definice cytomegalovirové infekce a nemoci u příjemců transplantátu

Abstrakt

infekce a onemocnění cytomegaloviru (CMV) jsou důležitými příčinami morbidity a mortality u příjemců transplantátu. Za účelem vytvoření konzistentního hlášení CMV v klinických studiích byly vyvinuty a zveřejněny definice infekce a onemocnění CMV. Tato studie se snaží aktualizovat definice CMV na základě nedávného vývoje v diagnostických technikách a přidat k těmto definicím koncept nepřímých účinků způsobených CMV.

během posledního desetiletí bylo dosaženo významného pokroku v léčbě infekce a onemocnění cytomegaloviru (CMV). Tyto pokroky byly umožněny vývojem nových diagnostických technik pro detekci viru a výkonem prospektivních klinických studií antivirových látek. Na počátku vývoje těchto pokroků bylo zřejmé, že by bylo užitečné, kdyby v těchto studiích bylo možné použít podobné definice důležitých pojmů, které by umožnily srovnání výsledků z různých studií. Proto byla vyvinuta a zveřejněna první sada definic CMV jako součást sborníku 4. Mezinárodní konference CMV v Paříži v roce 1993 . Tyto definice byly aktualizovány na 5. mezinárodní konferenci CMV ve Stockholmu v roce 1995 a od té doby byly použity v mnoha publikovaných studiích.

od roku 1995 však došlo k mnoha novým vývojům v diagnostických technologiích a byly uznány nové koncepty, jako jsou nepřímé účinky CMV. Cílem této zprávy je proto aktualizovat a rozšířit publikované definice CMV s přihlédnutím k současným znalostem. Definice byly vyvinuty především pro aplikaci na příjemce transplantátu, ale mohou být také aplikovány na jiné imunokompromitované jedince. Uvědomujeme si, že tyto definice jsou částečně nevhodné pro použití u pacientů infikovaných HIV.

přímé účinky

CMV infekce

„CMV infekce“ je definována jako izolace viru CMV nebo detekce virových proteinů nebo nukleových kyselin v jakékoli tělesné tekutině nebo tkáňovém vzorku. Doporučuje se, aby byl jasně popsán jak zdroj testovaných vzorků (např. plazma, sérum, plná krev, leukocyty periferní krve, CSF, moč nebo tkáň), tak použitá diagnostická metoda.

detekce CMV v krvi

doporučuje se několik specifických definic pro detekci CMV v krvi.

virémie. „Virémie“ je definována jako izolace CMV kulturou, která zahrnuje použití standardních nebo skořepinových lahviček.

Antigenemie. „Antigenémie“ je definována jako detekce CMV pp65 v leukocytech.

DN. „Dnemie“ je definována jako detekce DNA ve vzorcích plazmy, plné krve a izolovaných leukocytů periferní krve nebo ve vzorcích buffy-coat. Pro detekci Dnemie je k dispozici několik technik, včetně technik založených na PCR, hybridního zachycení a analýzy DNA s rozvětveným řetězcem. Testy mohou být kvalitativní nebo kvantitativní. Pro kvantitativní testy by měla být specifikována technika použitá pro kvantifikaci. Doporučuje se, aby k měření virové zátěže byly použity skutečné kvantitativní, spíše než semikvantitativní techniky.

Rnaemie. „Rnaemie“ je definována jako detekce RNA (např. amplifikací založenou na sekvenci nukleových kyselin nebo nekomerční reverzní transkriptázou-PCR)ve vzorcích plazmy, plné krve nebo izolovaných leukocytů periferní krve nebo ve vzorcích buffy-coat.

primární CMV infekce

„primární CMV infekce“ je definována jako detekce CMV infekce u jedince, u kterého bylo dříve zjištěno, že je CMV séronegativní. Výskyt de novo specifických protilátek u séronegativního pacienta může být také přijatelný pro diagnózu CMV za předpokladu, že lze vyloučit pasivní přenos protilátek prostřednictvím imunoglobulinu nebo krevních produktů.

recidivující infekce

„recidivující infekce“ je definována jako nová detekce infekce CMV u pacienta, který již dříve zdokumentoval infekci a u kterého nebyl během aktivního sledování detekován virus po dobu nejméně 4 týdnů. Rekurentní infekce může být důsledkem reaktivace latentního viru (endogenní) nebo reinfekce (exogenní).

