Definice a klasifikace šoku

tato kapitola odpovídá části G6(v) primárního osnovy CICM 2017, která očekává, že uchazeč o zkoušku „popíše klasifikaci šoku“. Ve zkouškách se objevil pouze jednou, v otázce 13 z prvního příspěvku z roku 2019, kde byli uchazeči požádáni, aby „klasifikovali oběhový šok a uvedli příklady“ pro 40% známek. Zbytek otázky, stejně jako zbytek této kapitoly, byl věnován diskusi o kardiovaskulárních reakcích na různé šokové stavy. Soudě podle míry průchodu (83%) je pro drtivou většinu účastníků JIP toto téma drahé a známé.

v souhrnu:

pro nejlepší moderní pohled na klasifikaci šoku je třeba odkazovat na článek 2018 od Standl et al. Realisticky by však byl vhodný téměř jakýkoli zdroj. Definice a klasifikace šoku jsou natolik nekontroverzní, že se zdá, že téměř každý autor publikuje stejné informace.

definice šoku

šok je překvapivě obtížné definovat. Když je zahnán do kouta, většina lidí buď vytvoří definici, která se zaměřuje na klinické příznaky (např. hypotenze) nebo na nějakou cirkulační nedostatečnost (např. špatná tkáňová perfúze). Pokud má lékař, kterého jste zahnali do kouta, poetický sklon, mohli by vyjít s něčím jako „chvilková pauza v aktu smrti“, což je způsob, jakým J.C Warren to popsal v roce 1895, nebo“ hrubý unhinging stroje života“, per Samuel Gross (1872).

situaci nepomáhá skutečnost, že slovo “ šok “ se používá mimo svůj normální laický význam. Dost často, když se podíváte na to, termín je řekl, aby přišel z francouzského choc, nebo choquer-přímým překladem, „střetnout se v bitvě“, sloveso, které popisuje setkání dvou válečníků v násilném konfliktu. Termín je přičítán Henri Francois Le Dran (1685-1770–, francouzskému chirurgovi s rozsáhlými vojenskými zkušenostmi. Napoleonské války vynechal asi o století, ale Francie byla během 18. století zapojena do dostatečné akce, že měl dostatek substrátu pro praxi. Popsal své zkušenosti v rozsáhlém pojednání (1743), které nastínilo řízení zranění projektilu, a tato kniha byla přeložena do angličtiny Johnem Clarkem, který je často obviňován z přepisu „choc“ do „šoku“. Ve skutečnosti, jak zdůrazňuje Millham (2010), nikdy nic takového neudělal. Termíny choc nebo choquer nebyly ve skutečnosti nikdy použity v původním díle Le Dran. Tam, kde se v Clarkeově překladu objevuje „šok“, se používá k překladu slov saisissement, rozruch a převrat; Le Dran odkazoval na své pozorování, že trauma a ztráta krve byly spojeny s určitým neklidným rozrušení (rozruch) nebo ohromující (saisissement), které interpretoval jako neurologické nebo psychologické jevy.

literatura obvykle předpokládá, že tento termín byl původně použit k popisu systémových účinků regionální újmy, která byla tak násilná a válečná, že její důsledky byly systémové:

„…kulka, nebo co to je tělo, hozený střelným práškem, získává tak rychlou sílu, že celý zvířecí stroj se více či méně podílí na šoku a rozrušení, které je sděleno dílu, v okamžiku, kdy je zasažen“

důsledkem tohoto druhu zranění vojenského stupně bylo „zabavit celou zvířecí Oeconomii od okamžiku přijetí rány“. Recenzenti z moderní doby to vzali jako popis systémových účinků na orgány a tkáně, zatímco se zdá, že Le Dran měl na mysli hlavně stav hlubokého bezmocného nepochopení, který by byl zcela pochopitelný u každého mladého muže, jehož paže byla právě odfouknuta dělovou palbou. Ve své obhajobě popsal i fyziologické nálezy; například jeho pojednání obsahuje kapitoly, které popisují klinické rysy hemoragického šoku („neklid a Tázavost“, „nerozlišitelné a hořící sucho“, „konvulzivní a palpitující puls“ atd.). Samozřejmě všechny druhy předchozích autorů (např. Galen) popsal strašlivá zranění, ale žádná se při popisu jejich systémových účinků nedostala do stejné délky, místo toho se zaměřila na anatomii a praktické řízení.

v této fázi bude čtenář pravděpodobně naštvaný na plýtvání časem, a tak bychom bez dalších okolků měli rychle přejít k nějaké pragmatické moderní definici. Nejrozšířenější verze pravděpodobně pochází z Mezinárodní konsensuální konference v roce 2006 (Antonelli et al, 2007). Tam ,v pařížském hotelovém pokoji se sešla“ porota “ zástupců pěti společností kritické péče

„život ohrožující, generalizované maldistribuce průtoku krve vedoucí k selhání dodávat a / nebo využít dostatečné množství kyslíku, což vede k tkáňové dysoxie“

toto, a zejména trochu o nedodání a / nebo využití dostatečného množství kyslíku, je hojně reprodukováno v celé literatuře a pravděpodobně by bylo přijato nejnáročnějšími zkoušejícími.

