hranice v endokrinologii

Úvod

posouzení vnějších genitálií provedením pečlivého fyzického vyšetření u novorozenců žen i mužů je zásadní pro diagnostiku nejednoznačných genitálií. Klinické nálezy u zjevného novorozeného dítěte, které zvyšují možnost poruchy pohlavního vývoje (DSD), zahrnují klitorální hypertrofii jakéhokoli stupně nebo clitoromegalii, která vzdorovala délce klitorisu (CL) nebo šířce klitorisu (CW) nad průměrem + 2 SD, zkrácená vulva s jediným otvorem a tříselná kýla obsahující gonádu. Všechny tyto nálezy u zjevného ženského dítěte musí vyvolat podezření na nejednoznačné genitálie. Diferenciace 46XX dítěte s abnormálně zjevnými zevními genitáliemi zahrnuje vrozenou adrenální hyperplazii (CAH) jako nejčastější příčinu a mateřský zdroj virilizace, jako jsou léky s androgenním účinkem, hypertekóza a nedostatek placentární aromatázy (1-3). Na druhé straně zjevně prominentní klitoris u novorozenců, zejména u předčasně narozených dětí, může vést k nadměrné diagnóze.

protože selhání identifikace a léčby CAH může vést k život ohrožující a potenciálně fatální adrenální krizi, jsou velmi důležité dobře načasované laboratorní studie a naléhavá lékařská intervence. Bohužel screening novorozenců na CAH není k dispozici ve většině rozvojových zemí, jako je Írán. Proto je nezbytné přesné vyhodnocení vnějších genitálií novorozenců, zejména velikosti klitorisu (4, 5). Clitoromegalie se nejlépe hodnotí měřením rozměrů párových corpora cavernosa. CW a CL nad 6 a 10 mm byly tradičně definovány jako clitoromegalie (1).

byly však hlášeny etnické a rasové rozdíly ve velikostech vnějších genitálií mužů a žen (6-11) a stávající údaje nemusí být použitelné pro populaci na Středním Východě, zejména pro íránské novorozence, pro které neexistuje žádná publikovaná studie. Pokud jde o autory, tato studie je první, která zkoumá velikost klitorisu u novorozených žen v Íránu, a bylo provedeno jen velmi málo podobných studií na Středním východě. Normativní údaje o velikosti klitorisu u zdravých novorozenců byly hlášeny řídce od různých asijských a kavkazských kojenců (12-16). K dispozici je také jen málo studií prováděných na termínovaných i předčasně narozených kojencích (12, 16). Tato studie byla tedy provedena za účelem stanovení průměrných a směrodatných hodnot odchylky (SD) Cl A CW íránského termínu a předčasně narozených novorozenců ve vztahu k gestačnímu věku (GA) a antropometrickým měřením.

materiály a metody

design studie

tato průřezová studie poskytuje normativní údaje o CL a CW u termínovaných a předčasně narozených novorozenců z Íránu. Rodiče 628 dětí se studií souhlasili, ale nakonec 580 novorozenců splnilo kritéria pro zařazení a bylo zahrnuto.

kritéria pro zařazení sestávala z živých novorozenců do 72 hodin věku, s GA 28-42 týdnů a bez velkých vrozených malformací/dimorfismu a zjevných genitálních anomálií. Novorozenci, kteří měli >2 týdny nesoulad ve výpočtu GA ultrazvukem v prvním trimestru nebo poslední menstruační období ballardovým bodovacím systémem, byli vyloučeni. Novorozenci, kteří splnili kritéria pro zařazení/vyloučení, byli do studie zařazeni metodou pohodlného odběru vzorků až do nasycení velikosti vzorku.

shromážděné údaje zahrnovaly CL a CW kojenců, porodní tělesnou hmotnost (BW), délku těla (BL), obvod hlavy (HC), GA zvažované podle posledního menstruačního období, typ porodu, věk matky (MA), singleton/twin/vícečetné těhotenství a drogová a anamnéza (gestační diabetes a preeklampsie) matky během těhotenství.

