Glenohumerální Chondrolýza

Glenohumerální chondrolýza je rychle destruktivní stav v rameni, který vede k progresivní ztrátě kloubní chrupavky a časným nástupem degenerativních změn. Glenohumerální artritida je obvykle seskupena podle primárních nebo sekundárních příčin. Na rozdíl od primárních příčin, jako je osteoartritida nebo zánětlivé onemocnění, se termín chondrolýza běžně používá k popisu rychlého nástupu rozpouštění chrupavky a destrukce kloubů po operaci a označuje se jako postartroskopická Glenohumerální chondrolýza (PAGCL). Ačkoli degenerativní konečný výsledek je podobný jak u osteoartrózy, tak u chondrolýzy, PAGCL obvykle postihuje mladší pacienty a nese časový vztah k artroskopickému postupu.

většina hlášených případů Glenohumerální chondrolýzy se vyskytuje po artroskopických stabilizačních postupech. Chirurgické faktory zahrnují použití intraartikulárních bolestivých pump (iApp), hypotonické Zavlažovací tekutiny, radiofrekvenční ablace, hrdých uzlů nebo kotev způsobujících mechanické trauma chrupavky během chirurgického zákroku nebo možné subklinické infekce. Bylo také navrženo, že roli mohou hrát také faktory pacienta, jako jsou poruchy kolagenu nebo rodinná anamnéza časné artritidy. Ačkoli patologie chondrolýzy není zcela pochopena, předpokládá se, že proces je iniciován chemickými, mechanickými nebo tepelnými faktory, které podněcují zánět a degradaci matrice chrupavky, což vede k apoptóze chondrocytů, což nakonec vede ke zvýšeným třecím silám, nesouladu kloubů a zrychlenému opotřebení.

klinické zobrazení

diagnóza PAGCL začíná důkladnou klinickou anamnézou, aby se vyloučily další příčiny ztráty chrupavky, které by mohly vyvolat podobný klinický obraz. Zvláštní pozornost by měla být věnována předchozímu traumatu, epizodám nestability, předchozímu chirurgickému zákroku a pooperačním režimům bolesti, konkrétně použití iApp. Chondrolýza je nejčastěji hlášena u mladé populace s průměrným věkem 30 let a obvykle u pacientů se základní diagnózou nestability nebo adhezivní kapsulitidy. Proto je třeba poznamenat dislokační události a historii ztráty pohybu. Pečlivá anamnéza by měla být také přijata k identifikaci možných základních poruch kolagenu, autoimunitních stavů nebo zánětlivých artropatií.

nejčastější Subjektivní anamnéza u pacienta, u kterého se vyvinul PAGCL, je progresivní bolest a ztráta pohyblivosti po artroskopické operaci. Symptomy obvykle rychle postupují s netypickou bolestí a ztuhlostí mimo normální pooperační průběh. Časová osa pro nástup příznaků je variabilní, přičemž některé zprávy dokumentují zpoždění v identifikaci až 9 měsíců po operaci. Hansen et al. popsal identifikaci pacientů s PAGCL tím, že má všechny následující nálezy: (a) zhoršení bolesti v klidu a s pohybem, (b) krepitus, (c) snížení aktivního pohybu sekundární k bolesti a (d) zúžení glenohumerálního kloubního prostoru na rentgenových snímcích AP. Radiografické nálezy jsou typické pro nálezy pozorované u jiných artritických stavů a zahrnují zúžení kloubního prostoru, subchondrální cysty a periartikulární eroze, ale bez typické tvorby osteofytů pozorované u osteoartrózy. Nálezy na zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) zahrnují difúzní bipolární ztrátu kloubní chrupavky a edém dřeně.

