informace o spotřebitelské medicíně

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

nebezpečné a škodlivé použití.

Aspen Codeine tablety obsahují opioidní kodein a jsou potenciálním lékem zneužívání, zneužívání a závislosti. Závislost se může objevit u pacientů vhodně předepsaných tablet Aspen kodeinu v doporučených dávkách.
riziko závislosti se zvyšuje u pacientů s osobní nebo rodinnou anamnézou zneužívání návykových látek (včetně alkoholu a léků na předpis a nedovolených drog) nebo duševních chorob. Riziko se také zvyšuje, čím déle se lék užívá as vyššími dávkami. Pacienti by měli být vyšetřeni z hlediska rizika zneužívání opioidů nebo závislosti před tím, než jim budou předepsány tablety kodeinu Aspen.
všichni pacienti užívající opioidy by měli být rutinně sledováni s ohledem na známky zneužití a zneužívání. Opioidy jsou vyhledávány lidmi se závislostí a mohou být odkloněny. Strategie ke snížení těchto rizik zahrnují předepisování léku v nejmenším vhodném množství a poradenství pacientovi o bezpečném skladování a správné likvidaci jakéhokoli nepoužitého léku (viz bod 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání; bod 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku). Pozor pacienti, že zneužívání perorálních nebo transdermálních forem opioidů parenterálním podáním může mít za následek závažné nežádoucí účinky, které mohou být fatální.
pacienti by měli být poučeni, aby nesdíleli tablety Aspen kodeinu s nikým jiným.

respirační deprese.

při použití opioidů může dojít k závažné, život ohrožující nebo fatální respirační depresi, a to i při doporučeném použití. Může se objevit kdykoli během užívání tablet Aspen kodeinu, ale riziko je největší během zahájení léčby nebo po zvýšení dávky. Pacienti by měli být v této době pečlivě sledováni z hlediska respirační deprese.
riziko život ohrožující respirační deprese je také vyšší u starších, křehkých nebo oslabených pacientů, u pacientů s existujícím poškozením respiračních funkcí (např.; astmatu), u pacientů s poruchou funkce jater (viz Použití u poruchy funkce jater) a u pacientů s poruchou funkce ledvin (viz Použití u poruchy funkce ledvin). Opioidy by měly být u těchto pacientů užívány s opatrností a pečlivým sledováním (viz bod 4.2 dávka a způsob podání). Použití opioidů je kontraindikováno u pacientů se závažným respiračním onemocněním, akutním respiračním onemocněním a respirační depresí (viz bod 4.3 Kontraindikace).
riziko respirační deprese je větší při použití vysokých dávek opioidů, zejména s vysokou účinností a formulací s řízeným uvolňováním, a u pacientů dosud neléčených opioidy. Zahájení léčby opioidy by mělo být na spodním konci doporučení pro dávkování s pečlivou titrací dávek, aby se dosáhlo účinné úlevy od bolesti. Při změně opioidů nebo při přechodu z formulací s okamžitým uvolňováním na lékové formy s řízeným uvolňováním je nutný pečlivý výpočet ekvianalgetických dávek spolu s ohledem na farmakologické rozdíly mezi opioidy. Zvažte zahájení podávání nového opioidu sníženou dávkou, aby se zohlednila individuální změna odpovědi.

rizika spojená se současným užíváním benzodiazepinů nebo jiných látek Tlumících CNS, včetně alkoholu.

současné užívání opioidů a benzodiazepinů nebo jiných látek Tlumících CNS, včetně alkoholu, může vést k sedaci, respirační depresi, kómatu a smrti. Vzhledem k těmto rizikům by mělo být současné předepisování tablet Aspen kodeinu s léky tlumícími CNS, jako jsou jiná opioidní analgetika, benzodiazepiny, gabapentinoidy, konopí, sedativa, hypnotika, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, antihistaminika, centrálně aktivní antiemetika a další látky tlumící CNS, vyhrazeno pro pacienty, u nichž nejsou možné jiné možnosti léčby. Pokud se rozhodne předepisovat tablety kodeinu Aspen současně s některým z léků, měla by být použita nejnižší účinná dávka a doba trvání léčby by měla být co nejkratší. Pacienti by měli být pečlivě sledováni kvůli známkám a příznakům respirační deprese a sedace. Pacienti a jejich pečovatelé by měli být informováni o těchto příznacích. Pacienti a jejich pečovatelé by měli být také informováni o možných škodách při konzumaci alkoholu při užívání tablet kodeinu Aspen.

