diagnostika a oprava aneuryzmatu celiakální tepny u poporodní ženy

Abstrakt

poporodní žena s bolestivou bolestí břicha a trvale zvýšeným krevním tlakem špatně kontrolovaným léky. Počítačová tomografie byla provedena angiografie a identifikovala aneursym celiakie proximálně k jejím větveným bodům. Vzhledem k symptomatické prezentaci pacienta a plánům budoucího těhotenství byla plánována chirurgická oprava aneursymu a provedena 2 měsíce po počáteční diagnóze. Aneuryzma celiakie jsou vzácné typy aneuryzmat viscerální tepny (Vaa) a zahrnují ~4% všech Vaa.

Úvod

výdutě viscerální arterie (VAAs) jsou méně časté nálezy obvykle diagnostikované u těhotných a poporodních žen. Vzhledem k jejich tendenci být asymptomatická a také k jejich potenciálu prasknout a vést k významné mortalitě u této skupiny pacientů, jakmile je diagnostikována, jsou obvykle okamžitě chirurgicky nebo endovaskulárně opraveny. Postižení celiakie je vzácnou prezentací VAA a výzvou k opravě kvůli jeho umístění a souvisejícím větvením tepen.

kazuistika

34letá Liberijská žena G2P2002 nám předala z porodnického oddělení 9 dní po porodu stěžující si na nevolnost, zvracení a epigastrické nepohodlí. Její těhotenství bylo komplikováno oligohydramniosem a těžkou preeklampsií s hlášenou systolickou TK v 200s. pacientka byla léčena síranem hořečnatým, labetalolem,hydralazinem, nifedipinem a podstoupila císařský řez po 41,2 týdnech. Prenatální péče byla rozdělena mezi USA a Libérii. Pacientka popřela jakékoli předchozí komplikace s prvním těhotenstvím, které bylo doručeno v termínu vaginálně. Fyzikální vyšetření pacienta prokázalo děložní fundus na úrovni pupku, ale bylo jinak benigní.

pacientka byla poučena o svém zvýšeném riziku ruptury aneuryzmatu v důsledku jejího plodného věku a také informována o vysokém riziku prasknutí, pokud by znovu otěhotněla. Bylo rozhodnuto sledovat pacienta na ambulantní klinice cévní chirurgie pro průběžné sledování aneuryzmatu a plánování chirurgické opravy.

pooperační průběh pacienta byl nekomplikovaný a trval celkem 3 dny. Funkce střev pacientky se vrátila do 24 hodin po operaci a byla schopna tolerovat příjem PO v pooperační den #2. Pacientka nehlásila žádné další komplikace a má sledovat kliniku 3 měsíce po operaci.

diskuse

Vaa jsou neobvyklý jev, který je obvykle asymptomatický a u většiny postižených pacientů není diagnostikován. Běžně se objevují náhodně na CT břiše nebo CT angiografii. Jsou však velmi znepokojeni kvůli jejich potenciálu pro možné prasknutí, které má za následek život ohrožující krvácení. Přibližně 22% diagnostikovaných Vaa podstoupí prasknutí, s přidruženou úmrtností 8,5% .

Vaa nejčastěji zahrnují slezinnou tepnu (60%) a jaterní tepnu (20%). Méně často zapojené viscerální tepny jsou nadřazená mezenterická tepna (5,5%), celiakální tepna (4%), žaludeční a gastro-epiploické tepny (4%), jejunální/ileální/kolické tepny (3%), pankreaticko-duodenální a pankreatické tepny (2%), gastroduodenální tepna (1,5%) a dolní mezenterická tepna (<1%). Aneuryzma celiakie se běžně vyskytuje v prostředí aterosklerózy a mediální degenerace .

základní patofyziologie vývoje VAAs je nejasná, ale byla spojena s aterosklerózou,cystickou mediální degenerací, traumatem, infekcí/zánětem a stavy zvýšeného průtoku krve viscerální vaskulaturou (např. těhotenství, portální hypertenze, pacienti po transplantaci jater). Těhotenství je spojeno s 20-50% všech ruptur VAA .

Vaa jsou obvykle asymptomatické; pokud jsou symptomatické, klinické příznaky a příznaky se liší v závislosti na umístění aneuryzmatu a jsou často nespecifické a zahrnují malátnost, nejasnou bolest břicha, nevolnost a/nebo zvracení. Vzhledem k vzácnosti VAA obvykle nejsou zpočátku podezřelé, protože příčina symptomů pacienta a diagnóza může být proto zpožděna. Prasklá VAA se může projevit bolestí břicha v důsledku rozšiřujícího se hematomu nebo známek volného intraabdominálního krvácení (např. Fyzikální vyšetření často nepomáhá při diagnostice VAA a laboratorní studie mohou být normální nebo nespecifické. Ultrasonografie a průřezové abdominální vaskulární zobrazování (CT angiografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí) obvykle poskytují přesnou diagnózu VAA.

léčba VAA závisí na: symptomatologii, velikosti, rychlosti expanze, stavu těhotenství nebo plodu a budoucí ortotopické transplantaci jater. V současné době přijímaná doporučení pro opravu VAA zahrnují :

• – symptomatická aneuryzma

• – 2 cm v průměru

• – rychlost expanze > 0,5 cm / rok

• – asymptomatická VAA u těhotných žen nebo žen v plodném věku

• – asymptomatická VAA u pacienta podstupujícího ortotopickou transplantaci jater

aneuryzma celiakie může být často opravena otevřenou chirurgickou opravou transabdominálním přístupem . Ligace tepny může být provedena, pokud pacient nemá souběžnou patologii jater kvůli zvýšenému riziku jaterní ischémie z tohoto postupu . Endovaskulární léčba může být vhodná u vysoce rizikových pacientů.

komplikace opravy VAA zahrnují: migraci cívky vedoucí k fatálnímu krvácení GI, ischemické gastritidě, žaludečním nebo duodenálním vředům, gangrenózní cholecystitidě, jaternímu abscesu a exacerbaci cirhózy .

prohlášení o střetu zájmů

žádné prohlášení.