kritická kortikosteroidní insuficience související s kritickým onemocněním (CIRCI) byla poprvé zavedena v roce 2008 pracovní skupinou svolanou společností medicíny kritické péče (SCCM) k popisu poškození osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) během kritického onemocnění (Marik PE, et al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI je charakterizován dysregulovaným systémovým zánětem, který je důsledkem nedostatečné aktivity buněčných kortikosteroidů pro závažnost kritického onemocnění pacienta. Mezi příznaky a příznaky CIRCI patří hypotenze špatně reagující na tekutiny, snížená citlivost na katecholaminy, horečka, změněný duševní stav, hypoxémie a laboratorní abnormality, jako je hyponatrémie a hypoglykémie. CIRCI se může objevit v různých akutních stavech, jako je sepse a septický šok, syndrom akutní respirační tísně (ARDS), těžká komunitní pneumonie a stavy neseptické systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) spojené se šokem, jako je trauma, srdeční zástava a kardiopulmonální bypass. Za CIRCI se považují tři hlavní patofyziologické příhody: dysregulace osy HPA, změněný metabolismus kortizolu a tkáňová rezistence na glukokortikoidy (Annane D, Pastores SM, et al . Crit Care Med. 2017; 45 (12): 2089; Intenzivní Péče Med. 2017;43(12):1781). Plazmatická clearance kortizolu je během kritického onemocnění výrazně snížena v důsledku potlačené exprese a aktivity primárních enzymů metabolizujících kortizol v játrech a ledvinách. Navíc, navzdory zvýšeným hladinám kortizolu během kritického onemocnění, předpokládá se, že tkáňová rezistence na glukokortikoidy nastává kvůli nedostatečné protizánětlivé aktivitě zprostředkované alfa glukokortikoidním receptorem.
přezkoumání aktualizovaných pokynů
Dr. Stephen M. Pastores
na tomto pozadí nedávných poznatků o porozumění CIRCI a rozšířeném používání kortikosteroidů u kriticky nemocných pacientů mezinárodní panel odborníků SCCM a evropské společnosti pro intenzivní péči (ESICM)nedávno aktualizoval pokyny pro diagnostiku a léčbu CIRCI ve dvoudílném dokumentu pokynů (Annane D, Pastores SM, et al . Crit Care Med. 2017; 45 (12): 2078; Intenzivní Péče Med. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Pastores SM, Annane D, et al. Intenzivní Péče Med. 2018;44(4):474). Pro tuto aktualizaci použila multidisciplinární pracovní skupina metodiku hodnocení, vývoje a hodnocení doporučení (GRADE) k formulování použitelných doporučení pro diagnostiku a léčbu CIRCI. Doporučení a jejich síla (silná nebo podmíněná) vyžadovala souhlas nejméně 80% členů pracovní skupiny. Pracovní skupina strávila značný čas a temperamentní diskuse o diagnóze CIRCI a použití kortikosteroidů pro klinické poruchy, které většina lékařů spojuje s CIRCI: sepse/septický šok, ARDS a velké trauma.
diagnóza
pracovní skupina nebyla schopna dosáhnout dohody o jediném testu, který může spolehlivě diagnostikovat CIRCI. Uznali však, že kliničtí lékaři mohou použít delta kortizol menší než 9 µg/dL 60 minut po podání 250 µg kosyntropinu a náhodnou plazmatickou hladinu kortizolu nižší než 10 µg/dL. Navrhli také proti použití plazmatického kortizolu nebo hladiny kortizolu ve slinách nad celkovým kortizolem v plazmě. Panel jednoznačně uznal omezení současných diagnostických nástrojů k identifikaci pacientů s rizikem CIRCI a jak to může ovlivnit způsob použití kortikosteroidů v klinické praxi.
