Faktorová analýza a korelace mezi protokolem CIWA-Ar a biochemicko-hematickým profilem u pacientů s abstinenčním syndromem alkoholu / Revista Médica del Hospital General de México

pozadí

syndrom abstinenčního syndromu (AWS)je jednou z hlavních komplikací zneužívání alkoholu. Přibližně 8% všech hospitalizací je způsobeno projevy nebo komplikacemi spojenými s AWS a 20% až 30% pacientů je přijato na jednotky intenzivní péče.1 na fyziopatologii AWS se podílí řada mechanismů, včetně zvýšených hladin katecholaminu sekundárně po inhibici presynaptické α2 autoreceptorové aktivity, nadměrné stimulace NMDA receptoru zprostředkovaného homocysteinem a snížené afinity k GABA receptoru.2 první klinické projevy AWS, obvykle drobné příznaky, jako je třes, úzkost, pocení a palpitace, se objevují mezi 6 a 24 hodinami po posledním příjmu alkoholu. Poté se příznaky zvyšují a stávají se závažnějšími; někteří pacienti mají delirium tremens, které se vyznačují zmateností, halucinacemi, hypertenzí a horečkou.3 Většina pacientů je léčena v souladu s jejich příznaky, které jsou hodnoceny pomocí protokolu CIWA-Ar (Clinical Institute abstinence Assessment for Alcohol, revised).4 skóre CIWA-Ar je v současné době zlatým standardem pro hodnocení projevů a závažnosti AWS.5 léčba je obecně založena na antikonvulzivních, sympatolytických a neuroleptických látkách. Benzodiazepiny, které snižují riziko záchvatů, závažnost symptomů a riziko vzniku delirium tremens, jsou stále léčbou volby.6,7 Haloperidol je nejčastěji používaným neuroleptikem, zejména v přítomnosti halucinací.8

zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s AWS a souběžným onemocněním, jako je pankreatitida, chronická obstrukční plicní nemoc nebo selhání jater sekundární k akutní alkoholické hepatitidě nebo cirhóze, protože kterýkoli z těchto faktorů může zvýšit riziko komplikací a mortality.3,9 pacientů se selháním jater by mělo být hodnoceno pomocí skóre Glasgowské alkoholické hepatitidy a skóre MELD10 a / nebo Maddrey (pokud je selhání jater sekundární k akutní alkoholické hepatitidě).11-14

jak skóre MELD, tak Maddrey používají biologické markery syntetizované v játrech k identifikaci pacientů s větším rizikem mortality.14,15 Zapata-Irissón et al., ve studii porovnávající obě stupnice v mexické populaci, dospěl k závěru, že obě jsou stejně účinné pro stanovení prognózy v klinické praxi.15 vzhledem k tomu, že CIWA-Ar je subjektivní klinické skóre, jeho vztah k výše uvedeným stupnicím a biochemickému a hematologickému profilu pacienta je nejasný.

cílem této studie je určit případnou korelaci mezi skóre CIWA-Ar a skóre MELD, Maddrey a Glasgow používané k hodnocení prognózy u pacientů s jaterním selháním a AWS. Také jsme vyhodnotili korelaci mezi skóre CIWA-Ar a krevním obrazem a biochemickými nálezy v době přijetí.

pacienti, materiály a metody

provedli jsme observační, prospektivní, popisnou a analytickou studii u populace pacientů s diagnózou abstinenčního syndromu přijatého na Interní oddělení všeobecné nemocnice v Cuautitlánu. Všichni pacienti byli zpočátku vyšetřeni na pohotovosti. Pacienti vyžadující ventilační podporu byli vyloučeni. Rozhodnutí o zahájení antipsychotické léčby nebo sedace bylo přijato ošetřujícím lékařem v každém případě. Při přijetí byli pacienti hodnoceni pomocí studijních stupnic a byly odebrány vzorky pro biochemii a kompletní krevní obraz. Všichni pacienti dali svůj informovaný souhlas v době přijetí.

