíny.
pro další čtení viz „Jak detekovat a léčit syndrom chronického kompartmentu“ v prosinci 2002 vydání Podiatry Today.
Chcete-li získat přístup k archivům nebo získat informace o dotiskech, navštivte www.podiatrytoday.com.
1. Detmer DE, Sharpe K, et al. Syndrom chronického kompartmentu: diagnostika, řízení a výsledky. Am J Sports Med 1985; 13 (3): 162-169. 2. Gebauer A, et al. Chronická bolest nohou vyvolaná cvičením u sportovce úspěšně léčeného sympatickým blokem. Am J Sports Med 2005; 33 (10): 1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoskopicky asistovaná fasciotomie: popis techniky a in vitro hodnocení dekomprese kompartmentu dolních končetin. Am J Sports Med 2002; 30 (2): 272-278. 4. Mavor GE. Přední tibiální syndrom. J Kostní Kloub Surg Br 1956; 38 (2): 513-517. 5. Cohen mm. Jak detekovat a léčit syndrom chronického kompartmentu. Podiatry Dnes 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Jednoportální endoskopicky asistovaná fasciotomie pro syndrom námahového kompartmentu. J Arthro a Rel Surg 2005; 21 (1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Hodnocení výsledků u pacientů po chirurgické léčbě syndromu chronického námahového kompartmentu v noze. Clin J Sports Med 2000; 10 (3): 176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Kompartment syndromy dolní nohy. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van der Werken C. dlouhodobé výsledky fasciotomie předního kompartmentu u pacientů s bolestí vyvolanou cvičením v dolní končetině. Int J Sports Med 2004; 25 (3): 224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin m. Anatomické struktury ohrožené při minimálním řezu endoskopicky asistované uvolnění fasciálního kompartmentu v noze. Am J Sports Med 2003; 31 (5): 764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. diagnostika a léčba syndromu chronického námahového kompartmentu ve Spojeném království. Clin J Sport Med 2006; 16 (3): 209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, et al. Diagnostická hodnota měření intrakompartmentálního tlaku, zobrazování magnetickou rezonancí a blízké infračervené spektroskopie u syndromu chronického námahového kompartmentu. Am J Sports Med 2005; 33 (5): 699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. revizní chirurgie pro námahový syndrom předního kompartmentu dolní nohy. Am J Sports Med 2005; 33 (7): 1040-1047.