reinfekce. „Reinfekce“ je definována jako detekce kmene CMV, který je odlišný od kmene, který byl příčinou původní infekce pacienta. V případech, kdy lze infekci prokázat při 2 různých příležitostech, může být reinfekce dokumentována sekvenováním specifických oblastí virového genomu nebo pomocí různých molekulárních technik, které zkoumají geny, o nichž je známo, že jsou polymorfní. Reinfekce je diagnostikována, pokud jsou 2 kmeny odlišné. Reinfekce může být také odvozena, pokud se u pacienta vyvine nová imunitní odpověď na epitopy, o nichž je známo, že jsou polymorfní; interference pasivní protilátky však musí být vyloučena.

reaktivace. Reaktivace se předpokládá, pokud se zjistí, že 2 kmeny jsou nerozeznatelné buď sekvenováním specifických oblastí virového genomu, nebo použitím různých molekulárních technik, které zkoumají geny známé jako polymorfní.

CMV onemocnění koncových orgánů

obecný problém spočívá v tom, jak hlásit kopatogeny společně s CMV. Relativní význam každého patogenu je často obtížné posoudit, a proto je důležité, aby byla přítomnost kopatogenů jasně hlášena.

pneumonie. „CMV pneumonie“ je definována přítomností příznaků a / nebo příznaků plicního onemocnění v kombinaci s detekcí CMV ve vzorcích bronchoalveolární výplachové tekutiny nebo plicní tkáně. Detekce CMV by měla být prováděna izolací viru, histopatologickým testováním, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ. Detekce CMV samotnou PCR může být příliš citlivá pro diagnózu CMV pneumonie, a proto je pro tento účel nedostatečná. Přítomnost houbových kopatogenů, jako jsou druhy Aspergillus, spolu s radiologickými příznaky typickými pro Aspergillus pneumonii (např., halo znamení nebo půlměsíc znamení) označuje spíše houbovou pneumonii než CMV pneumonii.

gastrointestinální onemocnění. „CMV gastrointestinální onemocnění“ je definováno identifikací kombinace klinických příznaků z horního nebo dolního gastrointestinálního traktu, nálezy makroskopických slizničních lézí na endoskopii a demonstrací infekce CMV (kultivací, histopatologickým testováním, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) ve vzorku biopsie gastrointestinálního traktu. Detekce CMV samotnou PCR je nedostatečná pro diagnostiku gastrointestinálního onemocnění CMV. Pacienti s CMV onemocněním, které zahrnuje střevní trakt, mají obvykle slizniční abnormality, které mohou endoskopisté vidět, ale výskyt některých z těchto lézí je jemný. Spektrum endoskopických lézí je variabilní a pohybuje se od nerovnoměrného erytému, exsudátů a mikroerosí po difuzně edematózní sliznici, po mnohočetné eroze sliznic, hluboké vředy a pseudotumory. Diagnostický výtěžek pro CMV je vyšší, pokud jsou pro studium zaměřeny abnormality sliznice. Pokud je CMV detekován v normální sliznici poblíž léze odpovídající lézi typické pro CMV infekci, lze to přijmout jako CMV gastrointestinální onemocnění.

hepatitida. „CMV hepatitida“ je definována nálezy zvýšených hladin bilirubinu a / nebo enzymů během testování jaterních funkcí, nepřítomností jakékoli jiné dokumentované příčiny hepatitidy a detekcí infekce CMV (kulturou, psychopatologickým testováním, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) ve vzorku jaterní biopsie. Detekce CMV samotnou PCR je nedostatečná pro diagnostiku CMV hepatitidy, protože může znamenat přítomnost přechodné virémie. Imunohistochemickou analýzou) v jaterní tkáni. Jiné patogeny, jako je virus hepatitidy C, mohou být přítomny bez vyloučení diagnózy CMV hepatitidy.

onemocnění CNS. „Onemocnění CNS“ je definováno identifikací symptomů CNS spolu s detekcí CMV ve vzorcích CSF, kulturou nebo PCR nebo ve vzorcích biopsie mozku, kulturou, histopatologickým testováním, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ.

retinitida. Léze typické pro CMV retinitidu musí být potvrzeny oftalmologem.