léčba

pacienti byli sedativy 10mg intravenózním benzodiazepinem (diazepamem) každé 4–8h, v závislosti na individuálních požadavcích. Levomepromazin byl podáván intramuskulárně v dávce 25 mg každých 6-8h. Haloperidol byl podáván buď intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 5 mg každých 6 nebo 8 hodin, dokud nebyla psychotická epizoda vyřešena. Pacienti se záchvaty byli léčeni benzodiazepiny. Steroidy byly použity pouze u pacientů s vyšším skóre než 32 na stupnici Maddrey.

Statistická analýza

velikost vzorku byla vypočtena pro statistický výkon 0,8 pomocí Statistica verze 7 (StatSoft, Inc . Tulsa, Oklahoma). Výsledná velikost byla 49 pacientů (95%CI, 2% rozpětí chyb). Statistická analýza byla provedena pomocí IBM SPSS Statistics for Windows, verze 20 (Armonk, New York, USA). Nejprve byly použity popisné statistické metody pro výpočet frekvence kvalitativních proměnných a středních hodnot kvantitativních proměnných. Korelační analýza byla provedena pro porovnání maddrey, MELD a Glasgow váhy s hodnotícím protokolem CIWA-Ar. V návaznosti na to, lineární regrese byla použita k analýze korelovaných proměnných. Také jsme provedli faktorovou analýzu na 29 krevní chemie a kompletní parametry krevního obrazu k získání matrice hlavních složek pomocí rotace Varimax. Transformace Log10 byla použita na všech hodnotách ke snížení rozptylu. Neparametrický u-Mann Whitneyův test byl použit ke stanovení existence významného rozdílu mezi průměrnými skóre CIWA-Ar 24 hodin po zahájení antipsychotické léčby a délkou (dny) pobytu v nemocnici. Významnost byla stanovena na p≤0,05 (95% CI). Nakonec jsme porovnali průměrný pobyt v nemocnici (dny) každé podskupiny s jejich skóre Maddrey, MELD a CIWA-Ar.

výsledky

mezi únorem 2011 a červencem 2012 bylo zahrnuto celkem 49 pacientů; nejvíce byli muži (n=47, 95,9%). Průměrná doba od posledního požití alkoholu před hospitalizací byla 3,4 dne (rozmezí 1-15 dnů). Přibližně 46.9% (n=23) pacientů s křečemi v době přijetí. Tabulka 1 ukazuje obecné charakteristiky pacientů a danou léčbu.

korelační a regresní analýza prognostických stupnic a skóre CIWA-Ar

prvním krokem bylo zjištění, zda existuje korelace mezi hlavními stupnicemi používanými u pacientů s AWS a selháním jater. Byla zjištěna přímá korelace mezi stupnicí Maddrey a stupnicí MELD a Glasgow (p=0,000, 95%CI). Nebyla zjištěna žádná korelace mezi závažností hodnocenou na stupnici CIWA-Ar a stupnicí Maddrey, MELD a Glasgow (Pearsonova korelace=0, 033, -0, 08, 0, 029; p=0, 823, 0, 955, 0, 842). Regresní analýza ukázala, že Maddreyovo skóre při diagnóze nemá žádnou korelaci se skóre CIWA-Ar (R2=0, 001, p=0, 823, 95% CI); totéž platilo o skóre Glasgow (R2=0, 001).

