hranice v onkologii

Úvod

Cerebellopontinový úhel meningiomy představují 6-15% nádorů v oblasti úhlu cerebellopontinu (1). Jsou charakterizovány hlubokým umístěním nádoru, úzkým chirurgickým polem a blízkostí mozkového kmene, více párů (V–XI) kraniálních nervů (2). V současné době je chirurgická léčba první volbou pro velké cerebellopontinové Úhlové meningiomy, zatímco malé cerebellopontinové Úhlové meningiomy jsou vždy léčeny stereotaktickou radioterapií, farmakoterapií a experimentální terapií (3). V posledních letech mnoho studií zjistilo, že stereotaktická radioterapie měla omezení nízké rychlosti kontroly nádoru, edému mozku po léčbě a adheze tkáně, což bránilo další léčbě (4). Proto se stále více malých pacientů s meningiomem s úhlem cerebellopontinu obrací na chirurgickou léčbu.

materiály a metody

design studie

byla provedena retrospektivní analýza pacientů s meningiomem s malým cerebellopontinovým úhlem. Tito pacienti byli operováni v neurochirurgickém oddělení První přidružené Nemocnice Soochowské univerzity v období od ledna 2010 do prosince 2019. Tito pacienti byli klasifikováni jako chirurgická skupina. Také jsme přezkoumali literaturu o stereotaktické radioterapii malých cerebellopontinových úhlových meningiomů za posledních 10 let. Klinické údaje pacientů v literatuře byly shromážděny a analyzovány a tito pacienti byli klasifikováni jako skupina radioterapie. Analyzovali jsme rozdíly mezi oběma skupinami, včetně povahy nádorů, symptomů před a po léčbě, neurologických deficitů a prognózy. Nakonec jsme prozkoumali chirurgické výsledky malých cerebellopontinových úhlových meningiomů a shrnuli chirurgické zkušenosti.

kritéria pro zařazení

diagnóza

pro odlišení meningiomů od jiných mozkových úhlových nádorů, jako jsou akustické neuromy a gliomy, byli všichni pacienti diagnostikováni radiologickým i histopatologickým vyšetřením, včetně ligandu MRI, CT, PET a SSTR2. Jak znamení duralového ocasu na MRI, tak žádná expanze vnitřního sluchového kanálu na CT jsou hlavními diferenciálními body mezi meningiomy cerebellopontinového úhlu a akustickými neuromy. K odlišení mozkových úhlových meningiomů od gliomů a metastáz byli pacienti obvykle testováni MR spektroskopií (5). Z hlediska histologických aspektů byla také konvenčně testována imunohistochemická analýza, jako je barvení HE, barvení Vimentinem, barvení EMA, Ki-67 a CD56.

chirurgická skupina

(1) Pacienti s malým cerebellopontinovým meningiomem byli operováni v období od ledna 2010 do prosince 2019, (2) objem nádoru ≤ 8 cm3, (3) žádná související léčba před operací, (4) žádná jiná onemocnění nervového systému a (5) Během sledování byli v kontaktu.

radioterapeutická skupina

(1) Pacienti s malým cerebellopontinovým meningiomem byli shromážděni z literatury o stereotaktické radioterapii, která byla zveřejněna mezi lednem 2010 a prosincem 2019, (2) zahrnutí pacienti měli kompletní údaje před a po léčbě, (3) žádná jiná onemocnění nervového systému a (4) Během sledování byli v kontaktu.

následná kontrola spočívala v rutinním navštěvování pacientů a provádění MRI nebo CT testů každé 3-6 měsíců po dobu prvních 3 let po léčbě a poté v návštěvě a testování každý rok.

klasifikace nádorů

na základě centrálního místa duralového připojení byly cerebellopontinové Úhlové meningiomy rozděleny do tří typů (6): Přední nádory byly ty, které pocházejí z tentorium cerebelli nebo petrous bone dura anterior vnitřní sluchový kanál; střední nádory byly ty, které pocházejí z dura mater ve vnitřním sluchovém kanálu; zadní nádory byly ty, které pocházejí ze sigmoidních a příčných dutin nebo z petrous bone dura zadní vnitřní sluchový kanál (obrázek 1).