nefritida. „CMV nefritida“ může být definována detekcí infekce CMV (kulturou, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) spolu s identifikací histologických rysů infekce CMV ve vzorku biopsie ledvin získaném od pacienta s renální dysfunkcí. Detekce CMV samotným PCR je nedostatečná pro diagnostiku CMV nefritidy. Kromě toho detekce CMV v moči pacienta s dysfunkcí ledvin nesplňuje definici CMV nefritidy.

cystitida. „CMV cystitida“ je definována detekcí infekce CMV (kultivací, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) spolu s identifikací konvenčních histologických rysů infekce CMV ve vzorku biopsie močového měchýře získaném od pacienta s cystitidou. Detekce CMV samotným PCR je nedostatečná pro diagnostiku CMV cystitidy. Kromě toho detekce CMV v moči v kombinaci s identifikací symptomů nesplňuje definici CMV cystitidy.

myokarditida. „CMV myokarditida“ je definována detekcí CMV infekce (kultivací, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) spolu s identifikací konvenčních histologických znaků CMV infekce ve vzorku srdeční biopsie získaném od pacienta s myokarditidou. Detekce CMV samotným PCR je nedostatečná pro diagnostiku myokarditidy CMV.

pankreatitida. Definice pankreatitidy CMV vyžaduje detekci infekce CMV (kultivací, imunohistochemickou analýzou nebo hybridizací in situ) spolu s identifikací konvenčních histologických znaků infekce CMV ve vzorku biopsie pankreatu získaném od pacienta s pankreatitidou. Detekce CMV samotným PCR je nedostatečná pro diagnostiku CMV pankreatitidy.

jiné kategorie onemocnění. CMV může také způsobit onemocnění v jiných orgánech a definice těchto dalších kategorií onemocnění zahrnují přítomnost kompatibilních symptomů a příznaků a dokumentaci CMV biopsií (detekce CMV pouze pomocí PCR je nedostatečná), přičemž jiné relevantní příčiny jsou vyloučeny.

CMV syndrom. Je třeba se vyhnout pojmu „CMV syndrom“. I když se uznává, že CMV může způsobit kombinaci horečky a potlačení kostní dřeně, která se obvykle používá k definování entity nemoci, stejné příznaky mohou mít u příjemců transplantace kmenových buněk několik dalších různých příčin, včetně takových virových infekcí, jako je lidský herpesvirus 6 (HHV-6), případně lidský herpesvirus 7 a adenovirus. Antivirotika mohou mít proti těmto virům určitý účinek, což ztěžuje interpretaci kauzality. Pokud se tedy má použít termín „CMV syndrom“, musí být použit pouze po provedení testování pro HHV-6, přinejmenším.

u příjemců transplantace pevných orgánů je syndrom CMV lépe definován. V současné době jsou minimálními požadavky na jeho definici zdokumentovaná přítomnost horečky (teplota >38°C)po dobu nejméně 2 dnů během 4denního období, přítomnost neutropenie nebo trombocytopenie a detekce CMV v krvi. Je důležité, aby byly případy CMV syndromu odlišeny od případů onemocnění koncových orgánů, pokud jsou hlášeny studie.

selhání štěpu spojené s CMV. Několik publikací naznačuje, že CMV může vyvolat selhání štěpu po transplantaci kmenových buněk. Je obtížné definovat selhání štěpu spojené s CMV, protože existuje několik dalších možných příčin selhání štěpu, včetně rejekce štěpu, relapsu hematologického onemocnění, toxicity léků a infekce jinými viry (např. Pokud se má použít termín „selhání štěpu spojeného s CMV“, minimální požadavky na jeho definici jsou těžká pancytopenie, hypoplazie kostní dřeně, detekce CMV (podle kultury) v kostní dřeni spolu s vyloučením rejekce, relapsu (stanoveno pomocí vhodných technik) a HHV-6.

budoucí perspektivy

ve vývoji je několik nových diagnostických technik, z nichž nejdůležitější jsou techniky pro hodnocení virové zátěže. Tyto techniky by mohly být použity také k definování onemocnění koncových orgánů, ale nemohou být zavedeny do dokumentu o definicích, dokud nebudou provedeny pečlivě provedené prospektivní klinické studie k porovnání výsledků měření virové zátěže u pacientů s CMV onemocněním (podle současných definic) s výsledky u pacientů bez CMV onemocnění.

