Iridokorneální endoteliální syndrom a sekundární glaukom

Iridokorneální endoteliální syndrom

Polycoria, korektopie a oblast atrofie duhovky

Úvod

syndrom Iridokorneálního endoteliálního syndromu (ICE) je jedinečná oční porucha, která zahrnuje nepravidelný endotel rohovky, který může vést k různým stupňům edému rohovky, atrofii duhovky a sekundárnímu glaukomu s uzavřeným úhlem.

ICE syndrom je skupina poruch se třemi klinickými variantami:

1. Chandlerův syndrom
2. esenciální / progresivní atrofie duhovky
3. Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom

klinické rozlišení mezi jednotlivými podtypy lze provést na základě jedinečných vlastností. Každý z nich však může mít za následek značné zhoršení zraku způsobené glaukomatózní optickou neuropatií a / nebo edémem rohovky, což činí řízení výzvou.

patofyziologie

klinicky bylo popsáno, že endotel rohovky má u pacientů se syndromem ICE vzhled“ tloukl stříbro „nebo“ zbitý bronz“, podobný guttae rohovky pozorované u Fuchsovy endoteliální dystrofie rohovky. Na patologické úrovni se má za to, že normální endotelové buňky byly nahrazeny více epiteliálně podobnou buňkou s migračními charakteristikami. Transmisní a skenovací elektronové mikroskopické vyšetření těchto buněk prokázalo populaci dobře diferencovaných buněk s epiteliálními rysy, jako jsou desmosomy, tonofilamenty a mikrovilli.Pozměněný endotel migruje posteriorně, pohybující se za schwalbeho linii, na trabekulární síť, a občas, na periferní duhovku. Kontrakce této tkáně v úhlu a na duhovce má za následek vysoké periferní přední synechie (PAS) a změny duhovky charakteristické pro ICE syndrom. Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem je důsledkem vysokého PAS, ale občas se může objevit bez zjevných synechií, protože postupující endotel rohovky může funkčně uzavřít úhel bez kontrakce. Výsledkem je, že pacienti mohou zpočátku vykazovat glaukom s otevřeným úhlem, protože fibrovaskulární membrána, která brání vodnému toku, může být obtížně vizualizovatelná pomocí gonioskopie.

edém rohovky nalezený u pacientů se syndromem ICE je považován za sekundární jak ke zvýšenému nitroočnímu tlaku (IOP) ze sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem, tak k subnormální funkci pumpy ze změněných endotelových buněk rohovky.To lze nalézt v kterékoli ze tří klinických variant, ale je častější u pacientů s Chandlerovým syndromem.

etiologie

skutečná etiologie syndromu ICE není dobře pochopena. Předpokládá se, že základní virová infekce virem Herpes simplex (HSV) nebo virem Epstein-Barrové (EBV) vede k nízkému zánětu na úrovni endotelu rohovky, což vede k jeho neobvyklé epiteliální aktivitě. Polymerázová řetězová reakce (PCR) testování endoteliálních buněk rohovky od pacientů se syndromem ICE bylo zjištěno, že mají vysoké procento HSV DNA ve srovnání s normálními kontrolami.

epidemiologie

ICE syndrom je považován za sporadický v prezentaci, bez konzistentní asociace s jiným očním nebo systémovým onemocněním a familiární případy byly velmi vzácné. Představuje se jako jednostranné onemocnění, častější u žen, ve věku od 20 do 50 let. ICE syndrom musí být zvážen v diferenciální diagnostice u každého mladého až středního věku pacienta s jednostranným glaukomem, dekompenzací rohovky a / nebo atrofií duhovky.