na základě nádorové patologie byly cerebellopontinové Úhlové meningiomy rozděleny do tří stupňů: WHO stupeň I (nízká recidiva a nízký invazivní růst), WHO stupeň II (vysoká recidiva a vysoký invazivní růst) a WHO stupeň III (silná recidiva a metastazovat systémově).

na základě stupně resekce nádoru byli pacienti s cerebellopontinovými meningiomy rozděleni do pěti stupňů: Simpsonův stupeň I: celková resekce meningiomu, duralového připojení a lebky; Simpsonův stupeň II: celková resekce meningiomu a elektrokoagulace nebo laserová léčba duralovým připojením; Simpsonův stupeň III: celková resekce meningiomů a žádná léčba duralovým připojením a lebkou; Simpsonův stupeň IV: částečná resekce meningiomů; Simpsonův stupeň v: dekomprese a biopsie nádoru.

progrese a regrese nádoru byly definovány jako změny objemu o více než 15% při radiologickém vyšetření.

chirurgický Program

všichni pacienti používali suboccipitální retrosigmoidní přístup. Na postižené straně byl proveden suboccipitální retrosigmoidní přímý řez asi 8-10 cm. Dlouhý průměr oválného kostního okna byl 5 cm a krátký průměr byl 3, 5 cm. Kostní okno až k příčnému sinusu, bočně k mastoidnímu kořenu, odhalilo úhel mezi sigmoidním a příčným sinusem. Odřízněte Duru, protáhněte mozeček, otevřete cisternu magna a uvolněte mozkomíšní tekutinu. Nakonec byl cerebellopontinový úhlový meningiom zcela resekován, přičemž se staral o ochranu petrous žíly, trigeminálního nervu a abducensového nervu. Během operace bylo použito elektrofyziologické monitorování ke sledování obličejových a akustických nervů.

Statistická analýza

všechny statistické analýzy byly provedeny s SPSS verze 22.0. Parametrické spojité proměnné byly hlášeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Neparametrické proměnné byly hlášeny jako medián s rozsahem. Klinické výsledky a známky a příznaky byly hlášeny jako tři kategorie údajů (zlepšení nebo rozšíření, žádná změna, zhoršení nebo snížení). Nezávislé vzorky t-test byl proveden pro dvě kategorie dat, a ANOVA byla provedena pro data tří kategorií. Chí-kvadrát test byl proveden pro porovnání nominálně distribuovaných kategorických proměnných. Pro vícerozměrné analýzy byla provedena logistická regresní analýza. P-hodnoty menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné.

výsledky

chirurgická skupina

účastníci

bylo zahrnuto celkem 162 pacientů s malým cerebellopontinovým meningiomem, včetně 53 mužů a 109 žen, s průměrným věkem 54,85 let (21-89 let). Předoperační příznaky byly bolest hlavy a závratě (96), ztráta sluchu a tinnitus (48), pocit obličeje a ochrnutí (29), nestabilita chůze a ataxie (28), chrapot, špatný reflex kašle (16). Před diagnózou bylo 77 pacientů se dvěma nebo více příznaky a 64 pacientů bez příznaků.

povaha nádorů

objem nádorů se pohyboval od 1, 042 do 8, 161 cm3, s průměrem 4, 710 cm3; 72 pacientů mělo přední nádory, 41 pacientů mělo střední nádory a 49 pacientů mělo zadní nádory; 148 pacientů mělo nádory WHO stupně I a 14 pacientů mělo nádory WHO stupně II.

chirurgické výsledky

bylo zaznamenáno 152 případů Simpsonova stupně I a 10 případů Simpsonova stupně II, 41 případů pooperační úlevy od příznaků, 110 případů bez významné změny, 11 případů zhoršení nebo nových příznaků.

radioterapeutická skupina

bylo zahrnuto celkem 1644 pacientů s malým cerebellopontinovým meningiomem, včetně 335 mužů a 1309 žen (tabulka 1).

ze skupiny s radioterapií nemělo 971 pacientů (59,1%) po léčbě žádnou významnou změnu symptomů, 546 pacientů (33,2%) vykázalo zlepšení symptomů a 127 pacientů (7,7%) vykazovalo zhoršení příznaků nebo vznik nových neurologických příznaků.

bylo 151 pacientů (9.2%) ve skupině s radioterapií s recidivou nádoru během sledování.

