granulomatózní cheilitida napodobující angioedém

redakci:

granulomatózní cheilitida (GC), známá také jako Miescher cheilitis, patří do větší třídy nemocí známých jako orofaciální granulomatózy (OFGs), soubor nemocí, které se vyznačují klinickými a patologickými rysy edému obličeje a granulomatózního zánětu.1-3 granulomatózní cheilitida, monosymptomatická varianta rozsáhlejšího onemocnění známého jako Melkersson-Rosenthalův syndrom (MRS), představuje otok labialů napodobující angioedém. Včasná diagnóza GC a MRS snižuje počet zbytečných testů, náklady na zdravotní péči a zbytečnou zátěž pacientů. Představujeme případ idiopatického přetrvávajícího otoku horního rtu, který byl původně nesprávně diagnostikován jako angioedém.

13letý bílý dospívající chlapec byl postoupen na alergicko-imunologickou kliniku pro alternativní názor týkající se předpokládané diagnózy angioedému. Prezentoval se s výrazným přetrvávajícím otokem horního rtu po dobu 1 roku spojeným s prasknutím a nepohodlí při jídle, což vedlo ke ztrátě hmotnosti o více než 4,5 kg. Pacient popřel jakoukoli anamnézu asymetrie obličeje, ochrnutí, zubní infekce, nebo příznaky gastrointestinálního traktu. Navíc nebral žádné léky. Jeho rodiče hlásili variabilní symptomatické zhoršení spojené s požitím vajec, ale vyhýbání se vajíčku neposkytlo žádnou symptomatickou úlevu. Otok nereagoval na vícenásobné a prodloužené cykly antihistaminik a perorálních glukokortikoidů. Pacientova anamnéza neodhalila žádné podobné epizody nevysvětlitelného otoku a rodinná anamnéza byla negativní na angioedém. Při vyšetření byl horní ret jemný s pevnou gumovou konzistencí. Nebyly zaznamenány žádné další oblasti otoku. Byla také pozorována úhlová cheilóza a menší labiální slizniční ulcerace (obrázek).

přetrvávající povaha otoku rtů a nálezy trhlin nebyly konzistentní s angioedémem. Předchozí laboratorní studie navíc neprokázaly dědičný nebo získaný angioedém a kompletní krevní obraz s diferenciálem byl v referenčním rozmezí. Ačkoli klinické podezření na alergii na vejce bylo nízké, krevní test na sérový specifický IgE ukázal mírnou reaktivitu na alergen vajec. Pacient byl odkázán na orálního chirurga pro biopsii, který odhalil dermální ložiska nekaseujících granulomů v souladu s předběžnou diagnózou GC.

intralezionální injekce triamcinolonu byly zahájeny s výrazným zlepšením. Krátce po počátečním zlepšení se však příznaky opakovaly, což si vyžádalo několik dalších intralezionálních injekcí triamcinolonu, opět s pozoruhodným zlepšením. Přibližně o 1, 5 roku později pacient vykazoval recidivu otoku rtů a připustil, že má epizodický průjem a břišní křeče. Byl odkázán na pediatrického gastroenterologa a kolonoskopii s biopsií potvrzenou Crohnovou chorobou. Začal užívat azathioprin a následně infliximab. Několik měsíců po zahájení této léčby se jeho otok rtů i příznaky gastrointestinálního traktu výrazně zlepšily. V tomto režimu byl udržován a v posledním následném sledování nedošlo k opakování GC. Čeká ho další kolonoskopie.

granulomatózní cheilitida je vzácný chronický zánětlivý stav charakterizovaný klinicky přetrvávajícím otokem rtů a histologicky granulomatózním zánětem v nepřítomnosti systémových granulomatózních poruch.4 granulomatózní cheilitida spadá pod deštník OFGs. Když je spárován s ochrnutím obličeje a prasknutím jazyka, konkrétně se označuje jako paní. V hodnocení byla hlášena odhadovaná incidence 0, 08% v obecné populaci bez záliby v rase, pohlaví nebo věku.4,5 zpočátku může být otok GC nesprávně diagnostikován jako angioedém; proto je nezbytné zahrnout OFG a GC do diferenciální diagnostiky angioedému obličeje.3 další možné diagnózy, které je třeba zvážit, zahrnují kontaktní dermatitidu, reakce cizího těla, infekci a reakce na léky, jako jsou inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu a nesteroidní protizánětlivé léky.5 při diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu také chronický lymfedém a další granulomatózní onemocnění. Izolovaný lymfedém hlavy a krku, i když vzácný, je obvykle pozorován po chirurgických nebo radiologických zákrocích na rakovinu. Lymfatická fibróza se také může objevit v prostředí chronických zánětlivých kožních stavů, ale není obvykle prvním projevujícím se příznakem, jak bylo vidět u našeho pacienta.6 ačkoli granulomatózní onemocnění, jako je sarkoidóza, může být obtížné klinicky a histologicky odlišit od GC, izolovaný orofaciální otok u sarkoidózy je vzácný. Pokud však existuje klinické podezření na sarkoidózu, negativní rentgenový snímek hrudníku a hladiny sérového vápníku a angiotensin konvertujícího enzymu v referenčním rozmezí mohou pomoci odlišit GC od sarkoidózy. U našeho pacienta bylo klinické podezření na sarkoidózu nízké vzhledem k jeho klinické anamnéze, mladému věku a rase.

