Cytomegalovirová ezofagitida

Cytomegalovirová ezofagitida

i. co každý lékař potřebuje vědět.

Cytomegalovirová (CMV) ezofagitida je nejčastěji onemocnění imunokompromitovaných pacientů. Mělo by být podezření na imunokompromitovaného pacienta s odynofágií, přetrvávající centrální bolestí na hrudi/epigastriu, nevolností, zvracením a/nebo hematemézou. Nejčastěji souvisí s reaktivací viru u jedinců infikovaných, často asymptomaticky, v dětství. U imunokompetentních hostitelů jsou příznaky obecně mírnější a často nevyvolávají hodnocení invazivní (tj.

II. diagnostické potvrzení: jste si jistý (á), že váš pacient trpí cytomegalovirovou ezofagitidou?

diagnóza je klinicky podezřelá na základě příznaků, ale potvrzena po EGD a biopsii.

a. historie Část I: rozpoznávání vzorů:

imunokompromitovaný hostitel obvykle představuje následující:

• bolest na hrudi

• nevolnost a / nebo zvracení

• odynofagie

• občas hemateméza

b. Historie Část 2: Prevalence:

klasicky je CMV ezofagitida onemocněním imunokompromitovaných. Je často pozorován u pacientů pozitivních na virus lidské imunodeficience (HIV), zejména u pacientů s počtem CD4+ nižším než 200; to je také pozorováno u pacientů po transplantaci na imunosupresi, u pacientů vystavených steroidům po delší dobu a u pacientů s malignitou, zejména u pacientů léčených chemoradioterapií.

mírnější projevy onemocnění byly zaznamenány u pacientů, kteří nejsou imunokompromitováni; onemocnění je u těchto jedinců často omezeno.

C. historie Část 3: konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat onemocnění cytomegalovirovou ezofagitidu.

kandidální ezofagitida bez průkazu orální drozd, herpes simplex virus (HSV) ezofagitida a varicella zoster virus (VZV) ezofagitida mohou všechny napodobovat CMV ezofagitidu. U HIV pozitivních pacientů s počtem CD4 <200 s dysfagií a mírnou odynofagií (s nebo bez perorální drozd) mnoho lékařů empiricky léčí kandidální ezofagitidu zkouškou perorálního flukonazolu vzhledem k jeho větší prevalenci ve srovnání s CMV ezofagitidou. Pokud se během 5 až 7 dnů neobjeví žádné zlepšení příznaků, je nutná horní endoskopie, která vyhodnotí ulcerózní ezofagitidu způsobenou infekcí CMV.

v širším kontextu mohou příznaky také napodobovat gastroezofageální refluxní chorobu (GERD) nebo peptické vředové choroby (PUD).

D. Fyzikální Vyšetření Nálezy.

fyzikální vyšetření má omezenou užitečnost při diagnostice CMV ezofagitidy.

E. jaké diagnostické testy by měly být provedeny?

několik laboratorních studií může být užitečné při zúžení diferenciálu na CMV ezofagitidu; definitivní diagnóza se provádí na základě biopsií lézí.

jaké laboratorní studie (pokud existují) by měly být objednány, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

hloubkový přehled sérologické diagnózy CMV lze nalézt v nadřazeném tématu.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) by měly být objednány, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

zlatým standardem pro diagnostiku je horní endoskopie s biopsií ulcerovaných lézí. Vředy jsou často serpiginózní a okolní sliznice je obecně neovlivněna. Vzhledem k jeho sklonu k ovlivnění imunokompromitovaného hostitele lze pozorovat souběžné kandidální plaky, pokud je také přítomna kandidální ezofagitida. Histologie odhalí intranukleární a intracytoplazmatické inkluze ve fibroblastech a endotelových buňkách.

F. nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

laboratorní testy včetně krevních testů CMV antigenu, kultur a DNA polymerázové řetězové reakce (PCR) nejsou užitečné pro hodnocení podezření na CMV ezofagitidu, protože hladiny CMV v krvi spolehlivě nekorelují s postižením cílových orgánů.

III. výchozí Správa.

u imunokompetentních pacientů může být onemocnění samo-omezující nebo velmi mírné a nevyžaduje žádnou léčbu. Použití antivirotik u imunokompetentních jedinců je předmětem debaty.

u imunokompromitovaných pacientů s definitivní diagnózou CMV ezofagitidy je nutná indukční léčba intravenózními (IV) antivirotiky, konkrétně ganciklovirem.

a.okamžitá správa.

lékem volby je ganciklovir (5 mg / kg dvakrát denně) u imunokompromitovaných pacientů; toto by mělo pokračovat po dobu 3 až 6 týdnů, i když konverze z IV na perorální pro dokončení kurzu po zlepšení příznaků je přijatelná. Alternativně může být foscarnet (90 mg/kg dvakrát denně) používán po dobu 3 až 6 týdnů.

perorální udržovací léčba valganciklovirem po dokončení indukční fáze je obecně vyhrazena pro imunokompromitované jedince, kteří utrpěli relaps gastrointestinálního onemocnění CMV (GI). Valganciklovir by neměl být používán k indukční terapii u imunokompromitovaných hostitelů.