klinická diagnóza a hodnocení

počáteční prezentace pacientů se syndromem ICE může být způsobena monokulární bolestí (z edému rohovky nebo zvýšeného nitroočního tlaku z uzavření úhlu), rozmazaným viděním nebo změnami duhovky. Pacienti vyžadují úplné oční vyšetření s hodnocením zrakové ostrosti a refrakční chyby, nitroočního tlaku a vyšetření štěrbinovou lampou, dilatačního vyšetření fundusu a gonioskopického vyšetření. Pečlivé vyhodnocení rohovky by mělo být provedeno za účelem posouzení edému rohovky a nepravidelnosti endotelu rohovky (vzhled „zbitého bronzu“ nebo „tlouklého stříbra“ při pohledu na spekulativně odražené světlo štěrbinovou lampou). Změny duhovky (jako je heterochromie, ektropion uveae, korektopie, tvorba děr a atrofie duhovky) mohou být patrné při vyšetření štěrbinovou lampou. Zkouška s gonioskopií může vykazovat vysoký PAS přesahující schwalbeovu linii, což je patognomonické pro ICE syndrom.

lze rozlišit mezi třemi klinickými variantami na základě klinického vyšetření:

Chandlerův syndrom:

Toto je nejběžnější ze tří podtypů, což představuje přibližně 50% všech případů ICE syndromu. Ze tří se Chandlerův syndrom obvykle projevuje větším stupněm patologie rohovky s přidruženým edémem rohovky. Edém může být mikrocystický, dokonce i při normálním nitroočním tlaku(to je běžné u všech tří variant). Nálezy duhovky jsou méně časté a většina pacientů nemá vůbec žádné změny duhovky, což činí diagnózu výzvou.

Esenciální / Progresivní Atrofie Duhovky:

nálezy duhovky této varianty mohou být v průběhu času poměrně robustní a progresivní. Polycoria, korektopie, tvorba duhovky, ektropion uveae a atrofie duhovky jsou všechny běžné nálezy v době vyšetření.

Obrázek 2. Polycoria, tvorba otvorů duhovky a korektopie viditelné na fotografii štěrbinové lampy pacienta s esenciální / progresivní atrofií duhovky. Všimněte si rohovkového štěpu a okraje nadřazeného spojivkového blebu, protože tento pacient vyžadoval jak pronikající keratoplastiku, tak trabekulektomii. (Foto s laskavým svolením KEI)

Iris Nevus / Cogan-Reese syndrom:

tato varianta ICE syndromu se vyznačuje jedinečnými nálezy duhovky. Přední povrch duhovky má opálené pedunkulované uzliny nebo difúzní pigmentované léze. Atrofie duhovky je však u těchto konkrétních pacientů neobvyklá.

Obrázek 1. Štěrbinová lampa fotografie pacienta s Iris Nevus / Cogan-Reese sub-Typ ICE syndromu. Všimněte si pigmentovaných pedunkulovaných lézí duhovky, které jsou charakteristické pro toto onemocnění. (Foto s laskavým svolením KEI)

diagnostické testování

zrcadlová mikroskopie je důležitým diagnostickým nástrojem, protože endotel rohovky má charakteristický vzhled u pacientů se syndromem ICE. Obvykle je patrná asymetrická ztráta endotelových buněk a atypická morfologie endotelových buněk, která se na zrcadlovém fotomikrografu objevuje jako tmavá, větší než normální endotelové buňky, s jasným centrálním bodem. Endotelové buňky byly také popsány jako tmavé oblasti s centrálními světly a světlými periferními okraji. Tyto endotelové buňky rohovky jsou považovány za patognomonické pro ICE syndrom, a proto byly označovány jako „ledové buňky“, když jsou vidět na zrcadlových fotomikrografech. Výsledný edém rohovky lze kvantifikovat pachymetrem při každé návštěvě.

rutinní hodnocení glaukomu u těchto pacientů by mělo být provedeno měřením nitroočního tlaku a vyhodnocením úhlu pro PAS pomocí gonioskopie. Větší diagnostické hodnocení glaukomu lze provést pomocí běžných testovacích zařízení používaných pro každého pacienta se glaukomem. Fotografie stereofonních disků a analýza zorného pole (Humphrey nebo Goldmann), spolu s hodnocením vrstvy zrakového nervu a nervových vláken (heidelberg retinal tomogram (HRT) nebo optická koherentní tomografie (OCT)), všechny mohou být implementovány do počáteční práce a průběžné hodnocení progrese glaukomu u těchto pacientů.