sepse a septický šok
navzdory desítkám observačních studií a randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) po několik desetiletí zůstává poměr přínosů a rizik kortikosteroidů k léčbě sepse a septického šoku kontroverzní se systematickými recenzemi a metaanalýzami, které buď potvrzují (Annane D, et al . Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) nebo vyvrácení (Volbeda M, et al. Intenzivní Péče Med. 2015; 41: 1220) přínos pro přežití kortikosteroidů. Na základě nejlepších dostupných údajů pracovní skupina doporučila použití kortikosteroidů u dospělých pacientů se septickým šokem, kteří nereagují na tekutiny a středně vysokou až vysokou vazopresorickou léčbu, ale ne u pacientů se sepsí, kteří nejsou v šoku. Intravenózní hydrokortizon méně než 400 mg / den po dobu nejméně více než nebo rovna 3 dny při plné dávce byl doporučen spíše než vysoká dávka a krátký průběh. Panel zdůraznil konzistentní přínos kortikosteroidů při zvrácení šoku a nízké riziko superinfekce kortikosteroidy s nízkou dávkou.
od zveřejnění aktualizovaných pokynů CIRCI byly hlášeny dva velké RCT (více než 5 000 kombinovaných pacientů) nízkých dávek kortikosteroidů u pacientů se septickým šokem: doplňková léčba kortikosteroidy u kriticky nemocných pacientů se septickým šokem (nadledvin) studie (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378: 797) a aktivovaný Protein C a kortikosteroidy pro lidský septický šok (APROCCHSS) (Annane D, et al. N Engl J Med. 2018;378:809). Studie nadledvin zahrnovala 3 800 pacientů v pěti zemích a neprokázala významný rozdíl v 90denní mortalitě mezi skupinou s hydrokortizonem a skupinou s placebem (27, 9% oproti 28, 8%, p=.50). Naproti tomu studie APROCCHSS, do které bylo zařazeno 1 241 pacientů ve Francii, uváděla nižší 90denní mortalitu ve skupině hydrokortison-fludrokortizon ve srovnání se skupinou s placebem (43% vs. 49, 1%, P=.03). Obě studie prokázaly příznivý účinek hydrokortizonu na počet dnů bez vazopresorů a bez mechanické ventilace. Krevní transfuze byly méně časté ve skupině s hydrokortizonem než u těch, kteří dostávali placebo ve studii nadledvin. Kromě hyperglykémie, která byla častější ve skupině s hydrokortizonem v obou studiích, byl celkový výskyt nežádoucích účinků relativně nízký.
je důležité zdůraznit klíčové rozdíly v designu studie mezi těmito dvěma RCT. Za prvé, ve studii APROCCHSS byl k hydrokortizonu přidán perorální fludrokortizon (50 µg jednou denně po dobu 7 dnů), aby se poskytla další účinnost mineralokortikoidů, ačkoli předchozí studie neprokázala žádný další přínos (Annane D, et al. Jamo. 2010;303:341). Za druhé, hydrokortizon byl podáván jako 50 mg IV bolus každých 6 hodin v APROCCHSS a podáván jako kontinuální infuze 200 mg / den po dobu 7 dnů nebo až do smrti nebo výtoku na JIP v nadledvinách. Je pozoruhodné, že subjekty ve studii nadledvin měly vyšší míru chirurgického přijetí (31, 5% oproti 18.3%), nižší míra renální substituční terapie (12, 7% oproti 27, 6%), nižší míra infekce plic (35, 2% oproti 59, 4%) a infekce močových cest (7, 5% oproti 17, 7%) a vyšší míra infekce břicha (25, 5% oproti 11, 5%). Pacienti ve studii APROCCHSS měli vysoké skóre Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) a zjednodušené hodnoty Acute Physiology Score (SAPS) II, které naznačují nemocnější populaci a pravděpodobně zohledňují vyšší úmrtnost ve skupinách s hydrokortizonem i placebem ve srovnání s nadledvinami. Vzhledem k současným důkazům se autor domnívá, že přínos pro přežití s kortikosteroidy při septickém šoku závisí na několika faktorech: dávka (hydrokortison vyšší než 400 mg / den), delší doba trvání (nejméně 3 nebo více dní) a závažnost sepse. „Čím závažnější je sepse, tím více septického šoku je pacient, tím je pravděpodobnější, že kortikosteroidy pomohou těmto pacientům vystoupit z vazopresorů a mechanické ventilace. Považuji přidání fludrokortizonu za volitelné.“