54 pacientů (3, 3%) dostalo druhou stereotaktickou radioterapii a 62 pacientů (3, 8%) podstoupilo operaci během sledování.

symptomatické výsledky

z chirurgické skupiny u 102 pacientů (63,0%) nedošlo po operaci k žádné významné změně symptomů, u 49 pacientů (30,2%) došlo ke zlepšení symptomů a u 11 pacientů (6,8%) došlo ke zhoršení příznaků nebo k rozvoji nových neurologických příznaků. Nebyl žádný významný rozdíl v míře zhoršení symptomů mezi chirurgickou skupinou a radioterapeutickou skupinou, s výjimkou Andrew et al.studie (tabulka 2). Míra zhoršení příznaků Andrew et al. byla výrazně vyšší než u chirurgické skupiny.

radiologické výsledky

v chirurgické skupině bylo 10 pacientů (6, 2%) s recidivou nádoru během sledování. Zjistili jsme žádný významný rozdíl v rychlosti zvětšení nádoru mezi chirurgickou skupinou a radioterapeutickou skupinou, s výjimkou Robert et al. (Tabulka 3). Míra zvětšení nádoru Robert et al. byla výrazně vyšší než u chirurgické skupiny.

další léčba

v chirurgické skupině byl jeden pacient (0, 6%), který podstoupil druhou resekci, a 12 pacientů (7, 4%) dostalo stereotaktickou radioterapii během sledování. Zjistili jsme žádný významný rozdíl v další míře léčby mezi chirurgickou skupinou a radioterapeutickou skupinou, s výjimkou Kyung et al. a Andrew et al. (Tabulka 4). Další míra léčby Kyung et al. byla významně nižší než u chirurgické skupiny, zatímco další míra léčby Andrew et al. byla výrazně vyšší než u chirurgické skupiny.

ve skupině s chirurgickým zákrokem byly stupně II WHO a Simpsonův stupeň II rizikovými faktory další léčby (tabulka 5).

diskuse

volba chirurgie nebo stereotaktické radioterapie závisí na celkové situaci pacientů a povaze nádorů (7). Většina cerebellopontinových meningiomů patří k benigním nádorům. Chirurgický účinek cerebellopontinových úhlových meningiomů je vždy uspokojen a míra zhoršení pooperačních symptomů a zvětšení nádoru je nižší než u jiných nádorů nervového systému. Komprese mozkového kmene a cerebellum je však častým výskytem cerebellopontinových úhlových meningiomů, zejména u pacientů s velkými cerebellopontinovými úhlovými meningiomy, vysoký intrakraniální tlak může vést k herniaci a akutnímu hydrocefalu. Buď úplná nebo částečná resekce může významně snížit riziko komplikací. Proto je chirurgie nejlepší volbou pro pacienty s velkými cerebellopontinovými meningiomy. U malých cerebellopontinových úhlových meningiomů je stereotaktická radioterapie, včetně gama nože, kybernetického nože a dalších typů lineárního urychlovače (8), všeobecně uznávána jako první volba. S rozvojem lékařského ošetření a popularizací MRI se včasná diagnóza cerebellopontinového meningiomu v malém objemu nebo asymptomatickém stádiu změní na možné. Včasná diagnostika a léčba výrazně zlepšují prognózu meningiomu úhlu cerebellopontinu a přinášejí zmatek volby mezi chirurgickým zákrokem a stereotaktickou radioterapií pro malý meningiom úhlu cerebellopontinu. S ohledem na edém a adhezi mozkové tkáně po stereotaktické radioterapii, která bránila dalšímu chirurgickému zákroku, stále více studií podporovalo včasnou chirurgickou léčbu.