diferenciální diagnostika

iridokorneální endoteliální syndrom (ICE)

• Cogan-Reeseův syndrom
• Chandlerův syndrom
• esenciální atrofie duhovky

zadní polymorfní rohovková dystrofie (PPMD)

tato endoteliální rohovková dystrofie je autozomálně dominantní onemocnění, které je podobné ICE syndromu při mikroskopickém vyšetření, s vícevrstvými endoteliálními buňkami, které vypadají a chovají se jako epiteliální buňky nebo fibroblasty. Pacienti s PPMD mohou mít také různá množství korektopie, edému rohovky, iridokorneálních adhezí a mohou se vyskytovat jak s uzavřeným úhlem, tak s glaukomem s otevřeným úhlem. Nejjednodušší rozlišovací faktor je, že PPMD je zděděn a je bilaterální, zatímco ICE syndrom je sporadický a jednostranný. Dodatečně, oba se liší při testování zrcadlové mikroskopie. Endotelové buňky ICE syndromu se objevují jako tmavé oblasti s centrálními světly a světlými periferními okraji, zatímco PPMD vykazuje typické vezikuly a pásy na zrcadlové mikroskopii.

Axenfeld-Riegerův syndrom (ARS)

Axenfeld-Riegerův syndrom je bilaterální, heterogenní vrozený stav, který je ve většině případů autozomálně dominantní, ale může se také vyskytovat sporadicky a může zahrnovat vývojové abnormality v úhlu přední komory, duhovce a trabekulární síťoviny. Korektopie, polycoria, ektropion uveae, zadní embryotoxon a zvýšený nitrooční tlak jsou běžnými oftalmologickými nálezy s ARS. Skutečnost, že ICE syndrom je pouze sporadický a jednostranný, opět umožňuje snadnou diferenciaci obou očních onemocnění. Kromě toho je ARS vrozená u pacientů prezentujících se v mladém věku, může mít systémové nálezy a nemá endoteliální změny rohovky.

Aniridie (hypoplasie duhovky)

Aniridie je bilaterální vrozené onemocnění, které se projevuje nepřítomností duhovky (obvykle existuje rudimentární pařez duhovky), katarakty, glaukomu a rohovky. Kromě toho mohou mít pacienti hypoplasii foveálního a optického nervu se špatnou zrakovou ostrostí (méně než 20/100), nystagmem a strabismem. Defekt genu PAX6 na pásmu 11p13, který může být sporadický nebo familiární (autozomálně dominantní), má za následek vrozené oční malformace a nedostatek kmenových buněk rohovky. Může se vyvinout jedinečný glaukom s uzavřeným úhlem (50-75% případů), obvykle ve druhé dekádě života, což je přímý důsledek rotace rudimentární duhovky do úhlu přední komory. Vrozená katarakta, optická nervová a foveální hypoplazie, bilaterální prezentace, nedostatek endotelových změn rohovky a vrozená povaha odlišují aniridii od ICE syndromu.

léčba

léčba syndromu ICE, bez ohledu na variantu, se primárně točí kolem prevence glaukomatózní ztráty zraku sekundární ke zvýšenému nitroočnímu tlaku. Léčba edému rohovky a dalších změn rohovky je navíc nezbytná pro udržení vysoce kvalitní zrakové ostrosti. Oční hypertenze i dekompenzace rohovky lze řešit lékařskými a chirurgickými léčebnými přístupy.

lékařská terapie

topická léčba je první linií terapie u pacientů se zvýšeným nitroočním tlakem ze sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem v prostředí ICE syndromu. Konkrétněji se obvykle používají vodné supresiva (jako jsou topické beta blokátory, alfa agonisté a inhibitory karboanhydrázy), spíše než léky, které by se zaměřily na vodná drenážní místa oka (např. Úloha analogů prostaglandinů, které snižují nitrooční tlak zvýšením uveosklerálního odtoku, zůstává nejasná.