faktorová analýza biochemického a hematologického profilu

faktorová analýza byla provedena pomocí biochemických a hematologických profilů stanovených v době diagnózy. Výsledek komponent je uveden v tabulce 2. Extrahovali jsme 8 složek, z nichž hlavní jsou složka 1 (glukóza, bilirubin, cholesterol, triglycerid, albumin, počet leukocytů, počet neutrofilů, monocyty, eozinofily, protrombinový čas, INR a aktivovaný parciální tromboplastinový čas) a složka 2 (AST, ALT, LDH, sodík, chlorid, fosfát, hemoglobin, hematokrit a průměrný korpuskulární objem). Zbývající složky zahrnují pouze několik izolovaných proměnných (hořčík, počet krevních destiček a vápník). Když bylo skóre CIWA-Ar přidáno do matrice složek, bylo umístěno do složky 7 spolu s průměrnou korpuskulární koncentrací hemoglobinu (MCHC) a vápníku.

terapeutický úspěch

nebyl žádný rozdíl mezi průměrným skóre CIWA-Ar při přijetí a po 24 hodinách v žádné ze 4 různých použitých terapeutických strategií (Tabulka 3). Průměrná délka pobytu byla 6 dní (6,1-8,7, 95%CI). Významný rozdíl v tomto parametru byl zjištěn pouze mezi pacienty léčenými haloperidolem+levomepromazinem a pacienty léčenými haloperidolem+diazepamem (p=0, 009, 95%CI) (Tabulka 4). Nebyl zjištěn žádný rozdíl v délce pobytu mezi pacienty s Maddreyovým skóre 32 (p=0, 665, 95% CI) a pacienty s MELD skóre 21 (p=0, 807, 95%CI). Rozdíl v délce pobytu mezi pacienty se skóre CIWA-Ar 20 (p=0, 028) byl však významný, i když tomu tak nebylo u skóre mezi 9 a 20 body (p=0, 984). Úmrtnost během sledování byla 6,1% (n=3).

diskuse o korelaci mezi stupnicemi

korelační analýza identifikovala pozitivní vztah mezi skóre Maddrey, MELD a Glasgow. To je podobné zjištění Ali et al. ve studii porovnávající Maddrey, Child–Pugh a Glasgow skóre ve vztahu k úmrtnosti po 28 dnech.16 Palaniyappan našel podobné výsledky po vytvoření křivky ROC ve 30 a 90 dnech, 6 měsících a 1 roce, aby vyhodnotil prognostickou užitečnost 5 nejčastěji používaných stupnic selhání jater. V tomto případě byla jedinou výjimkou skóre Child-Pugh, které nedokázalo předpovědět hlavně krátkodobou úmrtnost.17 přidání skóre CIWA-Ar k modelu neprokázalo žádnou korelaci s žádnou ze studovaných stupnic. To by mohlo být způsobeno skutečností, že stupnice CIWA-Ar hodnotí hlavně klinické projevy, nikoli biochemické parametry.

faktorová analýza

faktorová analýza také nedokázala určit korelaci mezi skóre a biochemickými parametry nebo krevním obrazem v matrici složek. Stejně jako v předchozím případě se domníváme, že absence korelace je způsobena nedostatečným vztahem mezi závažností AWS, zejména v časných událostech, a stávajícím selháním jater, které ovlivňuje testy syntézy jater. Korelace byla zjištěna pouze mezi skóre CIWA-Ar a různými polymorfismy, zejména markery oxidačního stresu, jako je malondialdehyd (MDA) a superoxiddismutáza (SOD).18