použití opioidů u chronické (dlouhodobé) nerakovinné bolesti (CNCP).

opioidní analgetika mají zavedenou roli v léčbě akutní bolesti, bolesti rakoviny a paliativní a end-of-life péče. Současné důkazy obecně nepodporují opioidní analgetika při zlepšování bolesti a funkce u většiny pacientů s chronickou nerakovinovou bolestí. Vývoj tolerance a fyzické závislosti a rizika nežádoucích účinků, včetně nebezpečného a škodlivého použití, se zvyšují s dobou, po kterou pacient užívá opioid. Použití opioidů pro dlouhodobou léčbu CNCP se nedoporučuje.
použití opioidu k léčbě CNCP by mělo být zváženo až poté, co byla maximální nefarmakologická a neopioidní léčba vyzkoušena a shledána neúčinnou, netolerovanou nebo jinak nedostatečnou k zajištění dostatečné léčby bolesti. Opioidy by měly být předepisovány pouze jako součást komplexní multidisciplinární a multimodální léčby bolesti.
léčba opioidy pro CNCP by měla být zahájena jako studie v souladu s klinickými pokyny a poté, co komplexní biopsychosociální hodnocení zjistí příčinu bolesti a vhodnost léčby opioidy pro pacienta (viz nebezpečné a škodlivé použití výše). Očekávaný výsledek léčby (snížení bolesti spíše než úplné odstranění bolesti, zlepšení funkce a kvalita života) by měl být projednán s pacientem před zahájením léčby opioidy se souhlasem s přerušením léčby, pokud tyto cíle nejsou splněny.
vzhledem k různorodé odpovědi na opioidy mezi jednotlivci se doporučuje, aby všichni pacienti byli zahájeni nejnižší vhodnou dávkou a titrováni, aby se dosáhlo odpovídající úrovně analgezie a funkčního zlepšení s minimálními nežádoucími účinky. Přípravky s okamžitým uvolňováním by neměly být používány k léčbě chronické bolesti, ale mohou být používány po krátkou dobu u pacientů dosud neléčených opioidy k dosažení úrovně tolerance před přechodem na lékovou formu s řízeným uvolňováním. Pro stanovení klinické potřeby probíhající léčby je nutné pečlivé a pravidelné hodnocení a sledování. Přerušte léčbu opioidy, pokud během zkušební doby nedojde ke zlepšení bolesti a/nebo funkce nebo pokud existují důkazy o zneužití nebo zneužití. Léčba by měla pokračovat, pouze pokud studie prokázala, že bolest reaguje na opioidy a došlo ke zlepšení funkce. Pacientův stav by měl být pravidelně kontrolován a dávka by měla být pomalu snižována, pokud léčba opioidy již není vhodná (viz ukončení léčby opioidy).

Tolerance, závislost a stažení.

Neuroadaptace opioidních receptorů opakovaným podáváním opioidů může vyvolat toleranci a fyzickou závislost. Tolerance je potřeba zvyšovat dávky k udržení analgezie. Může dojít k toleranci jak k požadovaným, tak k nežádoucím účinkům opioidu.
fyzická závislost, ke které může dojít po několika dnech až týdnech pokračujícího užívání opioidů, vede k abstinenčním příznakům, pokud je opioid náhle ukončen nebo je dávka významně snížena. Abstinenční příznaky se mohou objevit také po podání antagonisty opioidů (např. naloxonu) nebo parciálního agonisty (např.g. buprenorfin). Vysazení může mít za následek některé nebo všechny z následujících příznaků: dysforie, neklid/agitovanost, slzení, rinorea, zívání, pocení, zimnice, myalgie, mydriáza, podrážděnost, úzkost, zvyšující se bolest, bolesti zad, bolesti kloubů, slabost, břišní křeče, nespavost, nauzea, anorexie, zvracení, průjem, zvýšený krevní tlak, zvýšená dechová frekvence a zvýšená srdeční frekvence.
při vysazení tablet Aspen kodeinu u osoby, která může být fyzicky závislá, by nemělo být léčivo náhle ukončeno, ale vysazeno postupným snižováním dávky(viz ukončení opioidů; viz bod 4.2 dávka a způsob podání).

náhodné požití / expozice.

náhodné požití nebo expozice tablet Aspen kodeinu, zejména u dětí, může vést k smrtelnému předávkování . Pacientům a jejich pečovatelům by měly být poskytnuty informace o bezpečném uchovávání a likvidaci nepoužitých tablet Aspen kodeinu (viz bod 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání; Bod 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku).