edém rohovky u pacientů se syndromem ICE může být zhoršen zvýšeným IOP a tyto změny rohovky mohou mít prospěch ze snížení IOP také topickými vodnými supresivy. Navíc topické hypertonické solné roztoky a gely mohou být použity ke zlepšení edému rohovky dehydratací rohovky.

chirurgická terapie

pokud je lékařská terapie neúspěšná při kontrole IOP, může být nutná chirurgická terapie filtračním postupem. Bylo zjištěno, že trabekulektomie s antifibrotickými látkami (mitomycin-C nebo 5-fluorouracil) nebo glaukomovým drenážním zařízením (vodný zkrat) je účinná při kontrole IOP u pacientů se syndromem ICE. Udržování dlouhodobého úspěchu však může být náročné, protože píštěle může být bráněno postupujícími abnormálními endoteliálními buňkami rohovky. Bylo hlášeno, že dlouhodobé chirurgické výsledky jsou o něco lepší u drenážních implantátů glaukomu (přežití 71% po 1 roce, 71% po 3 letech a 53% po 5 letech) oproti trabekulektomii s antifibrotickými látkami (přežití 73% po 1 roce, 44% po 3 letech a 29% po 5 letech). Bez ohledu na postup bylo zjištěno, že tito pacienti obvykle vyžadují více operací k udržení stabilní kontroly IOP.Pokud není chirurgický úspěch dosažen pomocí trabekulektomie nebo glaukomového drenážního zařízení, může být nutné léčit pacienty s postupem destrukce ciliárního těla. Obvykle se to provádí pomocí diodového laserového cyklofotokoagulace (dioda CPC) a je vyhrazeno pro neřešitelné případy glaukomu.

dekompenzace rohovky může být podobně léčena chirurgickým zákrokem, pokud selže lékařská péče. Penetrační keratoplastika (PKP) nebo endoteliální keratoplastika (obvykle DSEK nebo DSAEK) mohou být implementovány k nahrazení abnormálních endotelových buněk rohovky a zlepšení funkce rohovky. Někdy je nutná jak filtrace, tak transplantace rohovky. Současná kontrola IOP je nezbytná pro udržení jasnosti rohovkového štěpu.

komplikace

glaukomatózní optická neuropatie

ICE syndrom může mít za následek pokročilou glaukomatózní optickou neuropatii s rozsáhlou ztrátou zraku, pokud se neléčí. Glaukom se vyskytuje u přibližně 50% pacientů se syndromem ICE a má tendenci být závažnější u progresivní atrofie duhovky a Cogan-Reeseho syndromu. Glaukom je výsledkem trabekulární meshwork obstrukce z migrujících dysfunkčních endotelových buněk rohovky. Vysoký PAS se může vyvinout v úhlu po kontrakci této membrány, což usnadňuje diagnostiku sekundárního glaukomu s uzavřeným úhlem pomocí gonioskopie. Může však existovat „funkční“ uzavření úhlu (které lze zaměnit s glaukomem s otevřeným úhlem), protože membrána endotelových buněk může postupovat, aniž by způsobila zjevnou synechiální tvorbu.

edém a dekompenzace rohovky

špatné vidění sekundární k dysfunkci endoteliálních buněk rohovky s výslednou dekompenzací a edémem rohovky je časté u pacientů se syndromem ICE. Mírné případy lze zvládnout topickými hypertonickými fyziologickými kapkami a mastimi. Závažné případy mohou vyžadovat chirurgický zákrok po transplantaci rohovky (penetrační keratoplastika (PKP) nebo Descemetova stripovací endoteliální keratoplastika (DSAEK nebo DSEK)). Bylo zjištěno, že tato komplikace je hlubší u Chandlerova syndromu.