nepřímé účinky

kromě přímého způsobení onemocnění koncových orgánů je CMV statisticky spojeno s rejekcí štěpu, akcelerovanou aterosklerózou a houbovou nebo bakteriální superinfekcí, které jsou souhrnně známé jako „nepřímé účinky“ CMV . Infekce CMV měla být zdokumentována dříve, než se předpokládá, že nepřímý účinek je spojen s CMV. Důkazy pro souvislost CMV s těmito stavy jsou založeny na epidemiologických nálezech, které ukazují zvýšené riziko nepřímých účinků způsobených CMV u pacientů již infikovaných CMV. Další důkazy jsou založeny na zjištěních sníženého výskytu nepřímých účinků během studií antivirové terapie. Tyto důkazy budou stručně přezkoumány spolu s postulovanými mechanismy.

akutní rejekce štěpu

důkazy z několika kohortových studií ukazují, že infekce CMV je spojena se zvýšeným rizikem akutní rejekce štěpu. To bylo prokázáno u příjemců transplantací srdce , plic , ledvin a jater.

v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii valacyklovir významně snížil rejekci potvrzenou biopsií u pacientů po transplantaci D+R (CMV – séropozitivní dárce/CMV-séronegativní příjemce). Kaplan-Meierovy křivky představené ve studii Lowance et al. poskytněte odhad načasování odmítnutí štěpu vyvolaného CMV, kterému brání profylaxe.

transplantace ateroskleróza

po transplantaci srdce byla infekce CMV spojena s větším výskytem a větší závažností koronární aterosklerózy a vyšší mírou ztráty štěpu u příjemců CMV-séropozitivních transplantátů srdce. V modelu potkanů infekce CMV urychlila aterosklerózu srdečního aloštěpu . Tomuto účinku lze zabránit podáním profylaktického gancikloviru . Post hoc analýza studie, která ukázala, že profylaktické podávání gancikloviru po transplantaci srdce inhibovalo onemocnění CMV, uvedlo, že tento lék také snížil výskyt aterosklerózy . Vzhledem k tomu, že riziko vzniku posttransplantační aterosklerózy je sníženo použitím blokátorů kalciových kanálů, pacienti byli stratifikováni podle jejich užívání takových léků. Ve srovnání skupin léčených ganciklovirem a placebem byl pozorován významný rozdíl ve výskytu aterosklerózy u pacientů, kteří neužívali blokátory kalciových kanálů, ale žádný rozdíl nebyl patrný u pacientů, kteří užívali blokátory kalciových kanálů.

CMV infikuje a mění růst buněk hladkého svalstva cév prostřednictvím inhibice tumor supresoru p53 . Ztráta aktivity p53 může usnadnit proliferaci hladkého svalstva a tím zvýšit intimální tloušťku. CMV Gen US 28 je chemokinový receptor, který způsobuje chemotaxi směrem k místu zánětu, když je transfektován do buněk hladkého svalstva . CMV infekce může také indukovat intracelulární reaktivní druhy kyslíku v buňkách hladkého svalstva cév a poté je může použít k usnadnění vlastní genové exprese a replikace aktivací NF-kB . CMV může mít prokoagulační účinek exprimací glykoproteinů na povrchu infikovaných endotelových buněk, čímž se zvyšuje adherence polymorfonukleárních leukocytů .

sekundární infekce

séropozitivita CMV je rizikovým faktorem invazivní plísňové infekce u příjemců transplantací kostní dřeně a transplantací jater . U příjemců transplantace srdce může podávání profylaktického gancikloviru snížit výskyt houbových infekcí . Velká randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie, která zahrnovala příjemce transplantace ledvin, ukázala, že valacyklovir může významně snížit výskyt neherpesvirových infekcí ve skupině D + R . Sekundární infekce se mohou vyvinout různými mechanismy; například CMV by mohla narušit povrchy sliznic, predisponovat pacienta k superinfekci,nebo by mohla způsobit změny humorální a buněčné imunity.

údaje předložené ve všech studiích citovaných v části nepřímé účinky silně naznačují, že nepřímé účinky CMV u příjemců transplantátu jsou skutečné a důležité, a také naznačují, že budoucí studie antivirotik by měly být navrženy tak, aby zahrnovaly dostatečně velké studijní populace a dobře definované koncové body, aby tyto účinky mohly být řádně posouzeny.