diagnostické zpracování

neexistuje shoda ohledně diagnostických kritérií pro diferenciaci chondrolýzy od jiných patologických stavů, které ovlivňují kloubní chrupavku. Standardní diagnostické zpracování začíná standardním AP, skapulární y a axilární pohledy na rameno k posouzení zúžení kloubního prostoru, zarovnání a tvorba osteofytů. Pohled na západ lze také získat pro lepší vizualizaci anteroinferior glenoid. MRI je užitečná k detekci ztráty chrupavky před pozorováním radiografických změn; tato modalita však má omezení na schopnost detekovat léze chrupavky v plné tloušťce. Nebylo zjištěno, že přidání artrografie zlepšuje přesnost oproti standardní MRI. Počítačová tomografie (CT) může poskytnout podrobnější vyšetření kostní architektury, ale primárně se používá pro předoperační plánování při zvažování roztoků artroplastiky. Artroskopie umožňuje definitivní charakterizaci chondrálních lézí, pokud diagnóza zůstává nejasná nebo pokud je pokročilé zobrazování neprůkazné.

neoperační Management

PAGCL je rychle destruktivní stav s nenapravitelnými změnami a prevence je kritická. Je důležité, aby chirurgové pochopili a omezili modifikovatelné faktory. To zahrnuje udržování pečlivé chirurgické techniky, aby se zabránilo neúmyslnému poranění kloubních povrchů, omezení používání radiofrekvenčních zařízení, která mohou zvýšit teplotu kloubu, vyhýbání se hrdým kotvám a uzlům, jejich vždy umisťování mimo povrch kloubu a zejména se vyhýbání použití intraartikulárních infuzních zařízení a omezování lokálních anestetik lokálního umístění samotných nebo s epinefrinem.

neoperační řízení se primárně zaměřuje na zvládání bolesti a funkční mobility. Ačkoli většina dostupné literatury není přesvědčivá o účinnosti neoperačních léčebných opatření, existuje několik léčebných strategií. Formalizovaná fyzikální terapie nebo domácí cvičební program zdůrazňující Glenohumerální koncový rozsah pohybu a snížení kapsulární těsnosti by mělo být zahájeno brzy, aby se zabránilo tvorbě adheze. Posilovací a odporová cvičení by měla být udržována lehká, aby se zabránilo podráždění kloubů. Skapulotorakální posilování je užitečné pro zlepšení kontroly lopatky a vyvážený program rotátorové manžety pomůže zabránit asymetrickému pohybu a snížit Glenohumerální síly.

farmakologická léčba první linie je založena na toleranci léčby pacienta a obvykle začíná perorálními acetaminofeny, nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo selektivními inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2). Glukosamin a chondroitin sulfát, i když nejsou prokázány, jsou obvykle bezpečné a mohou být zváženy. Je důležité si uvědomit, že při dlouhodobém užívání neselektivních NSAID může dojít k závažným gastrointestinálním komplikacím, jako je žaludeční ulcerace a krvácení. Tomu lze zabránit adjuvantním použitím inhibitoru protonové pumpy (PPI); ačkoli léčba NSAID by měla být přerušena, pokud je podezření na podráždění žaludku. Opioidní léky by měly být odrazovány, protože postrádají protizánětlivé vlastnosti a mohou vyvolat fyzickou závislost. Intraartikulární injekce kortikosteroidů jsou užitečné pro akutní vzplanutí; trvání úlevy od bolesti je však variabilní. Injekce by měly být používány šetrně u mladých pacientů a ve spojení s farmakologickou terapií a rehabilitačním programem. Viskosuplementace deriváty kyseliny hyaluronové je alternativou k injekcím kortikosteroidů, ale je nákladná a existuje jen málo důkazů na podporu účinnosti.

indikace pro operaci

zatímco selhání neoperační léčby chondrolýzy je indikací pro chirurgický zákrok, chirurg by měl rozpoznat neschopnost dosáhnout úplné úlevy od bolesti u mnoha pacientů s chondrolýzou. Chirurgie by měla být považována spíše za záchranný postup než za léčbu. Pooperační očekávání by měla být před operací podrobně projednána. Kromě toho je životnost implantátu problémem pro mladé pacienty, u kterých je zvažována artroplastika.