etiologie MRS a GC v současné době není známa. Genetické faktory, potravinové alergie, infekční procesy a aberantní imunologické funkce byly navrženy jako možné mechanismy.Byly zkoumány 1-3,7,8 genetické faktory, jako jsou podtypy hla antigenu, ale neprokázaly definitivní korelaci.8 četné potravinové alergeny byly navrženy jako příčinné faktory v OFG prostřednictvím typu opožděné reakce přecitlivělosti, 7 se skořicí a benzoátem uvedenými jako 2 z nejvíce citovaných entit.9,10 v současné době se předpokládá, že oba tyto mechanismy mohou hrát exacerbující roli pro jinak Neznámý chorobný proces.7,8 infekčním procesem nejčastěji spojeným s GC je mycobacterium tuberculosis; nicméně, podobně jako genetika a potravinové alergeny, kauzalita nebyla stanovena.4,7 v současné době nejlepší důkazy ukazují na imunologický základ GC, přičemž podněcující událostí je náhodný příliv zánětlivých buněk.7,11

existuje známá souvislost mezi GC a Crohnovou chorobou, zejména pokud jsou přítomny orální léze.1,9 granulomatózní cheilitida může být považována za extraintestinální projev Crohnovy choroby.Až 20% pacientů s OFG nakonec pokračuje v rozvoji Crohnovy choroby, přičemž některé zprávy jsou ještě vyšší, když se OFG projevuje v dětství.1,9 jedna studie navrhla, že pacienti s GC I Crohnovou chorobou sdíleli podobné histopatologické a imunopatologické rysy včetně pomocné T–buňky (TH1) – převládající zánětlivé reakce.11

léčba GC je náročná, přičemž většina důkazů pochází ze sporadických kazuistik. Vzhledem k relativně vysoké míře přecitlivělosti skořice a benzoátu pozorované u pacientů s GC se předpokládá, že strava, která v nich chybí, zlepší onemocnění. Alespoň jedna studie hlásila pozitivní klinické výsledky ze stravy postrádající skořici a benzoát a ve skutečnosti ji doporučila jako potenciální léčbu první linie.10 základem léčby jsou však kortikosteroidy, ale další užívání se nedoporučuje kvůli jejich velkému profilu vedlejších účinků.12 V současné době je nejvíce dohodnutá léčba u pacientů s izolovanou GC intralezionální injekce triamcinolonu.12 navzdory silné počáteční odpovědi, která je často pozorována u injekcí triamcinolonu, není neobvyklé, že přínos je krátkodobý a vyžaduje další léčbu.1,5,12 novější lékařské terapie, které prokázaly slib do značné míry jsou zaměřeny na protinádorové nekrotizující faktor α léky, jako je infliximab a adalimumab.13,14 předpokládá se, že vzhledem k možnému překrývání patofyziologie mezi Crohnovou chorobou a GC, může být užitečné při použití stejné léčby.13 v situacích, kdy lékařská terapie selže nebo v extrémně znetvořujících případech GC a MRS, se provádí chirurgická cheiloplastika ke snížení velikosti rtů a zlepšení kosmetického vzhledu.12 v malé studii poskytla redukční cheiloplastika uspokojivé funkční a kosmetické výsledky u všech 7 hodnocených pacientů s mediánem sledování 6, 5 roku.15

tento případ zdůrazňuje důležitost věnovat velkou pozornost historii a fyzikálním vyšetřením při vývoji jakékoli diferenciální diagnózy. U tohoto pacienta postačoval přetrvávající orofaciální otok s přidruženými slizničními vředy k vyloučení lékem vyvolaného, idiopatického, dědičného a získaného angioedému. Klinická anamnéza spojená s výsledky biopsie přinesla sebevědomou diagnózu GC. Kromě toho by podobné prezentace měly vyvolat obavy z subklinického zánětlivého onemocnění střev, jako je Crohnova choroba.