B. fyzikální vyšetření Tipy pro vedení řízení.

na

C. laboratorní testy pro sledování odpovědi na léčbu a úpravy v ní.

u gancikloviru je nutné monitorovat dvoutýdenní kompletní krevní obraz (CBC)a týdenní sérový kreatinin. Pokud se cytopenie stane problematickou, může být nutné léčbu zastavit.

na foscarnetu by měl být monitorován dvoutýdenní základní metabolický panel (BMP) s hořčíkem a fosforem. Existuje riziko nefrotoxicity.

D. dlouhodobé řízení.

může být nutná udržovací léčba, pokud dojde k relapsu CMV v GI traktu.

e. časté úskalí a vedlejší účinky řízení

N / A

IV. Léčba s komorbiditami

opatrnost při použití foscarnetu při renální insuficienci; úprava dávky léku je nutná pro zhoršenou clearance kreatininu.

B. Jaterní Nedostatečnost.

žádná změna ve standardním řízení.

C. systolické a diastolické srdeční selhání

žádná změna ve standardním řízení.

D. ischemická choroba srdeční nebo onemocnění periferních cév

žádná změna ve standardním řízení.

e. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy

žádná změna ve standardním řízení.

F. Malignita

žádná změna ve standardním řízení.

G. imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

u pacientů s nově diagnostikovaným HIV by měla být zahájena vysoce aktivní antiretrovirová (HAART) léčba, jakmile odezní počáteční příznaky GI (nauzea/odynofagie).

h. primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD)

žádná změna ve standardní léčbě.

i. gastrointestinální nebo výživové problémy

souběžná CMV kolitida: doporučení léčby jsou stejná.

J. Hematologické nebo koagulační problémy

žádná změna ve standardním řízení.

k. demence nebo psychiatrické onemocnění / léčba

žádná změna ve standardním řízení.

a. úvahy o odhlášení během hospitalizace.

žádné konkrétní sledování.

B. předpokládaná délka pobytu.

u imunokompetentních pacientů s CMV ezofagitidou nemusí příznaky vyžadovat hospitalizaci pro IV antivirotika. U imunokompromitovaného hostitele se doporučuje počáteční indukce antivirovou terapií IV; indukční terapie může trvat až 3 týdny, ale pokud se příznaky zlepší, může být pacient převeden na perorální antivirotika pro dokončení kurzu.

C. kdy je pacient připraven k propuštění.

pacienti mohou být propuštěni, když se příznaky zlepší a pacient je schopen tolerovat dietu, a terapie může být převedena na perorální nebo je stanoven vhodný IV ambulantní režim.

D. Zajištění klinického sledování

opakovaná endoskopie k dokumentování hojení sliznic může být zaručena, zejména u pacientů, kteří dokončí 2 až 3 týdny léčby a stále mají příznaky. To může být zvláště důležité u imunokompromitovaného hostitele.

kdy by měla být klinická následná opatření uspořádána as kým.

pokud dojde k souběžné infekci HIV, měl by být pacient odkázán na kliniku infekčních nemocí, aby do 2 až 3 týdnů stanovil nebo následoval po propuštění z nemocnice.

pokud je požadována opakovaná endoskopie, zajistěte sledování GI během 2-3 týdnů nebo v blízkosti závěru předepsaného léčebného cyklu.

jaké testy by měly být provedeny před propuštěním, aby bylo možné nejlepší kliniku první návštěva.

NA

jaké testy by měly být objednány jako ambulantní před nebo v den návštěvy kliniky.

u pacientů užívajících ganciklovir je indikován dvakrát týdně CBC a týdně BMP; u pacientů užívajících foscarnet je indikován dvakrát týdně BMP s hladinami hořčíku a fosforu.

E.Úvahy O Umístění.

pokud jsou plánována ambulantní IV antivirotika, bude důležité umístění centrálního přístupu před propuštěním.

F. prognóza a poradenství pro pacienty.

CMV infekce u imunokompetentního hostitele často spontánně vymizí bez zásahu nebo následků. CMV ezofagitida u imunokompromitovaného hostitele se může opakovat; toto riziko lze minimalizovat dokončením terapie podle pokynů a dodržováním léčby HAART u pacientů s HIV.

a. základní ukazatele normy a dokumentace.

NA

B. Vhodná profylaxe a další opatření k zabránění zpětného přebírání.

pokud souvisí s HIV, viz bod o HIV pro příslušná následná opatření.