změny duhovky (atrofie, korektopie, polycoria, ectropion uveae)

kontrakce endotelových buněk rohovky, které postoupily do duhovky, může vést k těmto degenerativním změnám. U pacientů s dobrým vizuálním potenciálem se může z těchto změn duhovky vyvinout vizuální zkreslení a oslnění. Tato komplikace je nejvýraznější u esenciální atrofie duhovky / progresivní atrofie duhovky.

selhala operace glaukomu

pozdní selhání byly hlášeny u trabekulektomií sekundárních po postupující endotelizaci píštěle. V některých případech mohou být ošetřeny laserovým postupem Nd: YAG k opětovnému otevření píštěle.

prognóza

prognóza u pacientů se syndromem ICE závisí na tom, zda se vyvinou výše uvedené komplikace. To závisí na načasování diagnózy v průběhu onemocnění a na úspěchu nebo selhání léčby. Mnoho pacientů má jemné onemocnění a docela dobře se řídí nitroočním tlakem (topickým i chirurgickým). Existují však vzácní pacienti s agresivním onemocněním, kteří trpí rozsáhlou ztrátou zraku pokročilým glaukomem a / nebo edémem rohovky. Glaukom má tendenci být závažnější u progresivní atrofie duhovky a Cogan-Reeseho syndromu. Pokud je pro kontrolu nitroočního tlaku nutný chirurgický zákrok, prognóza má tendenci být více střežena.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

poděkování

Všechny obrázky jsou s laskavým svolením Krieger Eye Institute (KEI) v Sinai Hospital v Baltimoru spolu s Dr. Donaldem Abramsem a Dr. Gregory Oldhamem.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 glaukom. Kurz základní a klinické vědy (BCSC). Americká akademie oftalmologie, 2010-2011; pp142-144.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Doan a, Alward W: Iridokorneální endoteliální syndrom (ICE)-esenciální atrofie duhovky : 63 letá žena s PAS, „iris mass“, corektopia a zvýšený IOP OS. 21. února 2005; Dostupné z: http://www.EyeRounds.org/cases/case14.htm.
3. Levy SG, Kirkness CM, Moss J, Ficker L, McCartney AC. Histopatologie iridokorneálně-endoteliálního syndromu. Rohovka. 1996 Jan; 15 (1): 46-54.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 vnější onemocnění a rohovka. Kurz základní a klinické vědy (BCSC). Americká akademie oftalmologie, 2010-2011; pp344-345.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Glaukom a iridokorneální endoteliální syndrom. Arch Oftalmol. 1992 Mar; 110 (3): 346-50.
6. 6.0 6.1 Alvarado JA, Underwood JL, Green WR, et al. Detekce virové DNA herpes simplex v iridokorneálním endoteliálním syndromu. Arch Oftalmol. Prosince 1994; 112 (12): 1601-9. .
7. 7.0 7.1 Laganowski HC, Sherrard ES, Muir MG a Buckley RJ. Charakteristické rysy iridokorneálního endoteliálního syndromu a zadní polymorfní dystrofie: hodnota endoteliální zrcadlové mikroskopie. Br J Oftalmol. 1991 Duben; 75 (4): 212-216.
8. Axenfeldův Riegerův Syndrom. Oční Wiki. K dispozici od: http://eyewiki.aao.org/Axenfeld_Rieger_Syndrome
9. Dětská oftalmologie a Strabismus. Kurz základní a klinické vědy (BCSC). Americká akademie oftalmologie, 2010-2011; pp223-224.
10. 10.0 10.1 Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami nr. dlouhodobé chirurgické výsledky pacientů s glaukomem sekundárním k iridokorneálnímu endoteliálnímu syndromu. Oftalmologie. 2001 Říjen; 108 (10): 1789-95.

1. Aung T. Iridokorneální Endoteliální Syndrom. Asijský žurnál oftalmologie a asijsko-pacifický žurnál oftalmologie. Svazek 2, Číslo 1, 2. 2000.