velikost klitorisu byla měřena při teplotě prostředí 37°C a dostatečném světle, zatímco novorozenci byli umístěni do polohy vleže s oběma boky ohnutými a perineem dostatečně exponovanými. Poté byly velké stydké pysky odděleny a předkožka klitorisu byla jemně zatažena. Měření velikosti klitorisu bylo provedeno tak, jak je popsáno Verkauf et al. (17). CW byl měřen v největším příčném průměru klitorisu digitálním třmenem (Aesculap, Center Valley, PA, USA)s rozlišením 0,01 mm dvakrát pro každé dítě a průměr byl zaznamenán. Bl novorozence byl měřen infantometrem (Harpenden, Londýn, Velká Británie) s rozlišením 1 cm (18) a BW novorozence byla měřena digitální váhou (Seca, Hamburg, Německo) na nejbližší 10 g. GA byla vypočtena ultrazvukem v prvním trimestru nebo posledním menstruačním obdobím ověřeným v případě potřeby Ballardovým bodovacím systémem (19).

etické úvahy

protokol studie byl schválen etickou komisí íránské univerzity lékařských věd. Návrh a cíle studie byly vysvětleny rodičům všech účastníků a písemný informovaný souhlas byl získán od těch, kteří byli ochotni nechat své novorozence účastnit se studie, a bylo objasněno, že jejich údaje budou důvěrné a analyzovány anonymně.

Statistická analýza

výsledky byly prezentovány jako průměr ± SD pro kvantitativní proměnné a byly shrnuty podle frekvence (procento) pro kategorické proměnné. Korelace proměnných byla testována korelační analýzou a zpětná regresní analýza byla použita pro predikci CL a CW. Pro statistickou analýzu, statistický software SPSS verze 16.0 pro Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) byl použit. P-hodnoty 0,05 nebo méně byly považovány za statisticky významné.

výsledky

do této studie bylo zařazeno 580 novorozenců. Z celkového počtu 580 novorozenců se 187 (32,2%) novorozenců narodilo v termínu (≥38 týdnů) a 393 (67,8%) se narodilo předčasně (<38 týdnů). Průměrná MA zahrnutých novorozenců byla 25,18 ± 0,45. Průměrná hodnota ± SD BW novorozenců byla 2,709 ± 788 g. průměrné hodnoty ± SD BL a HC byly 46,9 ± 3,99 a 32,49 ± 3,26 cm. Ze všech účastníků se 32,75% (N = 190) narodilo císařským řezem a 67,2% (N = 390) vaginálním porodem. Celkem 87,1% bylo jednočetných těhotenství, 9,3% dvojčat a 3,4% trojčat.

průměrné hodnoty ± SD CL byly 6,11 ± 0.39 mm u předčasně narozených dětí a 5,45 ± 0,64 mm u předčasně narozených dětí (P < 0,001). Průměrné hodnoty ± SD CW byly 4,22 ± 0,43 U předčasně narozených dětí a 3,68 ± 0,53 u předčasně narozených dětí (P < 0,001). Podrobnosti o ±1, ±2 a ±3 SD CL a CW jsou uvedeny v tabulce 1 na základě různých GA novorozenců.

regresní analýza ukázala, že CL korelovala s MA, GA a novorozeneckými BW, BL a HC. Ukázalo se také, že CW korelovala s GA, BL a BW novorozenců. Autoři zjistili, že změny CW a CL byly způsobeny většinou BW (P = 0.001). Jinými slovy, u předčasně narozených novorozenců je velikost klitorisu spíše spojena s velikostí těla než s GA.

podle významné korelace CW s GA; kojenecká BW, BL a HC; A MA při porodu byly specifické regresní rovnice pro predikci velikosti klitorisu generovány následovně:

očekávaná CW (mm) = 0,17 + 0,025 GA (týden) + 0,05 BL (cm) + 0,16 BW (kg).

očekávané CL (mm) = 2,08-0,008 MA (rok) + 0.25 GA (týden) + 0, 028 BL (cm) + 0, 027 HC (cm) + 0, 26 BW (kg).

diskuse

tato studie určila průměrné a SD hodnoty CL a CW u velkého počtu termínovaných a předčasně narozených íránských novorozenců a jejich korelaci s různými proměnnými včetně MA a GA a antropometrických indexů.