hyperalgezie.

hyperalgezie se může objevit při použití opioidů, zejména při vysokých dávkách. Hyperalgezie se může projevit jako nevysvětlitelné zvýšení bolesti, zvýšené hladiny bolesti se zvyšujícími se dávkami opioidů nebo difúzní citlivost, která není spojena s původní bolestí. Hyperalgezie by neměla být zaměňována s tolerancí(viz Tolerance, závislost a stažení). Pokud je podezření na hyperalgezii vyvolanou opioidy, měla by být dávka snížena a pokud možno snížena. Může být nutná změna na jiný opioid.

ukončení opioidů.

náhlé vysazení nebo rychlé snížení dávky u osoby fyzicky závislé na opioidu může vést k závažným abstinenčním příznakům a nekontrolované bolesti (viz Tolerance, závislost a vysazení). Tyto příznaky mohou vést pacienta k hledání jiných zdrojů legálních nebo nelegálních opioidů. Opioidy by neměly být náhle ukončeny u pacienta, který je fyzicky závislý, ale je vysazen pomalým snižováním dávky. Faktory, které je třeba vzít v úvahu při rozhodování o tom, jak přerušit nebo snížit léčbu, zahrnují dávku a trvání opioidu, který pacient užíval, Typ léčené bolesti a fyzické a psychologické vlastnosti pacienta. Před zahájením opioidního analgetického zúžení by měl být zaveden multimodální přístup k léčbě bolesti. Během zužování vyžadují pacienti pravidelné kontroly a podporu, aby zvládli jakékoli zvýšení bolesti, psychické tísně a abstinenčních příznaků.

neexistují žádné standardní harmonogramy zužování vhodné pro všechny pacienty a je nutný individuální plán. Obecně platí, že zužování by mělo zahrnovat snížení dávky o více než 10 až 25 procent každé 2 až 4 týdny (viz bod 4.2 dávka a způsob podání). Pokud pacient trpí zvýšenou bolestí nebo závažnými abstinenčními příznaky, může být nutné vrátit se k předchozí dávce, dokud nebude stabilní, než bude pokračovat s postupnějším zúžením.
při ukončení léčby opioidy u pacienta s podezřením na poruchu užívání opioidů by měla být zvážena potřeba léčby asistovanou léčbou a/nebo doporučení specialistovi.

metabolismus CYP2D6.

Aspen Codeine tablety jsou kontraindikovány pro použití u pacientů, kteří jsou ultrarychlými metabolizátory CYP2D6.
kodein je metabolizován jaterním enzymem CYP2D6 na morfin, jeho aktivní metabolit. Pokud má pacient nedostatek nebo zcela chybí tento enzym, nedosáhne se adekvátního analgetického účinku. Pokud je však pacient extenzivním nebo ultrarychlým metabolizátorem, existuje zvýšené riziko vzniku nežádoucích účinků toxicity opioidů i při běžně předepsaných dávkách. Tito pacienti rychle přeměňují kodein na morfin, což vede k vyšším než očekávaným hladinám morfinu v séru. Mezi obecné příznaky toxicity opioidů patří zmatenost, somnolence, mělké dýchání, malé zornice, nevolnost, zvracení, zácpa a nedostatek chuti k jídlu. V závažných případech to může zahrnovat příznaky oběhové a respirační deprese, které mohou být život ohrožující a velmi vzácně fatální. Děti jsou obzvláště citlivé kvůli jejich nezralé anatomii dýchacích cest. Úmrtí byla hlášena u dětí s rychlým metabolismem, kterým byl po adenotonsilektomii podáván kodein k analgezii. Morfin může být také požíván kojenci prostřednictvím mateřského mléka, což způsobuje riziko respirační deprese u kojenců matek s rychlým metabolismem, kteří užívají kodein.
prevalence ultrarychlého metabolismu kodeinu CYP2D6 u dětí není známa, ale předpokládá se, že je podobná prevalenci hlášené u dospělých. Prevalence ultrarychlých metabolizátorů se odhaduje na 1% u pacientů čínského, japonského a hispánského původu, 3% u afroameričanů a 1% -10% u bělochů. Nejvyšší prevalence (16% -28%) se vyskytuje u severoafrických, etiopských a arabských populací. (Viz Použití u dětí; viz bod 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení, použití v laktaci.)
alarmující a atypické účinky se někdy vyskytují u starších pacientů a dávka by měla být snížena u starších a oslabených pacientů. Měl by být podáván s velkou opatrností pacientům s hypotyreózou, adrenokortikální nedostatečností (např. Addisonova choroba), šok, myxedém, akutní intoxikace alkoholem a delirium tremens protože kodein může zhoršit příznaky nebo zvýšit riziko respirační a / nebo deprese CNS.