pokud jde o zmírnění předoperačních příznaků, míra zhoršení symptomů ve skupině s chirurgií byla podobná nebo dokonce nižší než míra ve skupině s radioterapií. Ve srovnání se stereotaktickou radioterapií může chirurgická léčba někdy vést k lepším výsledkům při zmírnění předoperačních příznaků. Edém periferní mozkové tkáně je častým vedlejším účinkem stereotaktické radioterapie. Opuch mozkové tkáně zhorší napětí a stlačení nervů, což je důvod, proč se příznaky po stereotaktické radioterapii zhoršují. Aby se snížilo poškození nervů a zmírnilo zhoršení příznaků, musí operátoři během operace pečlivě chránit mozkovou tkáň, nervy a krevní cévy. Ve srovnání s běžnými meningiomy s úhlem cerebellopontinu vyžaduje chirurgický zákrok na malých meningiomech s úhlem cerebellopontinu větší ochranu nervů a krevních cév a neuroelektrofyziologické sledování během celého chirurgického procesu je považováno za nezbytné, což přispívá k nižší míře zhoršení symptomů v chirurgické skupině. Nejčastějším klinickým projevem malých cerebellopontinových úhlových meningiomů jsou funkční defekty obličejových a sluchových nervů. Ochrana obličejových a sluchových nervů je proto klíčovým bodem operace. Různé typy cerebellopontinových úhlových meningiomů tlačí obličejové a sluchové nervy do různých poloh (9). Prvním krokem operace meningiomů s malým cerebellopontinovým úhlem je tedy lokalizace obličejových a sluchových nervů. Přední nádory obecně tlačí obličejové a sluchové nervy na boční nebo boční spodní stranu. Zadní nádory obecně tlačí obličejové a sluchové nervy na střední nebo střední spodní stranu. Střední nádory obecně tlačí obličejové a sluchové nervy svisle (Obrázek 2). V důsledku stlačení nádoru jsou obličejové a sluchové nervy často protáhlé a ztenčují se a zbarvují.

během operace musí operátor trvat na ostrém oddělení při oddělení nádoru od obličejových a sluchových nervů. Trakce obličejových a sluchových nervů a cerebellum by měla být minimalizována. Nutriční cévy kolem obličejových a sluchových nervů by měly být zachovány co nejvíce. Přestože jsou obličejové a sluchové nervy po operaci anatomicky zachovány, ztráta nervové funkce stále existuje u mnoha pacientů, což může být důsledkem invazivního růstu nádorů, intraoperační trakce a poškození vedení tepla způsobené elektrokoagulací (10). Účinné intraoperační neuroelektrofyziologické monitorování může snížit poškození neuronů tím, že umožní včasné umístění obličejových a sluchových nervů, čímž se zvýší rychlost zachování nervové funkce.

pokud jde o inhibici progrese nádoru, míra recidivy nádoru v chirurgické skupině je podobná nebo dokonce nižší než míra zvětšení nádoru ve skupině radioterapie. Ve srovnání se stereotaktickou radioterapií může chirurgická léčba vést k lepším výsledkům při inhibici progrese nádoru. Stereotaktická radioterapie, která se týká hlavně gama nože a kybernetického nože, potlačuje progresi nádoru zabíjením nádorových buněk. Cíl stereotaktické radioterapie je obecně umístěn ve středu nádorů a jeho dávka klesá se vzdáleností od středu nádorů. Přestože se v posledních letech objevila technologie zvyšování periferní dávky, stále existuje problém neúplné inaktivace hranice nádoru, což také vede ke zvýšení rychlosti zvětšení nádoru ve skupině radioterapie (11). Pro chirurgickou léčbu malých cerebellopontinových úhlových meningiomů je klíčem k prevenci recidivy nádoru celková resekce nádoru, duralová vazba a lebka. V chirurgickém principu musí operátor po resekci nádoru resekovat durální připojení a lebku, aby dosáhl Simpsonova stupně I. Když byla duralová vazba a lebka resekována neúplně, elektrokoagulace je nezbytná pro snížení možnosti recidivy nádoru a dosažení Simpsonova stupně II. s vývojem radiofrekvenčních laserových skalpelů a dalších mikroinstrumentů se chirurgická léčba duralového připojení a resekce lebky stává stále více standardizovanou. Celková míra resekce nádoru malých meningiomů s úhlem cerebellopontinu se zvyšuje a míra recidivy nádoru se rok od roku snižuje.