chirurgická technika

chirurgické techniky pro léčbu chondrolýzy nejsou specifické nebo jedinečné pro diagnózu a sestávají z těch, které se obvykle používají pro řízení kapsulárních kontraktur, bolesti bicepsu a degenerativních onemocnění kloubů. Obecně platí, že postupy bez artroplastiky sestávají z paliativních opatření, jako je debridement s kapsulárním uvolňováním nebo bez něj, tenotomie bicepsu nebo tenodéza. Biologické možnosti, jako je autogenní implantace chondrocytů, osteochondrální aloštěpy a interpoziční roubování laterálními meniskálními aloštěpy nebo xenograftovými membránami, jsou technicky proveditelné; skutečný přínos těchto technik je však diskutabilní. Možnosti artroplastiky zahrnují hemiartroplastiku, celkovou artroplastiku ramene a protetickou kloubní resurfacing. Dvě běžné techniky jsou popsány níže, ale jsou typické pro standardní artroskopické a otevřené techniky ramen.

Debridement s kapsulárním uvolňováním a bez něj:

Používá se standardní artroskopické zařízení. Plážové křeslo nebo boční Poloha dekubitů lze využít podle preferencí chirurga. Začněte vytvořením zadního portálu pro artroskop a dále vytvořte přední portál v intervalu rotátoru. Hodnotí se rozsah chondrálního poškození, bicepsu, labrumu a rotátorové manžety. Dolní axilární vak je vyšetřen na volná těla. Kloub je důkladně zavlažován, aby se odplavily volné chondrální trosky a artroskopický holicí strojek se používá k odstranění volných chrupavkových chlopní a labrální degenerace. Přepínání zobrazovacích a pracovních portálů je nezbytné pro dosažení úplného debridementu. Léze bicepsu by měly být řešeny buď tenotomií nebo subpektorální tenodézou. Kapsulární uvolnění pak může být provedeno pomocí elektrokauterizačního zařízení nebo artroskopického koše. Při uvolňování hypertrofické kapsle je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození svalu a šlachy deep subscapularis vpředu a šlachy infraspinatus dozadu. Kapsle intervalu rotátoru je odstraněna holicím strojkem. Konec je odstraněn z držáku paže a vyhodnocuje se rozsah pohybu po kapsulárním uvolnění.

ramenní artroplastika:

Používá se standardní vybavení pro otevřenou operaci ramene s glenoidními navíječi a chirurgem preferovaný implantát ramenní artroplastiky. Pacient umístěn v poloze plážové židle. Používá se deltopektorální přístup, který nařízne kůži a podkožní tkáň k lokalizaci cefalické žíly. Tato žíla může být buď mediálně zatažena s pectoralisovým svalem, nebo laterálně s deltoidním svalem, který odhaluje deltopektorální interval. Klavipektorální fascia je vyříznuta a biceps je umístěn v bicipitální drážce. Biceps je tenotomizován a rameno je umístěno ve vnější rotaci, aby se odhalila přední humerální circumflexní tepna a žíly. Tyto cévy jsou koagulovány a subscapularis může být buď odebrán přímo, nebo tenotomizován 1-2cm mediálně k jeho vložení na menší tuberositu.

mohla by být také provedena osteotomie s menší tuberositou (LTO). S navíječem pod humerální hlavou je kapsle vyříznuta z humerálního krku a humerus je jemně zevně otočen, aby se odkryla humerální hlava. V závislosti na technice preferované artroplastiky se měří a řeže humerální hlava a humerální metafýza je vystružena a protažena na správnou velikost. Glenoid je dále řešen, pokud je provedena celková artroplastika ramene. S subcapularis tractioned laterálně, axilární nerv je identifikován hluboko ke spoji a povrchní k svalu subcapularis a chráněn při resekci přední a dolní kapsle. Glenoidní navíječe jsou umístěny a glenoid je resurfaced podle techniky specifické pro vybraný systém artroplastiky ramene. V bicipitální drážce jsou vyvrtány otvory pro transosní umístění stehů k opravě šlachy subscapularis nebo LTO. Definitivní humerální složka se stmeluje nebo naráží na místo a subscapularis / LTO se opraví.