po dlouhodobém podávání kodeinu se může objevit fyzická a/nebo psychická závislost. Po dlouhodobém podávání se také může vyvinout Tolerance. Kodein produkuje méně euforie a sedace než morfin a není zcela uspokojivou náhradou morfinu u závislých na morfinu. Abstinenční příznaky se vyvíjejí pomaleji než u morfinu a jsou mírnější.
diagnóza nebo klinický průběh akutních břišních stavů může být zakryta použitím analgetik. Protože opioidy mohou měnit motilitu žaludku, měly by být používány s opatrností u pacientů, kteří nedávno podstoupili operaci gastrointestinálního traktu. Při závažném zánětlivém střevním onemocnění může být riziko toxického megakolonu zvýšeno použitím opioidů, zejména při opakovaném dávkování.
kodein musí být používán s velkou opatrností u pacientů se sníženou respirační rezervou (např. u emfyzému, kyfoskoliózy, hypoxie, hyperkapnie nebo dokonce těžké obezity), cor pulmonale nebo chronické obstrukční plicní nemoci, protože kodein může zhoršit respirační poškození.
při podávání kodeinu a jiných opioidních analgetik pacientům s anamnézou srdečních arytmií nebo křečí je třeba postupovat opatrně. Tyto stavy mohou být vyvolány nebo zhoršeny opioidy.
opioidy mohou způsobit kontrakci žlučových cest, proto by měly být používány s opatrností tam, kde je základní onemocnění žlučníku nebo žlučové kameny.
kodein by měl být podáván s velkou opatrností, pokud vůbec u pacientů s depresí CNS, protože kodein může zhoršit stav.

použití při poškození jater.

kodein je metabolizován játry a u pacientů s jaterním onemocněním by měl být používán s opatrností, protože se může objevit zvýšená biologická dostupnost po perorálním podání nebo kumulativní účinky.

použití při poškození ledvin.

použití opioidů může vést k retenci moči, a proto by tato léčiva měla být používána s opatrností u pacientů s hypertrofií prostaty nebo obstrukcí, strikturou močové trubice nebo u pacientů, kteří nedávno podstoupili operaci močových cest. Opioidy a jejich metabolity se vylučují primárně ledvinami. Z tohoto důvodu existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků u pacientů s poruchou funkce ledvin.

použití u starších osob.

starší pacienti mají vyšší pravděpodobnost poškození ledvin související s věkem a mohou být náchylnější k respiračním účinkům opioidních analgetik. Může být nutné snížit dávku.

pediatrické použití.

tablety Aspen kodeinu jsou kontraindikovány pro použití u dětí:
mladších 12 let;
ve věku mezi 12-18 lety, u nichž by mohla být ohrožena respirační funkce, včetně post tonzilektomie a / nebo adenoidektomie pro obstrukční spánkovou apnoe. Respirační deprese a úmrtí se vyskytly u některých dětí, které dostávaly kodein po tonzilektomii a / nebo adenoidektomii a u nichž bylo prokázáno, že jsou ultrarychlými metabolizátory kodeinu v důsledku polymorfismu CYP2D6.
(Viz Bod 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití, metabolismus CYP2D6.)

účinky na laboratorní testy.

studie vyprazdňování žaludku.

opioidní analgetika zpomalují vyprazdňování žaludku, čímž zneplatňují výsledky testů.

hepatobiliární zobrazování pomocí technecium Tc 99m disofenin.

podávání technecia Tc 99m disofeninu do tenkého střeva může být zabráněno, protože opioidní analgetika mohou způsobit zúžení Oddiho svěrače a zvýšený tlak žlučových cest. Tyto akce mají za následek opožděnou vizualizaci a připomínají tak obstrukci společného žlučovodu.

tlak mozkomíšního moku (CSF).

tlak mozkomíšního moku může být zvýšen. Tento účinek je sekundární k retenci oxidu uhličitého vyvolané respirační depresí.

plazmatická amylázová aktivita a plazmatická lipázová aktivita.

mohou být zvýšeny, protože opioidní analgetika mohou způsobit kontrakce svěrače Oddiho a zvýšený tlak žlučových cest. Diagnostická užitečnost stanovení těchto enzymů může být ohrožena až 24 hodin po podání léku.