mnoho radioterapeutických studií uvádí, že recidiva malých cerebellopontinových úhlových meningiomů je spojena s patologií nádorů. Meningiomy stupně II WHO se častěji opakují než meningiomy stupně I WHO, což souvisí s charakteristikou vysokého invazivního růstu. Stereotaktická radioterapie však nemůže získat nádorovou tkáň k přímému vyšetření patologie nádoru. Proto je stupeň cerebellopontinových úhlových meningiomů léčených radioterapií většinou odvozen z zobrazovacího vyšetření, které je nejisté. Na rozdíl od stereotaktické radioterapie může chirurgie přímo získat nádorovou tkáň pro patologické vyšetření a vést další léčbu přesnými výsledky patologického vyšetření. V této studii byly rizikovými faktory recidivy nádoru po operaci who stupeň II a Simpsonův stupeň II. Pacienti s who stupněm II nebo Simpsonovým stupněm II, kteří podstoupí operaci, proto musí být v rané fázi léčeni další léčbou místo čekání na opakování nádorů. To je také důvod, proč míra recidivy v chirurgické skupině byla mírně nižší než míra zvětšení nádoru ve skupině radioterapie.

pokud jde o další léčbu, byla další míra léčby ve skupině s chirurgií podobná nebo dokonce nižší než míra hlášená ve skupině s radioterapií. Proto ve srovnání se stereotaktickou radioterapií mohou mít pacienti s chirurgickou léčbou nižší pravděpodobnost další léčby. V Kyung et al.ve studii byli subjekty asymptomatičtí pacienti s meningiomy s malým cerebellopontinovým úhlem. Nedostatek příznaků nebo relativně mírné příznaky by mohly významně snížit subjektivní touhu pacientů po léčbě, což může být důvod, proč další míra léčby v Kyung et al. byla nižší než hlášená ve skupině s chirurgií. Ve skupině s radioterapií nebyl významný rozdíl mezi počtem pacientů, kteří zvolili další radioterapii, a počtem pacientů, kteří se obrátili na operaci. V chirurgické skupině byl 1 pacient (0,6%), který podstoupil druhou resekci, a 12 pacientů (7,4%) dostalo stereotaktickou radioterapii během sledování. Důvodem pro další radioterapii u pacientů v chirurgické skupině byla vysoká invazivita nádoru a neúplná léčba durální vazby a lebky (12). Podobně jako u jiných meningiomů je stereotaktická radioterapie malých cerebellopontinových úhlových meningiomů pravděpodobněji pomocnou léčbou pro inhibici progrese nádoru po operaci.

chirurgické komplikace zahrnovaly hlavně dysfunkci obličejových a sluchových nervů, trigeminálního nervu a zadních kraniálních nervů, jakož i hydrocefalus. Ochrnutí obličeje, necitlivost obličeje a ztráta sluchu mohou vážně ovlivnit kvalitu života pacientů po operaci. Příznaky poškození zadního lebečního nervu, jako je chrapot, dysartrie a oslabený reflex kašle, významně ovlivňují prognózu pacientů po operaci. Vzhledem k malé velikosti nádoru jsou komplikace, jako je hydrocefalus a intracerebrální krvácení, vzácné u pacientů s malými cerebellopontinovými meningiomy.

závěr

ve srovnání se stereotaktickou radioterapií může chirurgická léčba malých cerebellopontinových meningiomů někdy vést k lepším výsledkům při zmírnění předoperačních symptomů a inhibici progrese nádoru. Pokud jde o další léčbu, ve srovnání s nejistotou stereotaktické radioterapie může chirurgická léčba získat přesné výsledky patologického vyšetření, které povedou k další léčbě. Podobně jako u velkých nádorů by chirurgická léčba měla být první volbou pro malé cerebellopontinové meningiomy, zatímco stereotaktická radioterapie, farmakoterapie a experimentální terapie jsou vhodnější jako doplněk chirurgické léčby.

Prohlášení o dostupnosti dat

nezpracovaná data podporující závěry tohoto článku budou zpřístupněna autory bez zbytečných výhrad.

etické prohlášení

studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny institucionální revizní komisí a etickou komisí první přidružené Nemocnice Soochow University. Pacienti / účastníci poskytli písemný informovaný souhlas s účastí v této studii.

autorské příspěvky

studii navrhly JW a GC. JB, PP, HY, WG, YL, ZY A ZW provedly experimenty a analyzovaly data. JB napsal rukopis. Všichni autoři přečetli a schválili rukopis. JB, PJ a HY přispěly k této práci stejně. Všichni autoři přispěli k článku a schválili předloženou verzi.

financování

tato práce byla podpořena Jiangsu Provincial Medical Key Talent grant (ZDRCA2016040) a grant (SYS2019045) od vlády Suzhou.

střet zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.