novorozenec musí mít buď CW nebo CL nad střední hodnotou + 2 SD, aby hodnoty GA byly definovány jako clitoromegalie. Průměrné hodnoty + 2 SD CW a CL byly 5,07 a 6,87 mm u novorozenců s GA 38 týdnů nebo více. Autoři definovali CW a CL >5 nebo 7 mm jako mezní hodnoty naznačující clitoromegalii u íránských novorozenců. Jak autoři zjistili, toto je první popis délky a šířky neonatálního klitorisu v Íránu a také jedna z největších kohort předčasných i termínovaných velikostí klitorisu v publikované literatuře. Ačkoli tato studie byla provedena v doporučujících akademických nemocnicích s velkým počtem předčasných porodů a vysokým procentem předčasně narozených novorozenců, nicméně, velikost vzorku novorozence je srovnatelná se studiemi provedenými dříve. Obrázky 1, 2 ukazují střední CL a CW podle GA ve studované novorozenecké populaci. Souhrnný přehled předchozích podobných studií z různých etnik a populace provedených na CL,CW nebo obou u novorozenců s termínem / předčasně narozenými ženami s podobnými technikami měření je uveden v tabulce 2. Rozdíly ve výsledcích CL a CW mezi různými studiemi mohou souviset s etnickou příslušností, ale také s různými technickými metodami používanými pro měření velikosti klitorisu (12-16). Studie dále nerozlišují mezi termínem a předčasně narozenými novorozenci, jak tomu bylo v této studii, což může vysvětlit některé rozdíly ve výsledcích.

Clitoromegalie nebyla definována pro různé druhy plynu a etnik v textu nebo literatuře definitivně. Studie provedené v asijských zemích uváděly různé výsledky. Turecká studie provedená na 325 novorozencích uváděla průměr CL ± SD tureckých novorozenců jako 4,93 ± 1,61 mm.zjistili, že případy s CL nad 8 mm při 97. percentilu musí být sledovány (14).

v jiné asijské studii provedené na 378 ženských termínech a předčasně narozených novorozencích v Indii bylo zjištěno, že průměr ± SD CL je 3,1 ± 1.54 mm a CL cutoff 6 mm jako kritérium pro clitoromegalii bylo navrženo (12). Žádná z těchto dvou asijských studií nehodnotila CW jako kritérium clitoromegalie.

v největší kohortě novorozených velikostí klitorisu v publikované literatuře, provedené na 612 termínovaných kojencích v Ghaně, byly průměrné hodnoty ± SD CL a CW 4,13 ± 1,6 a 4,21 ± 1,1 mm (13). V jiné studii provedené v Nigérii bylo u 251 domorodých novorozenců průměr ± SD CL 7,5 ± 1,8 mm, zatímco průměr ± SD CW byl 4,4 ± 0,89 mm (15).

mezi studiemi provedenými ve Spojených státech byly průměrné hodnoty ± SD termínu CL 4 ± 1,24 mm hlášené Oberfieldem a kol. (21) a 3,66 ± 0,13 mm hlášené Riley a Rosenbloomem u černošských a předčasně narozených novorozenců (20).

jak bylo uvedeno výše, mezní hodnota CL a CW pro clitoromegalii se významně lišila mezi různými etnickými populacemi. Proto je nezbytné, aby neonatologové, zdravotničtí pracovníci a vědci z každé země odkazovali na hodnoty relevantní pro jejich zemi / rasu.

Závěrem lze říci, že výsledky této studie na velkém počtu termínovaných i předčasně narozených íránských novorozenců navrhly první nomogramy (±1, 2 a 3 SD)pro CL a CW od GA, které lze použít jako referenci pro Blízký východ, zejména íránské, novorozence.

Prohlášení o dostupnosti dat

datové sady vytvořené pro tuto studii jsou k dispozici na vyžádání příslušnému autorovi.

etické prohlášení

studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny etickou komisí íránské univerzity lékařských věd, Teherán, Írán. Písemný informovaný souhlas s účastí v této studii poskytl zákonný zástupce účastníků/nejbližší příbuzní.

autorské příspěvky

všichni autoři schválili konečný článek. Koncepce a návrh studie, nebo získávání dat, nebo analýza a interpretace dat: MA, FR, EN, NH, RT, HS, a FS. Vypracování článku nebo jeho kritická revize pro důležitý intelektuální obsah: MA, FR, EN, NH, RT, HS a FS.

financování

tato studie byla financována a podporována k provedení studie íránskou univerzitou lékařských věd (IUMS); Grant č. 95-02-207-28630.

střet zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.