klasifikační systémy pro popis šoku

vědecký purista by požádal o systém odvozený z definice. A protože definice je „nedodání a / nebo využití kyslíku“, zdá se, že by bylo poměrně snadné jej rozdělit do klasifikačního systému. Například známe všechny determinanty transportu kyslíku; proč je nezapojit? Realisticky, ano – můžete to udělat – ale skončíte se systémem, který vám klinicky nepomůže, a ten, který klade důraz na vzácné a podivné příčiny šoku, zatímco hromadění běžných příčin do malé hrstky kategorií. Sledujte:

nevyužití dostupného kyslíku

• selhání oxidační fosforylace, např. toxicita kyanidu
• mitochondriální dysfunkce, např. septický šok

nedodání dostatečného množství kyslíku

• zvýšená poptávka po kyslíku
  • zvýšená metabolická poptávka (např. hypertyreóza, hypertermie)
  • hypertyreóza
• nedostatečná nosnost kyslíku v krvi
  • nedostatečná hemoglobin (např. anémie)
  • nedostatečný dostupný kyslík (hypoxie)
  • změněné interakce kyslík-hemoglobin (např. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • nadměrná afterload
      • aortální stenóza nebo regurgitace
    • nedostatečná ventrikulární kontraktilita (např. infarkt myokardu, ventrikulární arytmie)

jak můžete vidět, anafylaktická sepse a neurogenní šok jsou nakonec seskupeny někde kolem Kategorie „předpětí“, zatímco kyanidová toxicita a hypertyreóza mají pozici nezasloužené eminence. Tento druh systému tedy není široce přijímán z mnoha důvodů. Namísto, lékařští vědci jako komunita souhlasili s klasifikací šoku podle kombinace klinických a biologických kritérií, zachování pouze druhu kategorií, které pomáhají popsat etiologii a navrhnout léčbu. Thal & Kinney (1967) se zdá být první, kdo artikuloval tento druh systému, „aby zdůraznil nejen iniciační faktory, ale také primární fyziologický deficit“. Nejlepší verzi najdete v Standl et al (2019) a je reprodukována níže s minimální úpravou.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponáda nebo porucha ventilu)
• distribuční
  • septická / zánětlivá vazoplegie
  • anafylaxe
  • neurogenní šok
• obstrukční
  • srdeční tamponáda
  • tenzní pneumotorax
  • plicní embolie
• cytotoxická
  • mitochondriální toxicita

tento systém je nedokonalý, ale široce přijímaný a pravděpodobně skóruje. Mnoho autorů také přidalo cytotoxický šok, ačkoli jeho zařazení je sporné mezi šokovými pitomci, protože se nejedná o oběhový jev. Další nevýhodou tohoto klasifikačního rámce je nezohlednění stavů, kdy je dodávka kyslíku nedostatečná pouze proto, že spotřeba kyslíku je nepřirozeně zvýšena, jako je stav maligní hypertermie. Většina rozumných lidí by souhlasila s tím, že tyto obavy představují obsedantní nitpicking. Vzhledem k tomu, že vysoká škola odpověděla na otázku 13 z prvního příspěvku z roku 2019,

kardiovaskulární reakce na šok

povaha kardiovaskulární odpovědi na jakýkoli daný šokový stav bude obecně záviset na tom, jaký druh šokového stavu je, takže je obtížné odpovědět na tuto otázku. Otázka 13 z prvního příspěvku z roku 2019 přisuzovala 60% celkových známek „nastínit kardiovaskulární odpovědi“. Protože Komentáře zkoušejících jsou doslova dva řádky, je těžké získat podrobný dojem o tom, co přesně chtěli,ale zdá se, že „senzory, integrátory, efektorové mechanismy byly nutné projít“. Pro nedostatek lepšího nápadu, obsah kapitoly srdeční reflexy byl remixován s tím nejlepším z kapitoly neurohormonální cirkulační kontroly, aby se vytvořila tato formátovaná tabulka:

kardiovaskulární reakce na šok

stimulační	senzor	integrátor	Efektorový mechanismus
hypotenze	baroreceptory	jádro solitárního traktu	Vagus (zvýšená srdeční frekvence) sympatický nervový systém (vazokonstrikce a zvýšený srdeční výdej; redistribuce průtoku krve od splanchnického oběhu a kůže) aktivace RAAS (zvýšené hladiny angiotensinu; vazokonstrikce)
snížené VO2	chemoreceptory aortálního oblouku	jádro solitárního traktu
snížený objem oběhu	Atrium (atriální myocyty)		snížené uvolňování atriálního natriuretického peptidu
	baroreceptory	hypotalamus	zvýšené uvolňování vazopresinu; zadržování vody
	renální juxtaglomerulární buňky		zvýšené uvolňování reninu; Aktivace RAAS; uvolňování aldosteronu; retence soli
nedostatečná tkáňová perfúze	hladkého svalstva cév a endotelu		autoregulační vazodilatace (myogenní, metabolická a zprostředkovaná endotelovými vazoaktivními mediátory, jako je oxid dusnatý)