perly a úskalí techniky

perly

během artroskopického debridementu by měly být pozorovací a pracovní portály přepnuty, aby se dosáhlo úplného debridementu a zajistilo se, že celý kloub je vyhodnocen pro volná těla, včetně subkorakoidního vaku.
biceps by neměl být ignorován jako generátor bolesti a měl by být spravován tenotomií nebo tenodézou, pokud se zjistí, že je zanícený nebo degenerativní.
během ramenní artroplastiky umožňuje identifikace axilárního nervu a jeho ochrana bezpečné, rozsáhlé kapsulární uvolnění, čímž se zlepšuje expozice glenoidu.
intraartikulární kultury by měly být zváženy a kultivovány po dobu 10-14 dnů, aby se zajistilo, že chondrolýza není projevem infekce Propionibacterium acnes, zejména v případech, kdy nebyla použita žádná intraartikulární pumpa na bolest.

úskalí

vzhledem k tomu, že úplná úleva od bolesti není vždy dosažena, i při artroplastice by měla být před operací stanovena odpovídající očekávání pacienta.
dokonce i u pacientů s glenohumerálními degenerativními změnami může kapsulární uvolňování a agresivní manipulace způsobit nerozpoznanou dislokaci. Umístěte kameru zpět do kloubu nebo získejte rentgen v PACU, abyste se vyhnuli této komplikaci
neschopnost konkrétně požádat o zachování str. kultury acnes po dobu minimálně 2 týdnů by mohly vést k falešně negativnímu testu.

potenciální komplikace

i když to není technicky komplikace, přetrvávající bolest a špatná funkce mohou přetrvávat po artroskopii a artroplastice. Jinak jsou komplikace artroskopického debridementu / kapsulárního uvolnění nebo artroplastiky pro chondrolýzu podobné postupům prováděným pro adhezivní kapsulitidu a Glenohumerální artritidu.

pooperační rehabilitace

po artroskopickém debridementu zůstávají pacienti v praku po dobu 7-10 dnů. Závěs je poté přerušen a aktivní a pasivní rozsah pohybu je prováděn s terapeutem, aby se udržel rozsah pohybu.

po artroplastice zůstávají pacienti v praku celkem 6 týdnů. Po 1 týdnu se začnou Codmanova cvičení a pasivní rozsah pohybu, přičemž se omezí vnější rotace na 30 stupňů, aby se chránila Oprava subscapularis. Po 6 týdnech je popruh přerušen a začíná aktivní pomoc a aktivní rozsah pohybu. Posilování začíná po 12 týdnech.

výsledky / důkazy v literatuře

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Glenohumerální chondrolýza: část I-klinická prezentace a prediktory progrese onemocnění“. Artroskopie. svazek. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC je rychle destruktivní proces, který nejčastěji postihuje mladé pacienty. Téměř všechny případy v této sérii byly spojeny s intraartikulárními bolestivými pumpami. Ti bez bolestivých pump měli prominentní intraartikulární kotvy nebo cvočky.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. „Glenohumerální chondrolýza: část II-výsledky léčby“. Artroskopie. svazek. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC reaguje špatně na artroskopické postupy a často vyžaduje artroplastiku během několika let. Výsledkem artroplastiky je lepší pohyb, ale často neúplná úleva od bolesti.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, a. „publikované důkazy prokazující příčinu Glenohumerální chondrolýzy pooperační infuzí lokálního anestetika pomocí pumpy bolesti“. J Kostní Kloub Surg Am. svazek. 95. 2013. s. 1126-1134. (Chondrolýzu nelze zvrátit, pouze zabránit. Drtivé většině případů lze zabránit tím, že se vyhnete infuzím intraartikulární pumpy bolesti.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. „Postartroskopická Glenohumerální chondrolýza“. J Am Acad ortoped.vol. 20. 2012. s. 102-112. (Nástup PAGHC se projevuje jako hluboká nevysvětlitelná bolest vyskytující se měsíce po artroskopii. Specifický patofyziologický proces je pravděpodobně multifaktoriální, ale je třeba se vyhnout prominentním neabsorbovatelným glenoidním kotvám, tepelným zařízením a intraartikulárním bolestivým pumpám.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. „Rizikové faktory pro chondrolýzu glenohumerálního kloubu: studie tři sta sedmdesát pět ramenních artroskopických postupů v praxi individuálního komunitního chirurga“. J Kostní Kloub Surg Am. svazek. 93. 2011. s. 615-625. (Retrospektivní přehled zahrnuje případy, kdy byl do glenohumerálního kloubu injikován Markain nebo lidokain.)