rozdíly mezi terapeutickými strategiemi

nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi 4 terapiemi používanými z hlediska průměrného pobytu v nemocnici. Vzhledem k tomu, že 3 podávané léčby zahrnovaly benzodiazepiny, nenalezli jsme žádný důkaz, že délka pobytu byla zkrácena, když byly s těmito léky kombinovány jiné terapeutické strategie. To je v souladu s důkazy v literatuře, kde jsou léčbou volby jak benzodiazepiny vyvolané příznaky, tak benzodiazepiny s fixní dávkou (zejména diazepam).19,20 podle cochraneova přehledu 64 studií (4309 pacientů) byly benzodiazepiny chráněny před specifickými projevy AWS, zejména záchvaty, ve srovnání s placebem a dokonce s jinými sedativy. Proto jsou u těchto pacientů i nadále první léčbou.21,22 porovnávali jsme také skupiny léčiv z hlediska délky pobytu v nemocnici. V tomto ohledu jsme nezjistili žádné rozdíly mezi benzodiazepiny samotnými nebo v kombinaci s jedním nebo více sedativy nebo neuroleptiky. Jaeger a kol. podobné nálezy byly hlášeny u benzodiazepinů vyvolaných příznaky. Nezjistili žádný rozdíl mezi skupinou na vyžádání a fixní dávkou, pokud jde o délku pobytu (dny), záchvaty nebo delirium tremens).23 Haloperidol byl používán pouze u pacientů s delirium tremens. Několik studií uvádělo přínos tohoto léku při kontrole halucinací, zejména při podávání na základě úpravy dávky zaměřené na symptomy.24-27 podávání benzodiazepinů v kombinaci s jinými léky není novým přístupem v AWS, 28 zejména diazepam+halopediol; 25 ukázalo se však, že tato kombinace není lepší než samotné benzodiazepiny.29 levomepromazin je obvykle vyhrazen pro pacienty se schizofrenní přestávkou.30,31 jeho užitečnost v terapii AWS je založena hlavně na neoficiálních zjištěních. Podle našich zkušeností kombinovaná terapie s haloperidolem nebo diazepamem přinesla podobné výsledky, a to jak z hlediska skóre CIWA-Ar po 24 hodinách, tak délky pobytu v nemocnici, bez významných nežádoucích účinků.

mortalita

míra úmrtnosti byla celkově 6,1%, bez rozdílu v počtu úmrtí , pokud jde o závažnost skóre CiWA-Ar (Log Rank, 0,52), MELD skóre (Log Rank , 0,973) a Maddrey (Log Rank, 0,978). Úmrtnost byla v naší kohortě nízká, což je nález v souladu s jinými podobnými sériemi. Nicméně úmrtnost byla vyšší u pacientů vyžadujících přijetí na jednotky intenzivní péče(1-60% přijetí na jednotky intenzivní péče).32

zde prezentované a diskutované výsledky byly získány od řady pacientů přijatých do nemocnice General V Cuautitlánu, doporučující nemocnici pro mexický stát léčící pacienty, kteří nemají nárok na národní zdravotní pojištění. Sociální a demografické charakteristiky této populace nemusí nutně odrážet charakteristiky Mexické populace jako celku a naše výsledky by mohly být zkresleny proměnnými mimo naši kontrolu a vlastní typu léčené populace. Mezi tyto proměnné patří věk (zejména mladí dospělí), nízká socioekonomická úroveň (která by mohla být rizikovým faktorem pro větší metabolickou náchylnost v důsledku podvýživy),33,34 abychom jmenovali jen několik. Protože tato studie nebyla navržena jako kontrolovaná klinická studie, nebyli jsme schopni aplikovat lepší výběrová kritéria na studijní subjekty. Zajímavým aspektem, který je třeba prozkoumat v budoucích studiích na toto téma, by byla možná korelace mezi délkou závislosti na alkoholu nebo počtem předchozích epizod AWS a výsledky léčby.

Závěrem lze říci, že syndrom abstinenčního syndromu je jednou z hlavních onemocnění spojených se zneužíváním alkoholu. Klinické stupnice, jako je CIWA-Ar, jsou užitečné pro stanovení vhodného protokolu sedace,ale nevykazují žádnou korelaci s jinými hodnotícími stupnicemi nebo s biochemickým profilem pacienta nebo krevním obrazem. Věříme, že benzodiazepiny by měly být i nadále léčbou volby. Přidání dalších neuroleptických léků nemělo žádný vliv na délku pobytu v nemocnici nebo stupeň agitovanosti. Vědci by měli i nadále hledat nové strategie nebo zkoumat užívání nových léků,jako jsou blokátory receptorů 5-HT.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.