Ryu, JH, Savoie, FH. „Postartroskopická Glenohumerální chondrolýza ramene“. Sportovní Med Arthrosc. svazek. 18. 2010. s. 181-187. (Komplexní hemostáza kloubní chrupavky může být citlivá na mechanické, tepelné a chemické zásahy, což může vést k chondrolýze.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. „Zachování glenohumerálního kloubu: současné možnosti řízení lézí kloubní chrupavky u mladých aktivních pacientů“. Artroskopie. svazek. 26. 2010. s. 685-696. (Zatímco studie prokázaly, že lokální anestetika jsou cytotoxická pro chrupavku, po celá léta se používají jako jednorázové injekce, aniž by to vedlo k chondrolýze. PAGHC je pravděpodobně způsoben časovým a dávkovým účinkem těchto lokálních anestetik.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. „Glenohumerální chondrolýza: systematický přehled 100 případů z anglické jazykové literatury“. J ramenního lokte Surg.vol. 19. 2010. s. 944-949. (Je třeba se vyhnout pooperačním infuzím lokálního anestetika a radiofrekvenční kapsulorrhaphy.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. „Chondrolýza glenohumerálního kloubu po infuzi bupivakainu intraartikulárním katétrem pumpy bolesti: zpráva o 18 případech“. Artroskopie. svazek. 26. 2010. s. 451-461. (Zatímco kauzální vztah nelze stanovit, autoři varují před intraartikulárními bolestivými pumpami.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. „Glenohumerální chondrolýza po artroskopii ramene spojená s kontinuální infuzí bupivakainu“. Artroskopie. svazek. 25. 2009. s. 1367-1373. (U žádného pacienta v této sérii nebyl vyvinut PAGHC se subakromiálním infuzním zařízením. Nástup příznaků a radiografický důkaz PAGHC nastane do 12 měsíců po operaci.)

shrnutí

Glenohumerální Chondrolýza je škodlivý stav vedoucí k podstatnému poškození mladé populace a počet hlášených případů roste. PAGCL je neúplně pochopen, ale byly rozpoznány dobře známé rizikové faktory. Urážka kloubních povrchů z traumatických událostí, jako jsou opakující se dislokace, možná podněcuje citlivost; byly však stanoveny silné vazby na chondrotoxické účinky intraartikulárně podávaných lokálních anestetik s přídavkem epinefrinu nebo bez něj.

kaskáda kloubního poškození a destrukce kloubů je nevratná a prevence je klíčovou složkou ke snížení výskytu tohoto ničivého stavu. To spočívá v pochopení vedlejších účinků intraartikulárních podávaných anestetik, pečlivém dodržování chirurgické techniky, vyhýbání se prominentním uzlům a kotvám a omezování použití tepelných zařízení. Jakmile je diagnóza stanovena, léčba se soustředí na subjektivní stížnosti pacientů a funkční schopnosti.

optimální algoritmy léčby se nadále vyvíjejí. Vzhledem k mladému věku při výskytu, artroskopická opatření paliativního typu by se měla pokusit o první linii, pokud neoperační opatření selžou. Přestože celková artroplastika ramene zůstává zlatým standardem pro globální ztrátu kloubní chrupavky, mladý věk při prezentaci a vysoká fyzická poptávka této populace pacientů činí tuto možnost méně praktickou. Neartroplastické roztoky mohou být přiměřené pro osoby s chondrolýzou v mladém věku, nicméně, údaje o dlouhodobých výsledcích z těchto postupů jsou omezené.